Методические указания

Приложение

к приказу от __ ______ 2012 г. № ___

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

об организации работы страховых представителей в медицинских

организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования на территории Ставропольского края

I. Общие положения и основные понятия

1.  Настоящие Методические указания об организации работы страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее – Методические указания), разработаны с целью обеспечения единообразия в организации деятельности представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее соответственно – страховой представитель, СМО, МО, ОМС), механизмах защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.

2.  Страховой представитель – работник СМО или сотрудник СМО, оказывающий услуги на основании заключенного гражданско-правового договора, направленный СМО в МО для выполнения работы по защите прав застрахованных лиц в форме консультирования застрахованных лиц или их представителей, иного содействия им в оперативном решении вопросов обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в объеме и на условиях, установленных действующим законодательством, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (далее – Территориальная программа).

Консультирование – устные разъяснения и рекомендации по вопросам предоставления бесплатной медицинской помощи, основанные на законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, Ставропольского края, договорных обязательствах участников ОМС, в том числе предоставление информации о деятельности СМО, о порядке обеспечения застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами ОМС (без их оформления и выдачи), по иным интересующим обратившееся лицо вопросам в сфере ОМС.

Оперативное решение вопросов обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи по ОМС – оперативное решение текущих вопросов, связанных с предоставлением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, обеспечением ее доступности, неотложное реагирование в спорных ситуациях, обусловленное необходимостью восстановления или защиты нарушенных прав и законных интересов застрахованного лица, за исключением ситуаций, требующих проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Представитель МО – руководитель МО или иное лицо, уполномоченное на основании доверенности или ином законном основании, представлять интересы МО во взаимоотношениях с застрахованными лицами или их представителями и СМО, выполнять организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в МО.

3.  Деятельность страхового представителя организуется по следующим основным направлениям:

защита прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС при наступлении страхового случая и иных прав в сфере ОМС;

создание условий к повышению удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью;

установление факторов, не способствующих обеспечению прав застрахованных лиц или ограничивающих доступность бесплатной медицинской помощи, и принятие мер по устранению выявленных нарушений;

контроль устранения МО выявленных нарушений прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

II. Основные функции страхового представителя и принципы

его деятельности

4.  Страховой представитель выполняет следующие функции:

ведет прием застрахованных лиц или их представителей, рассматривает обращения указанных лиц в порядке, установленном Федеральным законом -ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», актами СМО с учетом рекомендаций ФОМС и СКФОМС, консультирует и предоставляет им информационные материалы о правах застрахованных лиц в сфере ОМС;

контролирует доступность предоставляемой согласно Территориальной программе застрахованным лицами бесплатной медицинской помощи в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, кроме мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимых в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным ФОМС;

изучает удовлетворенность застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи способом проведения социологического опроса (анкетирования);

взаимодействует с представителями МО по вопросам обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС и устранения нарушений указанных прав, получения необходимой для осуществления консультирования и оперативного решения вопросов обеспечения доступности застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС информации;

обобщает данные по результатам рассмотрения обращений застрахованных лиц, проведенных социологических опросов, деятельности по устранению нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, ведет установленную отчетность;

вносит руководителю СМО и представителю МО предложения по совершенствованию механизмов защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, совершенствованию деятельности страховых представителей, улучшению организации оказания бесплатной медицинской помощи.

5.  Все обращения застрахованных лиц или представителей застрахованных лиц к страховому представителю подлежат рассмотрению и учету в установленном порядке.

Устные обращения застрахованных лиц регистрируются страховым представителем в журнале регистрации устных обращений. При необходимости страховой представитель оказывает содействие застрахованному лицу или его представителю в составлении письменного обращения, которое подлежит регистрации, учету и рассмотрению в установленном порядке.

6.  Страховой представитель действует в интересах застрахованных лиц, обеспечивает их информационными материалами о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и информирует о деятельности страховых представителей вне зависимости от страховой принадлежности застрахованного лица к определенной СМО.

7.  Страховой представитель принимает меры к обеспечению защиты персональных данных, сведений, составляющих врачебную тайну или иную охраняемую законом тайну, ставших ему известными при осуществлении деятельности страхового представителя, и не допускает в процессе своей работы распространения информации ограниченного доступа за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации.

8.  Действия и меры, предпринимаемые страховым представителем, должны соответствовать действующему законодательству Российской Федерации, не должны противоречить общепринятым нормам медицинской этики и деонтологии. Действия страхового представителя могут быть обжалованы в СМО, направившую страхового представителя, в СКФОМС или в иные уполномоченные органы в установленном порядке.

III. Требования к страховому представителю, организация

работы страхового представителя

9.  Страховым представителем может являться лицо, прошедшее подготовку по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, организации ОМС. Подготовку страховых представителей СМО организует самостоятельно или с привлечением организаций, оказывающих соответствующие услуги в сфере образовательной деятельности.

10.Работник МО или сотрудник МО, оказывающий услуги на основании заключенного гражданско-правового договора, не может выполнять функции страхового представителя по месту осуществления им медицинской деятельности.

11.Полномочия страхового представителя подтверждаются служебным удостоверением, выданным направившей его СМО.

12.Вопросы организации рабочего места страхового представителя, а так же порядка взаимодействия страховых представителей и представителей МО регулируются в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, иными способами по соглашению СМО и МО.

13.МО обеспечивает необходимые условия для размещения рабочего места и работы страхового представителя, размещения информации о деятельности страхового представителя и иной информации, предусмотренной нормативными правовыми актами в сфере ОМС, в местах, обеспечивающих доступность для застрахованных лиц и их представителей.

14.СМО организует рабочее место страхового представителя и его оснащение, обеспечивает страхового представителя информационными материалами о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, иными необходимыми документами и материалами.

15.Режим работы страхового представителя устанавливается СМО с учетом режима работы МО и не должен нарушать внутренний распорядок МО.

16.СМО взаимодействуют между собой и МО, в целях обеспечения защиты прав застрахованных лиц, оптимизации деятельности страховых представителей. При работе в МО страховых представителей нескольких СМО, СМО согласовывают графики работы страховых представителей.

СМО, не направившая страхового представителя в МО, предоставляет работающему в МО страховому представителю другой СМО информацию о своей деятельности.

17.СМО информирует СКФОМС о МО, в которых работают страховые представители, о графике работы и расположении офиса страхового представителя, предоставляет иную информацию о деятельности страховых представителей.

18.СКФОМС координирует деятельность СМО по организации работы страховых представителей, размещает актуальную информацию о деятельности страховых представителей на официальном сайте СКФОМС в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

В случае возникновения разногласий по вопросам работы страховых представителей заинтересованные лица обращаются в СКФОМС, который принимает меры к разрешению возникших разногласий.

IV. Отчетность о деятельности страхового представителя

19.Порядок предоставления отчетности страховым представителем, ее формы и сроки предоставления устанавливаются СМО, с учетом рекомендаций ФОМС, СКФОМС.

20.Сведения об обращениях и жалобах застрахованных лиц и их представителей, удовлетворенных страховым представителем, спорных случаях удовлетворенных при посредстве страхового представителя в досудебном порядке, результатах социологического опроса и иные, подлежащие отражения в форме отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», сведения включаются СМО в вышеуказанную отчетность на основании отчетности страхового представителя о своей работе или подтверждающих документов.