Общая характеристика диссертации

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Объем самой крупной аденомы, которая когда – либо была удалена, составил 820 см. куб. (Ockerbald N. F 1946) во время чреспузырной простатэктомии больной умер от массивного кровотечения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) более 100 см. куб. наблюдается у 4 % мужчин в возрасте старше 70 лет. Появление на фармацевтическом рынке новых препаратов улучшающих качество мочеиспускания, но не препятствующих росту аденоматозной ткани, привело к увеличению пациентов с ДГПЖ больших размеров. В связи с этим, многие вопросы, касающиеся выбора оперативного пособия у данной категории больных, профилактике осложнений во время и после него, а также длительности положительного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде приобретают новую актуальность.

Предстательная железа в течение жизни претерпевает ряд изменений, большинство из которых зависят от гормонального фона. C. Peters и P. Walsh (1987) впервые отметили, что уменьшение размеров предстательной железы у мужчин с установленным диагнозом ДГПЖ возможно путем фармакологического снижения концентрации тестостерона сыворотки крови до уровня соответствующего таковому после кастрации. В настоящее время установлено, что при старении мужского организма увеличивается активность перекисного окисления липидов ткани предстательной железы, что приводит к увеличению кофакторов НАД и НАДФ, к концентрации которых очень чувствителен фермент 5 – α – редуктаза. С возрастанием активности последнего усиливается трансформация свободного тестостерона в его активный метаболит дигидротестостерон, который, являясь анаболиком, обусловливает рост и развитие аденоматозных узлов в предстательной железе. Исследованиями Раверта Юргена с соавторами (2003) было установлено, что терапия, направленная на уменьшение тестостерона в крови, может дать хорошие результаты при лечении ДГПЖ объемом до 80 см. куб, однако остается неясным, следует ли добиваться полного подавления тестостерона (супрессии)?

Прогрессирование ДГПЖ ведет к развитию осложнений, самым грозным из которых, особенно при больших размерах аденомы,

является развитие двустороннего уретерогидронефроза и, как следствие, хронической почечной недостаточности (ХПН). Дилатация верхних мочевых путей при ДГПЖ наблюдается у 6% больных при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре, при ДГПЖ II стадии - у 64%, тогда как в III стадии - у всех больных. В настоящее время при уретерогидронефрозе, обусловленном ДГПЖ, выполняется цистостомия, при сохраняющейся дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - нефростомия. Стремление современной медицины к улучшению качества жизни пациентов, а также развитие техники эндоскопических манипуляций заставляет искать менее инвазивные методы дренирования верхних мочевых путей. Одним из таких методов является установка мочеточниковых катетеров – стентов с антирефлюксной системой. Этот способ «разгрузки» верхних мочевых путей при ДГПЖ больших размеров активно используется в клинике урологии им. ММА им. .

Из всех методов оперативного лечения ДГПЖ большинство авторов признают значимость трансуретральной резекции (ТУР), называя ее «золотым стандартом». До недавнего времени лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы - до 90 см. куб. С совершенствованием трансуретральной хирургии этот метод при достаточно большом опыте хирурга считается приемлемым для удаления крупных желез (до 100 – 120 см. куб.), но практически неприменим при объеме железы 150 см. куб вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития острого простатита или ТУР – синдрома), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани подвергаемой электрорезекции. С целью расширения показаний к ТУР при ДГПЖ больших размеров возможно проведение предоперационной подготовки аналогами лютеинизирующего гонадотропин рилизинг гормона (LHRH). Подытоживая сказанное, подчеркнем, что в связи с относительной неизученностью вопроса о лечении больных ДГПЖ больших размеров, актуальным остается уменьшение объема простаты, а также снижение риска интра – и послеоперационных осложнений ТУР.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

·  определить встречаемость пациентов с гиперплазией предстательной железы, размером более 80 см³, а также распределить их по стадиям заболевания.

·  Детализировать необходимый объем обследования и критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров, которые могут получать аналог LHRH перед трансуретральной резекцией простаты.

·  Разработать и внедрить в практику методику применения на дооперационном этапе у больных гиперплазией простаты больших размеров аналога LHRH.

·  Определить влияние предоперационной подготовки аналогами LHRH на объективные показатели (объем железы, урофлоуметрию, уровень ПСА) и качество проводимого хирургического пособия (объем интраоперационной кровопотери, количество удаленной ткани и время операции).

·  Оценить осложнения консервативной терапии, а также риск возникновения интра – и послеоперационных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров, получавших данные препараты в качестве предоперационной подготовки.

·  Определить встречаемость различных морфологических форм гиперплазии простаты. Оценить морфологические изменения сосудов предстательной железы у пациентов, получавших изучаемые препараты перед трансуретральной резекцией.

Научная новизна

Впервые дана оценка эффективности применения аналогов LHRH – трипторелина, гозерелина (Диферелин®, Золадекс®) при гиперплазии простаты больших размеров (более 80 см³.), с целью уменьшения ее объема; проанализировано влияние этих препаратов на уменьшение интра – и послеоперационного кровотечения, изучены морфологические изменения сосудов предстательной железы после приема исследуемых препаратов.

Практическая значимость

·  Уточнена лечебная тактика, а именно, возможность эндоскопической операции у больных с большим объемом

простаты. Сформирован отбор пациентов, которым может проводиться предоперационная подготовка аналогами LHRH.

·  Уточнена лечебная тактика при гиперплазии простаты больших размеров в зависимости от полученных данных при ТРУЗИ и пункционной биопсии.

·  Уточнена наиболее целесообразная тактика при уретерогидронефрозе развившемся вследствие ДГПЖ больших размеров.

·  Для нужд практического здравоохранения намечен алгоритм обследования больных ДГПЖ больших размеров, а также разработана методика проведения предоперационной подготовки аналогами LHRH с разбором побочных реакций проводимой терапии и методов их коррекции.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных страдающих ДГПЖ больших размеров, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии, а также врачей на курсе урологии ФППО Первого МГМУ им.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на:

·  на 4-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России 28-31 мая 2009, Сочи, ОК ДАГОМЫС УД Президента РФ;

·  конференции врачей калужской области в разделе «Лечение гиперплазии и рака предстательной железы» 11 декабря 2009 г;

·  на IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2010» 12 февраля 2010 г;

·  на II Всероссийской урологической видеоконференции. Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы. Москва. 25 февраля 2010;

·  совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. 31 марта 2010г.

·  на 5-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России 16-23 мая 2010, Тунис, Сусс.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 1 схему, 14 таблиц, 11 диаграмм, 47 рисунков. Литературных источников – 118, из них 41 отечественных 77 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Встречаемость больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы более 80 см³ составляет треть от всех мужчин, страдающих данным заболеванием.

При проведении терапии аналогами LHRH сокращается объем предстательной железы, что улучшает акт мочеиспускания и улучшает качество жизни пациентов, страдающих ДГПЖ.

Предоперационная подготовка аналогами LHRH пациентов, страдающих ДГПЖ больших размеров, позволяет уменьшить кровоточивость ткани, тем самым, уменьшить объем кровопотери за счет сокращения количества сосудов в предстательной железе.

Содержание диссертационного исследования

В основу нашей работы, носившей проспективный характер, легли результаты обследования и лечения 67 больных гиперплазией предстательной железы объемом более 80 см. куб., госпитализированных в клинику урологии ММА им. в период с сентября 2007 года по сентябрь 2009 года. Возраст больных колебался от 54 до 80 лет и в среднем составил 67,9 года, средний объем простаты составил 144,1± 44,8 см. куб., средняя доля - 2,1±1,2 см. куб., ПСА изначально – 10,7±7,3нг/мл, Q max. – 9,5±4,3 мл/сек, Q ср.-4,7±1,9мл/сек. (табл.1). Всем пациентам выполнена трансуретральная резекция простаты.

Таблица 1

Общая характеристика больных подвергшихся исследованию (n=67)

	Минимум	Максимум	Среднее значение	Стандартное отклонение
Возраст	54,0	80,0	67,9	6,5
объем железы изначально (в см. куб)	80,0	260,0	144,1	44,8
средняя доля	0	5,0	2,1	1,2
ПСА изначально (нг/мл)	2,1	37,3	10,7	7,3
максимальная скорость мочеиспускания (в мл/сек.)	2,0	21,0	9,5	4,3
средняя скорость мочеиспускания изначально (в мл/сек.)	1,0	10,3	4,7	1,9

Основная группа состояла из 35 человек, которым в качестве предоперационной подготовки перед ТУРП назначался один из аналогов LHRH, курсом от 3 до 6 месяцев: трипторелин в/м 3,75 мг. 1 раз в месяц (11,25 мг. 1 раз в 3 мес.) (Диферелин®), или гозерелин п/к 3,6 мг. 1 раз в мес. (10,8 мг. 1 раз в 3 мес.) (Золадекс®). Контрольная группа – состояла из 32 человек, которые препарат не получали.

Пациенты обеих групп были подвергнуты тщательному обследованию, которое включало в себя общий и биохимический (азот мочевины, креатинин, электролиты, глюкоза) анализы крови, определение ПСА сыворотки крови (при повышении которого выполнялась пункционная биопсия простаты, при выявлении рака простаты (2 пациента) больной исключался из дальнейших исследований), общий анализ мочи, анализ мочи в трех порциях (с подсчетом форменных элементов в 1 мл мочи), бактериологическое исследование мочи, анализ секрета предстательной железы, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, урофлоуметрию, УЗИ верхних и нижних мочевых путей, а также предстательной железы (трансабдоминальное и трансректальное сканирование). Двадцати пациентам (10 –основной группы и 10 –контрольной группы) определялась минеральная плотность костной ткани путем выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по стандартной методике; а также было выполнено гистологическое исследование биоптатов простаты, полученных путем пункционной биопсии простаты до назначения исследуемых препаратов и послеоперационного (после ТУРП) материала.

При изучении особенностей анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей у 40 исследуемых пациентов (57,2 %) выявлены сопутствующие урологические заболевания, среди которых: кисты почек встречались у 34,4% больных, камни мочевого пузыря – у 9,8 %, камни почек - у 4,9 %, рак простаты выявлен у 4,9 %, рак мочевого пузыря – у 1,6 %, опухоль почки у – 1,6% больных. (диаг.1).

Диаграмма 1

Сопутствующие урологические заболевания

у мужчин страдающих ДГПЖ больших размеров

Проведенные нами исследования показывают, что 36 пациентов ДГПЖ больших размеров (53,73%) имели остаточную мочу, из них у,3 %) отмечалась острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), а уретерогидронефроз развился у 4 (11,1 %) пациентов, что составило 6% от общего количества исследуемых больных. Нами получены интересные данные о распределении пациентов по количеству остаточной мочи. Пациенты с остаточной мочой от 60 до 500 мл – 21 чел.(58,1%), от 500 до 1000 мл.- 4 чел. (11,2 %), свыше 1000 мл. – 11 чел. (30,7%). Из пациентов с ОЗМ у 6 (50%) - в предоперационном периоде мочевой пузырь дренирован цистостомическим дренажом, 1 (8,3%) - уретральным катетером, 4 больным (33,3%) - выполнена экстренная ТУРП и 1 (8,3%) - установлен простатический стент. Сроки, вид дренирования, а также показание к экстренной операции

определялись выраженностью почечной недостаточности и проводимой предоперационной подготовкой. С целью стандартизации исследования все операции выполнялись одним и тем же хирургом.

В своей работе мы использовали резектоскопы фирм «KARL STORZ» «RICHARD WOLF», Германия и «АСМI USA Elite System» США.

Расчет послеоперационной кровопотери производился по формуле:

где
Vк - объем послеоперационной кровопотери, мл/сутки;

Vд - объем дренажной жидкости, мл/сутки;

Эд - количество эритроцитов в дренажной жидкости;

Эп. к - количество эритроцитов в периферической крови.

Все микроскопические исследования проводились на микроскопе «Люман И-2». Микропрепараты красились гематоксилином и эозином. Для подсчета количества, толщины стенки и диаметра сосудов использовалась окулярная измерительная сетка для цито-гистостереометрических исследований Автандилова (, 1972). (рис.1)

Полученные результаты в процессе работы были подвергнуты статистической обработке. Математический анализ полученных данных проведен на персональном компьютере с использованием программы StatSoft Statistica 6.0.

Характеристика полученных результатов.

В период с января по декабрь 2007 года в клинику урологии им. госпитализировано 1404 – мужчин, у ,34%) установлен диагноз гиперплазия предстательной железы. Нами определена встречаемость ДГПЖ более 80 см³, которая составила - 29,5% (125 мужчин) от всех больных страдающих гиперплазией простаты, что соответствует - 8,9 % в популяции мужчин, госпитализированных в клинику.

За период с 2007 по 2009 годы нами проанализировано 67 пациентов, страдающих ДГПЖ больших размеров. Распределение по объему гиперплазии было следующим: железы от 80 до 150 см³ встречались у 70% больных (47 чел), от 150 до 200 см³ у 24% (16 чел.), свыше 200 см³ у 6 % (4 чел).

Диаграмма 2

Мы выявили, что у пациентов с большими размерами гиперплазии простаты первая стадия заболевания определялась у 46,3% (31 чел.), т. е практически у половины больных. Все они впоследствии были прооперированы, оставшиеся 36 пациентов (53,7%) мочевой пузырь опорожняли не полностью. Уретерогидронефроз развился у 4 пациентов (11%) с наличием остаточной мочи в мочевом пузыре, что составляет 6% от всех больных гиперплазией простаты больших размеров.

Проведенные нами исследования показывают (диаг.2,3), что после 6-ти месячного курса терапии аналогом LHRH объем железы

сократился на 41,2±19,3 см. куб (29,46%) p<0,01, уровень ПСА снизился на 77,8% (9,1±6,9 нг/мл) (p<0,01), средняя скорость мочеиспускания увеличилась на 40,7% (3,2±1,08 мл/сек) (p<0,01), индекс IPSS снизился на 6,7±1,5 балла (p=0,03), а индекс качества жизни уменьшился на 0,9±0,89 балла (p<0,01) в сравнении с контрольной группой (табл. 2,3).

Из 67 пациентов лишь 3 (4,47%) человека имели ПСА в пределах нормальных значений, в пределах серой шкалы значения ПСА находились у 34 пациентов (50,7%), ПСА свыше 20 нг/мл выявлен у 7 пациентов (10,4%) (диаг.4).

Диаграмма 3

По причине выработки ПСА в эпителии желез простаты, на фоне приема аналогов LHRH, уровень его сокращается в среднем на 78,2 % (~9,16 нг/мл). В целом пациенты хорошо переносили предоперационную подготовку аналогами LHRH. Аллергических реакций, таких как крапивница, сыпь, зуд ни у одного пациента не отмечено. Наиболее значимыми осложнениями были снижение либидо и эректильная дисфункция. Однако, поскольку эффект от терапии аналогами LHRH является обратимым, сексуально активные пациенты (3 чел.) вернулись к нормальной половой жизни в течение 4-6 месяцев после последней инъекции. Другой побочный эффект, который отметило большинство больных получавших данное лечение – «горячие приливы». Тем не менее, в целом, пациенты не прекратили

лечение из-за них. Гинекомастия и время от времени появляющиеся головные боли не вызывали значительных неудобств для пациентов. На фоне проводимой терапии аналогами LHRH выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Возраст более 65 лет фактор риска снижения плотности костной ткани ( 2005г). В проведенном нами исследовании у 20 мужчин, получавших терапию аналогами LHRH, мы изучали минеральную плотность костной ткани (диаг.5). Определено, что у мужчин до 65 лет на фоне предоперационной подготовки остеопения развилась у 5 (50%) пациентов, остеопороз - у 3 (30%), нормальные показатели МПКТ выявлены у 2 (20%) мужчин. Среди мужчин старше 65 лет остеопения развилась у 4 (40%), остеопороз - у 2 (20%), нормальные показатели МПКТ выявлены у 4

Диаграмма 4

Диаграмма 5

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

(40%) мужчин. Выявленная разница у мужчин старше и младше 65 лет вероятнее всего обусловлена скоростью обменных процессов в костной ткани в данных возрастных категориях. С целью профилактики развития остеопороза в послеоперационном периоде пациентам возрастом до 65 лет, которым проводилась предоперационная подготовка аналогами LHRH, мы рекомендуем назначение бисфосфонатов.

Нами проведено исследование, направленное на изучение влияния предоперационной подготовки с большими (более 80 см³.) размерами гиперплазии простаты на степень интраоперационной кровопотери. Так в основной группе исследования у пациентов, получавших предоперационную подготовку аналогами LHRH отмечено значительное уменьшение последней на 281,4±55 мл. (64,5 %) p <0,01, также вырос объем резецированной ткани на 21,4±16,2 гр. (30,6%) p=0,013, длительность операции сократилась на 25,0±12,1мин. p=0,05 (табл.3,4,5,6). Длительность дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде не отличалась у пациентов обеих групп.

Ранний послеоперационный период у большинства пациентов протекал сравнительно гладко, однако у 7,3% (2 пациентов основной группы и 3 пациентов контрольной группы) отмечена значительная гематурия потребовавшая цистоскопии и отмывания сгустков из мочевого пузыря. У первичных больных самостоятельное мочеиспускание восстановлено через 24-48 часов (в среднем 39,8±7,8

часов) после операции, у больных с цистостомическими дренажами – через 72-96 часов (в среднем 82,4±16,0 часа) после заживления надлобкового свища.

Умеренная гематурия, возникшая на 8-14 сутки (средний срок 12,3±3,2 суток) после операции вследствие отторжения струпа в зоне оперативного вмешательства, наблюдалась у 7,2% пациентов и требовала у некоторых из них лишь минимальных консервативных мероприятий.

При начальных проявлениях синдрома водной интоксикации (озноб, тахикардия), которые были отмечены у 4 человек контрольной группы и 2-ух пациентов основной, операция прекращалась. Внутривенно вводился 10 % раствор NaCl – 100-200 мл, а также фуросемид 40-80 мг. Проводился мониторинг электролитов крови, при необходимости дополнительно вводилось 100 мл гипертонического раствора. Учитывая вышеизложенное, оперативное пособие требует большой квалификации оператора, а также оно должно проводиться с таким расчетом, чтобы в любой момент можно было остановить резекцию. Для того чтобы добиться этого следует равномерно удалять ткань по всему условному циферблату. Появление симптомов водной интоксикации мы связываем со значительной раневой поверхностью и резорбцией промывной жидкости из ложа удаленной гиперплазии.

Как отмечалось выше, в качестве предоперационной подготовки пациенты основной группы получали аналог LHRH трипторелин или гозерелин. Нами не выявлено существенной разницы между этими препаратами.

Проведенные нами исследования показывают что 14,92% (10 человек) пациентов с ДГПЖ больших размеров страдают ожирением, причем объем железы у них составляет более 100 см³. Столь значительные размеры гиперплазии простаты у тучных пациентов могут объясняться периферической ароматизацией тестостерона в жировой ткани в эстрадиол (Э. Нишлаг, 2005г).

Клинический пример

77 лет (ист. б-ни № 000), обратился в урологическую клинику ММА им. с жалобами на затрудненное, учащенное вялой струей с резью, прерывистое мочеиспускание малыми порциями, общую слабость. Затрудненное

мочеиспускание отмечал с 2003 года, проводилась терапия α1-адреноблокаторами с эффектом. При ректальном исследовании простата значительно увеличена в размерах, безболезненна, плотноэластической консистенции, срединная бороздка сглажена. В анализах крови отмечено повышенное содержание азотистых шлаков: креатинин – 8,0 мг/дл, азот мочевины – 255 мг/дл. PSA общ. – 17,7 нг/мл, PSA своб. – 7,2 нг/мл, сотноошение – 40,6 %. При ультразвуковом исследовании органов мочеполовой системы выявлена дилатация ЧЛС: слева лоханка – 4,5 см. чашечки по 2,0 см; справа – лоханка – 2,5 см. чашечки по 1,5 см. В мочевом пузыре определяется конкремент до 3,5 см. Остаточной мочи – 70 мл. Предстательная железа объемом 200 см³ вдается в просвет мочевого пузыря на 2,0 см. (рис.3)

Учитывая наличие почечной недостаточности от выполнения рентгенконтрастных методов исследования было решено воздержаться. Для выяснения причины нарушенного оттока мочи из почек выполнена нативная мультиспиральная компьютерная томография, при которой подтверждено расширение ЧЛС и мочеточников с обеих сторон, связанное с увеличенной предстательной железой и ее ретролигаментарным ростом (рис.2). Стенка мочевого пузыря утолщена во всех отделах, в том числе и в области устьев мочеточников, что так же служит препятствием оттоку мочи из почек. В мочевом пузыре выявлен конкремент размерами 41 х 29 х 45мм, плотностью 560 ед. Н. Данных за наличие камней в почках и мочеточниках не получено. Выполнена цистоскопия при которой определялась значительно увеличенная средняя доля простаты, которая прикрывает собой устья мочеточников, что затрудняет их визуализацию. Необходимо отметить что длины стандартного цистоскопа для проведения манипуляции было недостаточно из-за большого размера простаты, что явилось причиной отказа от контактной цистолитотрипсии. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фоли.

Учитывая наличие хронической почечной недостаточности проводилась дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. С целью восстановления адекватного оттока мочи, снижения прогрессирования почечной недостаточности, а также уменьшения риска развития кровотечения (при выполнении нефростомии в условиях ХПН) решено дренировать

верхние мочевые пути с обеих сторон мочеточниковыми катетерами-

стентами с антирефлюксной защитой. С учетом отсутствия эффекта от дренирования уретральным катетером (дилатация ЧЛС с обеих сторон), больших размеров камня мочевого пузыря и ретролигаментарного роста гиперплазии простаты больному выполнена цистолитотомия, двусторонняя установка мочеточниковых антирефлюксных катетеров-стентов, цистостомия. Максимальное снижение уровня азотистых шлаков (креатинин – 2,9 мг/дл, азот мочевины – 54 мг/дл) отмечено спустя 1 месяц с момента установки катетеров-стентов. Учитывая повышение PSA до 17,7 нг/мл. выполнена пункционная биопсия простаты. При гистологическом исследовании выявлена железисто – фиброзно – мышечная гиперплазия простаты с явлениями хронического воспаления в строме, данных за рак не получено.

Сохраняющаяся хроническая почечная недостаточность и анемия явились поводом для отказа от оперативного лечения по поводу ДГПЖ. Продолжалась дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения размеров предстательной железы в качестве

предоперационной подготовки в течение 6 месяцев проводилась терапия аналогом LHRH - диферелин 3,75 мг. ежемесячно. Объем предстательной железы уменьшился с 200 см³. до 101 см³. (рис.3,4) Максимальный эффект от проводимой терапии был отмечен спустя 3 месяца от начала приема препарата. Уровень ПСА общий составил – 1,6 нг/мл, ПСА своб. – 0,3 нг/мл, соотношение 18%. В анализах крови: креатинин – 2,7 мг/дл, азот мочевины – 45 мг/дл. Выполнена динамическая нефросцинтиграфия при которой выявлено снижение выделительной функции обеих почек без нарушений уродинамики.

При уродинамическом исследовании мочевого пузыря отмечена - гиперчувствительность и гиперрефлексия мочевого пузыря. На фоне дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами-стентами и мочевого пузыря цистостомическим дренажем выполнена трансуретральная электрорезекция гиперплазии простаты. Длительность пособия составила 120 минут. Удалено 83 г. ткани простаты. Кровопотеря составила 360 мл. На 2 – е сутки удален уретральный катетер, на 3 сутки удален цистостомический дренаж.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось. При контрольной урофлоуметрии - Q max. – 25,7 мл/сек, Q ср. – 13,1 мл/сек при объеме 256 мл (рис. 5). Остаточной мочи нет. При гистологическом исследовании удаленной ткани: гиперплазия простаты; воспаление, склероз стромы, множественные фокусы ПИН высокой и средней степени, встречаются очаги базальноклеточной гиперплазии и склерозирующего ациноза, данных за рак не получено.

Таким образом, пациентам с ретролигаментарно расположенной гиперплазией простаты больших размеров и двусторонним уретерогидронефрозом целесообразно дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами-стентами с антирефлюксной защитой. Нахождение последних в мочевых путях не препятствует выполнению трансуретральной резекции гиперплазии простаты.

Учитывая наличие почечной недостаточности у таких пациентов предоперационная подготовка должна включать в себя дезинтоксикационную терапию, коррекцию электролитного баланса и кислотно- основного равновесия, а также длительное дренирование мочевых путей. С целью уменьшения размеров гиперплазии простаты, сокращения времени оперативного пособия и кровотечения во время операции, для снижения анестезиологического риска показано применение аналогов ЛГРГ в предоперационном периоде.

Обязательным должен быть ультразвуковой мониторинг, позволяющий следить за состоянием чашечно-лоханочных систем, функционированием мочеточниковых катетеров-стентов и уменьшением размеров предстательной железы. Полученные при ультразвуковом исследовании данные в сочетании с биохимическими показателями крови, характеризующими выраженность хронической почечной недостаточности, позволяют определить оптимальные сроки для проведения оперативного лечения по поводу гиперплазии простаты.

Нами определено что железисто – фиброзная форма гиперплазии встречается у 49,25% больных с большими размерами простаты, мышечно - фиброзная форма - у 23,88 %, железисто – фиброзно – мышечная – у 14,92 %, постатрофическая – у 7,46 %., собственно железистая форма - у 4,47 %. Предоперационная подготовка аналогами LHRH была более эффективна у пациентов имевших развитый в той или иной степени железистый компонент гиперплазии простаты. Так у пациентов с железисто-фиброзной и железисто-фиброзно-мышечной формами гиперплазии объем железы после 3-6 месяцев терапии в среднем сократился на 59,7±7,2 см³ (39,8%), достигая у некоторых пациентов 50%. У пациентов имевших фиброзно-мышечную форму гиперплазии простаты объем железы сократился в среднем на 31,0±7,1 см³ (20,6%).

Встречаемость простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) у больных, страдающих ДГПЖ больших размеров была следующей: ПИН низкой степени – у 32,83 %, ПИН высокой степени выявлялась – у 52,23 %. Интересен тот факт, что у 14,94% исследуемых пациентов неопластический процесс в эпителиальных клетках отсутствовал вовсе.

В ходе исследований нами было проанализировано 20 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) размерами от 84 до 260 см³., у которых оценивались морфологические изменения сосудов. Выявлено, что количество последних и толщина их стенки уменьшается после 3-6 мес. курса терапии аналогами LHRH. Так из таблицы 6 следует, что среднее количество артериол на 1 см² сократилось на 0,13 сосуда (p=0,032), а венул на 0,92 сосуда*(p=0,001) При этом толщина стенки артериол уменьшилась на 13,83 мкм. (p<0,05) (рис.6,7), а толщина стенки венул на 10,08 мкм.(p<0,05).

______________________

* При подсчете сосудов исключались поля зрения, имеющие продольное сечение сосудов.

Таблица 6

Рис. 7 Микрофотография. Склероз стенки (указан стрелкой) развившийся после терапии аналогами LHRH. Окраска гематоксилином и эозином х 400

Интересным является то, что диаметр сосудов разного вида по-разному реагируют на данную терапию. Диаметр сосудов артериального типа уменьшился на 84,99 мкм. (р<0,05), а венозного типа увеличился на 13,35 мкм. (p=0,013). Учитывая то, что количество венул сокращается на фоне проводимой терапии, мы предполагаем, что диаметр их вырос по причине облитерация мелких сосудов. Нами отмечено, что в гиперплазии простаты больших размеров достаточно часто встречался застой секрета, который растягивал ацинусы и уплотнялся с образованием амилоидных телец, из которых впоследствии образуются конкременты. В гистологическом материале, полученном после трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы, подготовленной к операции аналогом LHRH нередко встречается тромбоз сосудов. Мы не утверждаем что на фоне предоперационной подготовки данными препаратами развивается тромбоз сосудов. Данное наблюдение требует дальнейшего тщательного изучения. В нашем исследовании склероз стенки сосудов после проведенной терапии выявлен у 90% больных. По данным разных авторов гиперплазия простаты у 65 –80% больных сопровождается воспалительными изменениями – лимфогистиоцитарной инфильтрацией, которая играет немаловажную роль в развитии ранних и поздних послеоперационных осложнений. В связи с чем, мы проанализировали встречаемость признаков воспаления в секрете простаты (или III-й порции мочи), а также в гистологическом материале. Полученные нами данные о наличии воспалительного процесса при гистологическом исследовании у больных с ДГПЖ больших размеров достоверно не отличались от таковых в гиперплазиях меньших размеров (до 80 см³) и составили 79,31%. Только у 34,5% это воспаление выявлялось при исследовании секрета предстательной железы или III-й порции мочи, что свидетельствовало о низкой выявляемости последнего при исследовании секрета простаты (или III-й порции мочи) в сравнении с его наличием, подтвержденным гистологическими исследованиями.*

Нами выявлено отсутствие обратной связи между объемом железы и наличием воспаления в строме; другими словами, развитие воспалительного процесса не зависит от объема простаты. Все сведения были получены до проведения терапии аналогами LHRH.

__________________

* в расчет вошли пациенты, у которых при гистологическом исследовании выявлена значительная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Выводы

1.  ДГПЖ более 80 см³ выявлена у 29,5% от всех больных страдающих гиперплазией простаты. У пациентов с большими размерами ДГПЖ I стадия заболевания определялась у 31чел.(46,3%), II стадия у 32 чел.(47,7%), III стадия у 4 чел. (6%).

2.  При отборе пациентов с ДГПЖ больших размеров для проведения терапии аналогами LHRH необходимо комплексное обследование включающее в себя: определение ПСА (при повышении которого обязательным является выполнение биопсии простаты), урофлоуметрию, УЗИ простаты (трансабдоминальное и трансректальное сканирование).

3.  При проведении предоперационной подготовки гозерелином выполняются п/к инъекции препарата в дозе 3,6 мг/мес. или его пролонгированной депо-формы 10,8 мг/3 мес., при использовании трипторелина проводятся в/м инъекции препарата в дозе 3,75 мг/мес. или 11,25 мг/3 мес. Курс терапии этими препаратами не должен превышать 6 месяцев по причине развития изменений в костной ткани, а также отсутствия дальнейшего уменьшения размеров ДГПЖ. Обязательным является ежемесячный УЗ-мониторинг объема предстательной железы, уровня ПСА общ.

4.  После 6-ти месячного курса терапии аналогом LHRH объем железы сократился в среднем на 41,2±19,3 см³ (29,46%) p<0,01 (в зависимости от формы гиперплазии данный показатель варьировал от 39,8-50% у пациентов с преобладанием железистого компонента; до 20,6% без такового), уровень ПСА снизился на 77,8% (9,1±6,9 нг/мл) p<0,01, средняя скорость мочеиспускания увеличилась на 40,7% (3,2±1,08 мл/сек) p<0,01, индекс IPSS снизился на 6,7±1,5 балла p=0,03, а индекс качества жизни уменьшился на 0,9±0,89 балла p<0,01, интраоперационная кровопотеря уменьшилась на 281,4±55 мл. (64,5 %) p<0,01, объем резецированной ткани увеличился на 21,4±16,2 гр. (30,6%) p=0,013, сократилась длительность операции на 25,0±12,1мин. p=0,05.

5.  Наиболее значимыми осложнениями предоперационной подготовки были снижение либидо и эректильная дисфункция. На фоне проводимой терапии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани, более выраженное у пациентов до 65 лет [остеопения развилась у 5 чел. (50%) остеопороз у 3 чел. (30%)].

6.  Проведенные гистологические исследования выявили: железисто – фиброзную форму у 49,25 % пациентов с большими размерами простаты, мышечно - фиброзную форму - у 23,88 %, железисто – фиброзно – мышечную – у 14,92 %, постатрофическую – у 7,46 %., собственно железистую форму - у 4,47 %. Предоперационная подготовка аналогами LHRH более эффективна у пациентов с железисто-фиброзной или железисто-фиброзно-мышечной формой гиперплазии простаты. ПИН низкой степени – у 32,83 %, ПИН высокой степени – у 52,23 %, у 14,94% исследуемых пациентов неопластический процесс в эпителиальных клетках отсутствовал. Среднее количество сосудов 1 см² сокращается, при этом уменьшается толщина их стенки в которой развивается склероз.

Практические рекомендации

1.  С целью профилактики развития остеопороза в послеоперационном периоде у пациентов до 65 лет, которым проводилась предоперационная подготовка аналогами LHRH, рекомендовано назначение бисфосфонатов.

2.  Выполнение биопсии предстательной железы показано всем пациентам с ПСА выше 4 нг/мл, с целью не только исключения неопластического процесса, но так же определения вида гиперплазии, который позволит спрогнозировать эффективность предоперационной подготовки.

3.  С целью предотвращения развития ТУР – синдрома требуется проведение тщательной и своевременной коагуляции кровоточащих сосудов и использование слабо гипертонического (8% раствор глюкозы) ирригационного раствора. Подача приготовленной промывной жидкости должна осуществляться самотёком за счет разницы гидростатического давления, которое не должно превышать 60 см водного столба, из-за риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4.  При начальных проявлениях синдрома водной интоксикации (озноб, тахикардия), необходимо прекратить операцию, внутривенно ввести 10 % раствор NaCl – 100-200 мл, а также фуросемид 40-80 мг. В последующем обязателен мониторинг электролитов крови.

5.  Пациентам с третьей стадией заболевания, после дренирования ВМП мочеточниковыми стентами, которым проводится предоперационная подготовка аналогом ЛГРГ, обязательным должен выполняться ультразвуковой мониторинг (1 раз в месяц), позволяющий следить за состоянием чашечно-лоханочных систем, функционированием мочеточниковых катетеров-стентов и уменьшением размеров предстательной железы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.  , , Бушуев почек при уретерогидронефрозе у больного гиперплазией простаты больших размеров //Андрология и генитальная хирургия, 2008. - №3- С. 54-56

2.  , , Бушуев Диферелина в качестве предоперационной подготовки у больных гиперплазией простаты больших размеров // Материалы 1 российского конгресса по эндоурологии. – М., 2008. С. 85-87

3.  , , Бушуев предоперационной подготовки и лечения при гиперплазии простаты больших размеров // Андрология и генитальная хирургия, 2009. - №1.- С. 50-53

4.  , , Бушуев терапия при выраженной гиперплазии предстательной железы // Врач, 2009. - №1- С. 50-53

5.  , , Бушуев терапия аналогами LHRH у больных гиперплазией простаты больших размеров перед ее трансуретральной резекцией // Материалы Международного Конгресса по андрологии (Сочи 28-31 мая 2009). М.: Андрология и генитальная хирургия, 2009.- №2. С.119

6.  , , Рапопорт LHRH в качестве предоперационной подготовки перед трансуретральной резекцией у больных страдающих гиперплазией простаты больших размеров // Андрология и генитальная хирургия, 2009. - № 3. – С. 39-41

7.  , , Петровский медикаментозная подготовка к трансуретральной резекции простаты при ее гиперплазии // Андрология и генитальная хирургия, 2009. - № 4.- С. 23-25

8.  , , Бушуев в качестве предоперационной подготовки у больных гиперплазией простаты больших размеров // Материалы III всероссийской научно-практической конференции рациональная фармакотерапия в урологии (Москва 12-13 февраля 2009). - М., 2009. - С. 61-62

9.  , , Бушуев терапия у больных гиперплазией простаты больших размеров перед ее трансуретральной резекцией // Материалы Пленума Российского общества урологов (Нижний Новгород 16-18 сентября 2009 г.). М., 2009. - С. 40-41

10.  , , Бушуев сосудов предстательной железы под действием аналогов LHRH // Врач, 2010. - №1.- С. 68-70

11.  , , Бушуев изменения сосудов в предстательной железе под действием аналогов гонадотропин-рилизинг гормона // Андрология и генитальная хирургия, 2010. - №1- С.25-28