Лекция № 7
Проблемы семейной помощи и ухода за
пожилыми людьми и инвалидами[1]
|
Семейная помощь и уход часто становится нелегким
испытанием для семьи. Многие исследователи приходят к
выводу, что уход за пожилым человеком или инвалидом связан
с сильным утомлением и напряжением, что приводит к стрессу,
хотя в целом ситуация зависит от индивидуальных различий.
С целью выявления аспектов ухода, поддающихся изменениям,
и определения тех подходов, которые могут помочь семье
справиться со своими обязанностями более эффективно и с меньшими потерями для себя следует подробно рассмотреть проблемы, с которыми сталкиваются люди, ухаживающие за пожилыми родственниками.
Как правило, за пожилыми людьми ухаживают две группы:
 |
и
 заработной платы" width="318" height="78 "/> |  |
Мотивация социальных работников может также определяться личностным отношением к пожилым. И у первых, и у вторых мотивы ухода и заботы о пожилых достаточно сложны и неоднозначны.
В особо трудной ситуации находятся те семьи, в которых проживает пожилой человек с сенильной (старческой) деменцией*, заболевание которой составляют 15— 20% всех психических болезней позднего возраста. Родственники таких пожилых часто обнаруживают явные признаки социально-психологической дезадаптации в виде невротизации*, конфликтности, прогрессирующих психосоматических заболеваний* и т. д. Они сами высказывают желание обратиться за помощью к психологу или психотерапевту. При этом многие авторы отмечают, что при такой высокой потребности снять напряжение членам семей, проживающим совместно с пожилым человеком, особенно с больными и недееспособными, практически отсутствуют методы психологической поддержки. Усовершенствовать поддержку не только пожилым людям, но и членам их семей — первостепенная задача.
По данным многих авторов, в семьях, имеющих больных деменцией, существуют две стратегии поведения, которые объясняются психологическими различиями.
В одних случаях родственники, проживающие с больным, настаивают на его немедленной госпитализации, обосновывая это его опасным, на их взгляд, поведением, невозможностью организовать уход или собственной усталостью. При этом взаимоотношения между членами семей даже в присутствии врачебного персонала характеризовались конфликтностью, нестабильностью или скрытой враждебностью, нежеланием сотрудничать с врачами и отсутствием адекватной фармакотерапии. Во второй категории семей, наоборот, возражают против госпитализации больного, высказывая желание при любых обстоятельствах организовать лечение на дому. Психологический климат таких семей благоприятный, с преобладанием конструктивных взаимоотношений и доброжелательности родственники, как правило, находятся в хорошем контакте с лечащим врачом, используют приемлемые способы употребления медикаментов.
Психологические различия авторы объясняют спецификой реакции семьи на проблемную ситуацию, вызванную необходимостью сохранить стабильность семьи в условиях совместного проживания с больным. Явления социально-психологической дезадаптации, свойственные первой категории семей, во многом обусловлены отказом от поиска стратегии сотрудничества.
Другой стороной этой проблемы является то, что большинство людей молодого и среднего возраста не в полной мере представляют проблемы и особенности психики людей позднего возраста, что может приводить к нарушению взаимной зависимости поколений, межпоколенным и семейным конфликтам. С социально-психологической точки зрения существует путь оптимизации условий старения и разрешения этих проблем: обучение членов семьи способам взаимодействия с пожилыми людьми. Это позволит реализовать психотерапевтическую функцию семьи по отношению к личности пожилого человека, предотвращению жестокости или плохого отношения к родственникам реабилитации и компенсации усилий людей, ухаживающих за нуждающимися в посторонней помощи пожилыми людьми.
От того, насколько способны родственники понять и принять те связанные со старением изменения, которые начинают происходить у их близких людей, зависит не только здоровье пожилых людей, но и психологическое состояние тех, кто близко связан с пожилыми.
Основные проблемы людей, ухаживающих за пожилыми родственниками следующие:
1. отсутствие психологических знаний о поведении, характере, способах общения людей пожилого возраста;
2. необходимость найти подходящую работу, которая была бы недалеко от дома, или иметь свободный график;
З. проблема свободного времени: ухаживающий за пожилым человеком должен часто, если не всегда, оставаться дома. При этом он должен выполнять тяжелую работу по дому с высоким уровнем однообразия и монотонии;
4. адаптация к новой роли — выполнению обязанностей патронажной сестры, освоение новых знаний, умений и навыков;
5. проблема общения, установление адекватного контакта с пожилым человеком. Не всегда легко понять тревожность, консерватизм внутренний дискомфорт недееспособного пожилого. Пожилой человек зачастую имеет тяжелый характер;
6. сужение собственного круга общения из-за нехватки свободного времени или неудовлетворительных жилищных условий;
7. наличие личных проблем: вопрос взаимоотношений между членами семьи, помощником и пожилым, плохое здоровье, одиночество, эмоциональная напряженность;
8. плохие жилищные условия, например теснота или отсутствие бытовых удобств, усугубляют общие проблемы.
Виды работы с семейными помощниками[2]
Семейный уход за пожилыми людьми, многие из которых имеют хронические и часто неизлечимые заболевания, имеет значительный риск в отношении здоровья и самочувствия помощников – членов их семьи. Различные виды работы, проводимые с целью изменения некоторых аспектов ситуации семейной помощи, могут снизить влияние стресса на семью и, одновременно определить эффективные и оптимальные пути удовлетворения потребностей пожилых. Такая работа может помочь помощникам более эффективно справиться с ситуацией ухода.
Анализ ситуации (оценка) для работы с помощником. В литературе под анализом ситуации часто подразумевают экспертную оценку состояния, положения, степени инвалидности, потребностей, т. е. обследование, включающее множество разных аспектов. Успешное лечение и поддержание стабильного состояния пожилого связано с внимательной оценкой ситуации. Оценка помощников не менее важна, потому что существует значительная гетерогенность (разнородность) в стрессовых факторах, имеющихся ресурсах, ценностях и других аспектах, на которые направлена работа и лечение. Проводится анализ семейных специфических проблем и того, в чем нуждается помощник.
Часто, но не всегда, в оценку привносит ясность медицинский диагноз. Семья может не иметь внятного представления о диагнозе и поэтому требуется осмотр пациента гериатром для адекватной диагностики. Должны приниматься во внимание различные лечебные и вспомогательные компоненты, например, слуховой аппарат или трость, которыми пользуются пожилые.
Оценка проводится для определения стрессовых факторов и существующих и возможных ресурсов ситуации семейного ухода.
В определении первичных и вторичных стрессовых факторов специалисты должны учитывать следующее: медицинский диагноз и особенности протекания болезни. Проблемы, с которыми могут сталкиваться семьи, значительно варьируются. Даже в случаях, когда ставят диагноз болезни, подобной деменции, существуют значительные различия в типах семейных ситуаций, с которыми они могут столкнуться. Например, возбуждение и волнение общая проблема в середине течения деменции, но часть пациентов может совсем не волноваться и иметь спокойное поведение. Поэтому специалисты должны определить, актуальна ли эта проблема в настоящей ситуации.
В процессе определения стрессовых факторов специалисты должны получить информацию о ресурсах и дефицитах в ситуации предоставления ухода, например, как работают стратегии совладения со стрессом. Иногда в оценку включают две отдельные проблемы: жестокое отношение к пожилым и суицидное поведение. Некоторые помощники могут проявлять жестокое отношение. Суицидные мысли, и поведение могут не быть важной проблемой, особенно среди мужчин-помощников. Однако стандарт оценки требует включения этих вопросов.
Согласно тому, что помощники значительно отличаются один от другого, методы работы с ними требуют гибких подходов, учитывающих индивидуальные различия. Есть, безусловно, некоторые общие вопросы, возникающие в большинстве ситуаций семейного ухода. Они включают: необходимость информации (обучение, образование), улучшение управления стрессовыми факторами и увеличение социальной поддержки, в первую очередь, эмоциональной. Существуют многие направления, но наиболее известные и действенные следующие: индивидуальное консультирование, семейное консультирование и групповая поддержка.
Образование или обучение помощников. При работе с помощниками важно учитывать то, какой информацией о болезни своих пожилых родственников они владеют, какие у них представления о болезни, уходе и т. д. Как было замечено выше, помощники часто имеют недостаточно информации.
Помощники часто неправильно интерпретируют поведение пожилых, страдающих от деменции или каких-либо других ментальных проблем, что может вести к стрессу не только помощников, но и других родственников. Например, помощник может считать, что пожилой, задающий одни и те же вопросы, делает это специально, чтобы досадить ему. Если же помощник будет отвечать с гневом и озлоблением, то только будет увеличивать волнение пожилого. В таких ситуациях важно учить помощников принятию того факта, что их родственники не могут справляться самостоятельно, больше того, что у них больше никогда не будет адекватного поведения. Помощники должны развивать понимание того, что они должны брать полностью заботу и уход на себя и искать альтернативы.
Обучение помогает помощникам понимать, что пожилой человек не может и почему ему требуется помощь. Это позволяет помощнику принять хроническую болезнь и ее последствия. Многие авторы отмечают тот факт, что принятие ведет к активным подходам и эффективным стратегиям. Много повседневных дел семейного ухода может быть облегчено через систематический анализ ситуации и ее следствий, а также альтернативные подходы для управления ситуацией. Помощник, таким образом, учится становиться более эффективным в своем повседневном взаимодействии с пожилым родственником, за которым он ухаживает.
Обеспечение помощников поддержкой. Любая работа с помощником должна включать социальную поддержку, в том числе эмоциональную и инструментальную. Это необходимо для того, чтобы помощники охотнее пробовали рисковать в целях применения нового поведения для улучшения ситуации. Инструментальную поддержку должны определять специалисты. Дело в том, что помощники иногда излишне себя «изолируют». Часто они боятся обращаться за помощью или считают, что другие (семья и друзья) должны сами знать, что требуется помощнику, и ожидают, что такая помощь им будет предложена. Поэтому их нужно ободрять и учить, самим искать потенциальные источники поддержки и обращаться за помощью.
Многие семьи недостаточно используют услуги, предлагаемые специалистами по социальной работе, в то время как помощь эта помощь может значительно облегчить тяжесть семейного ухода. Причины недостаточного использования могут быть как реалистическими (отсутствие подходящих услуг или их высокая стоимость), так и нереалистическими (представления о том, что «неправильно» пользоваться таким видом помощи; семья должна сама все делать; никто не сможет обеспечить нужный уровень услуг пожилому; пожилой может пострадать в результате формального обслуживания и пр.). В первом случае специалисты должны работать с помощником по выработке альтернативных путей. Во втором случае нужно анализировать эти представления и помочь выработать новый взгляд на ситуацию.
Большинство помощников в какой-то момент своей деятельности по уходу за пожилым родственником думают о возможности его устройства в дом-интернат. Специалистам к этому вопросу нужно подходить очень осторожно, поскольку переезд в дом – интернат предполагает смену образа жизни, снижение активности пожилого человека. Кроме того, помещение в дом-интернат приводит к ограничению свободы выбора пожилого человека. Переход из собственного дома в учреждение или другая смена обстановки ущемляет независимость пожилых, которые, как правило, легко уязвимы.
Поэтому роль специалистов заключается в том, чтобы помочь уяснить помощникам, что помещение пожилого в учреждение — это только право выбора самих помощников. В тесном сотрудничестве семья и специалист могут рассмотреть все «за» и «против» такого решения. Однако только семья пожилого человека должна принимать это трудное решение.
Методы работы с семьей и помощниками
Методы психологической поддержки людей, ухаживающих за пожилыми, могут быть самыми разнообразными: от индивидуальной беседы и психологического консультирования, до психодрамы и группы терапии. Наиболее популярными являются индивидуальное и семейное консультирование и группы поддержки.
Консультирование. Консультирование позволяет помощнику учиться и пытаться найти новые стратегии и подходы для реагирования на стрессовые факторы, рассмотреть альтернативы и выбрать наиболее подходящие для себя. Как было указано выше, консультирование обеспечивает эмоциональную поддержку, которая иногда способствует тому, что помощник берет на себя более активную роль в стратегии совладения. Консультирование часто фокусируется на следующих вопросах:
во-первых, определение возможностей использования услуг учреждений социального обслуживания населения и наличия барьеров к их использованию;
во-вторых, обсуждаются потребности самого помощника и его возможности искать и использовать новые стратегии управления ситуацией.
В качестве примера рассмотрим обращение в психологическую консультацию по поводу соматического больного, которым является престарелый родитель, живущий в семье клиента.
Основным поводом жалобы в этом случае обычно являются серьезные изменения, происходящие в характере больного: раздражительность, нетерпеливость, частые жалобы на дефицит внимания со стороны окружающих и т. п. Как советуют психологи, прежде всего, следует особенно внимательно расспросить об отношениях в семье в период самого начала болезни. Нередко оказывается, что в это время больного буквально «душили» заботой, чем, с одной стороны, постоянно напоминали о болезни и связанных с ней ограничениях, а с другой - лишали его возможности нормально и самостоятельно приспособиться к своей ситуации. Вслед за периодом интенсивной опеки семья обычно несколько охладевает к больному по принципу «должен же он/она понимать, что…». Таким образом, чрезмерная забота, гиперопека, сверхусердное помогающее поведение родственников служат провоцирующими факторами и, в конечном счете, приводят к ухудшению психического состояния больного. Для того чтобы установить такую взаимосвязь, как отмечают авторы, нужно сначала максимально подробно расспросить члена семьи пожилого человека, который обратился за помощью к психологу, и лишь затем, представив себе общую картину развития отношений в семье, приступить к обсуждению выхода из создавшейся ситуации.
Одним из лучших выходов является модель отношений, описанная К. Роджерсом, когда члены семьи ориентируются на доверие к больному, верят в то, что он личность и способен приспособиться к трудной ситуации. Свидетельством веры в больного является максимально здоровое отношение к нему, без каких-либо скидок и «причитаний» вокруг болезни, когда ему оказывается лишь действительно необходимая помощь. Важный момент — это поручение ему каких-либо посильных дел и семейных обязанностей, ориентация на то, чтобы он по возможности сам обслуживал себя. Психолог-консультант должен оказать весомую помощь членам семьи, обращающимся к нему, подробно обсудив, как использование этих принципов и подходов может выглядеть в данном конкретном случае — в их собственной семье.
Консультирование может быть коротким или долговременным. Это зависит от сложности ситуации, инвалидности пожилого. Обычно практикуют пять-десять встреч, на которых помощники получают новую информацию, пытаются обсуждать новые подходы и стратегии и получают дополнительную поддержку. Долговременное консультирование направлено, как правило, на решение личностных и межличностных вопросов семейного ухода.
Семейное консультирование. Семья является главным источником заботы и содействия пожилому члену семьи. Возможный семейный конфликт во время ухода за пожилым является главным источником стресса для родственника, оказывающего помощь пожилому. Поэтому семейное консультирование направлено на понижение этого конфликта и одновременно на увеличение инструментальной и эмоциональной поддержки.
Специалисты советуют очень осторожно подходить к планированию работы семейного консультанта. Первым шагом должно быть уяснение конкретной семейной системы, например, как семья обычно решает проблемы, в чем суть семейного конфликта, кто наиболее влиятелен в семье и т. д. Работая в тесном сотрудничестве с помощником, специалист планирует, кого из членов семьи приглашать на консультацию. Начало «семейных встреч» возможно после того, как помощник уяснит свою ситуацию, и когда становятся видны результаты его эффективного совладения со стрессом. Было обнаружено, что семейное консультирование лучше всего проводить в доме помощника или других членов семьи, которые выражают готовность к сотрудничеству.
В процессе консультирования анализируются (суммируются) все аспекты предоставления семейной помощи, в первую очередь, учитывается деятельность помощника. Начинается консультация своеобразной проверкой того, что известно членам семьи об особенностях положения пожилого и выяснение «неправильного» понимания лечения или диагноза. Если пожилой имеет проблемы с умственным здоровьем, например, у него деменция, члены семьи могут быть ознакомлены с описанием болезни и особенностями поведения больных. Но это не должно быть лекцией, а, скорее, диалогом, в котором специалист отвечает на вопросы семьи.
После достижения согласия в оценке ситуации пожилого рассматривается ситуация помощника. Уместно спросить и родственников, и помощников, что может им помочь. При этом некоторые помощники вполне могут объяснить, чего они хотят, а другая часть из них нуждается в помощи при ответе на эти вопросы. В последнем случае авторы рекомендуют индивидуальное консультирование с помощником. Семья должна быть готова встретиться с тем, что у помощника есть свои потребности, и эти проблемы ей нужно решать. Если семья не способна к этому решению, то в этом случае им может помочь специалист, но только после высказанного членами семьи пожелания. Было обнаружено, что собственное решение семьи «работает» лучше.
Были выделены определенные шаги специалиста для того, чтобы сделать семейное консультирование успешным.
 |
 |
Как правило, для проведения семейного консультирования бывает достаточно одной встречи. Некоторые авторы рекомендуют еще одну встречу, по крайней мере, с основным помощником, чтобы увидеть результаты договоренности и выполнения обязанностей. Специалист остается консультантом этой семьи на случай, если произойдут какие-либо значительные изменения семейной ситуации.
Групповая поддержка. Групповая поддержка имеет наибольшую популярность в США для семейных помощников, особенно для тех, кто ухаживает за больными с деменцией. Как правило, она возникает как реакция помощников на их чувства неудовлетворенности полученной информацией или на недостаток помощи. Им кажется, что семья и друзья не понимают или не поддерживают их. Исследования групповой поддержки показали, что они не так эффективны, как консультирование. С другой стороны, есть много позитивных моментов работы группы. Например, группа может быть очень полезным источником информации, которой обмениваются ее члены. Эта информация может быть о болезнях, ее последствиях и о различных стратегиях совладения. Группа способствует творческим решениям в управлении стрессовыми факторами, и даже просто разговоры с теми, кто имеет похожие проблемы и опыт, являются своеобразной социальной поддержкой.
Группы могут быть организованы по-разному: ведет группу профессионал или лидер из помощников, равный по статусу другим членам. Группа может быть открытой для любого, кто захочет принять в ней участие или закрытой, для достаточно малого количества постоянных членов. Авторы рекомендуют интервьюировать помощников перед тем, как допустить к участию в группе в связи с тем, что они могут не подходить для основного состава группы, например, слишком подвержены депрессии, агрессивны и т. д.
Чаще всего группы обсуждают проблемы помощников и их чувства, хотя это не обязательно: иногда членов группы привлекает возможность только разговора и общения с теми, кто имеет похожий опыт. Специалисты или лидеры должны принять решение о том, что является их целью и строить работу группы согласно этому. Как и во многих других группах, лидер должен брать на себя активную роль по мобилизации терапевтического потенциала группы и руководить групповым взаимодействием. Он должен соблюдать определенный баланс, например, не допуская доминирования какого-либо одного члена группы или ограничивать назревающий конфликт. Иногда авторы предлагают сделать «шаг назад», т. е. лидер может уступить свое место любому члену группы. В целом групповая поддержка ведет своих членов к пониманию того, что чем больше помощников взаимодействуют друг с другом, тем лучше для их самочувствия и разрешения ситуации.
Глоссарий:
Деменция - потеря интеллектуальной способности до такой степени, что становится невозможным нормальное выполнение социальных и профессиональных функций. Термин предназначен для обозначения многофункциональных расстройств, при которых происходит потеря памяти, способности к рассуждению и других высших психических процессов. Обычно эти нарушения когнитивных процессов сопровождаются изменениями личности и способов социального взаимодействия.
Невротизация - состояние эмоционального напряжения с высоким уровнем тревоги и склонностью к депрессивным реакциям, эмоциональная нестабильность, "нервозность".
Психосоматические заболевания - это такие заболевания, причинами которых являются в большей мере мыслительные процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая.
[1] По материалам:
- «Психология зрелости старения», №2 (14), 2001;
-Социальная психология старения: Учеб. Пособие для студ. Высш. Учеб. Заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. – С. 257-263
* см. глоссарий.
[2] «Психология зрелости и старения», № 2 (14), лето, 2001. – С. 30-40
