Информированное добровольное согласие на медицинскиеe вмешательства, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации

Информированное добровольное согласие на медицинскиеe вмешательства, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации

адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

Ф. И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

Я, ___________________________________________________________________________________________________________________

«______________» _______________________________________ _________________ г. рождения,
_______________________________________________________________________________________________

Ф. И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

должность, Ф. И.О. медицинского работника

Ф. И.О. медицинского работника

Ф. И.О.  лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи

Подпись

Подпись

Ф. И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

наименование медицинской организации

проживающего по адресу: _______________________________________________________________________________________________
 
первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________________________
 
Медицинским работником ______________________________________________________________________________________________
 
я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) предоставляю:
______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________  _________________________________________________________________________________________
 
_______________________  _________________________________________________________________________________________

   

Дата оформления информированного добровольного согласия

«________» _______________________________________________ ________________г.

Информированное добровольное согласие на медицинскиеe вмешательства, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации

адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

Ф. И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

Я, ___________________________________________________________________________________________________________________

«______________» _______________________________________ _________________ г. рождения,
_______________________________________________________________________________________________

Ф. И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________________________________________________________________

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

должность, Ф. И.О. медицинского работника

Ф. И.О. медицинского работника

Ф. И.О.  лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи

Подпись

Подпись

Ф. И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

наименование медицинской организации

проживающего по адресу: _______________________________________________________________________________________________
 
первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________________________
 
Медицинским работником ______________________________________________________________________________________________
 
я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) предоставляю:
______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________  _________________________________________________________________________________________
 
_______________________  _________________________________________________________________________________________

   

Дата оформления информированного добровольного согласия

«________» _______________________________________________ ________________г.