На правах рукописи

ИСТОМИНА

Ольга Игоревна

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

(КЛИНИКО-ПСИХО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

Специальность 14.01.11. – «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « »_______________2011 г

на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Минздравсоцразвития России ( Москва, ул. Трубецкая, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Минздравсоцразвития России ( Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « »_______________2011 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов - лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) или абузусная ГБ (АГБ) занимает третье место по распространенности после головной боли напряжения и мигрени [ 2001, V. Limmroth 2002, H. C.Diener 2004]. В специализированных клиниках число пациентов с ЛИГБ достигает 70% [D. Dodick 2006]. В первом эпидемиологическом исследовании, проведенном в России в городе Ростове-на Дону, частота ЛИГБ среди других видов ГБ составила 6,4%, а у пациентов неврологического стационара - 20,5% [ 2005]. Головная боль оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациентов, нередко и их экономическое положение, нарушая психическое и физическое здоровье пациентов, снижая трудоспособность и ограничивая социальную активность [S. J. Wang 2001, D’Amico D 2003].

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Несмотря на широкую распространённость ЛИГБ многие вопросы, связанные с её патогенезом, остаются не ясными. Не понятны причины злоупотребления анальгетиками и клинические особенности анальгетической зависимости. Остается открытым вопрос: является ли злоупотребление анальгетиками причиной или следствием хронической головной боли?

Наименее изученными являются патогенетические механизмы хронификации ГБ под влиянием злоупотребления анальгетиками. Существующие на современном этапе представления о патогенетической роли сенситизации ноцицептивных нейронов и недостаточной активности антиноцицептивных структур у пациентов с хронической болью являются мало исследованными при ЛИГБ.

ЛИГБ, по мнению многих исследователей, относится к одной из самых труднокурабельных форм ГБ. Клинический опыт показывает, что эффективность анальгетических препаратов и профилактического лечения значительно снижается при ЛИГБ, стандарты терапии не разработаны, высок риск рецидива ЛИГБ даже после успешно проведенного лечения [H. C. Diener 1999, L. Grazzi 2004, Z. Katsarava 2005, D. Dodick 2006].

Таким образом, несмотря на широкую представленность абузусной головной боли, причины злоупотребления не ясны, вопросы патогенеза и лечения требуют дальнейшего уточнения и совершенствования.

Цель исследования

Выявление особенностей механизмов хронификации головной боли под влиянием злоупотребления анальгетическими препаратами.

Задачи исследования

·  Изучение клинических и социо-демографических особенностей пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) с оценкой влияния фактора возраста, пола, длительности заболевания, наличия коморбидных заболеваний, а также типа абузусного препарата, количества и длительности его приёма.

·  Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома, эмоционально-личностных особенностей, качества жизни и выраженности лекарственной зависимости у пациентов с ЛИГБ, хронической головной болью без злоупотребления анальгетиками (ХГБ) и эпизодической мигренью (ЭМ).

·  Сравнительная оценка состояния тригеминальной ноцицептивной и антиноцицептивной систем у пациентов с ЛИГБ и пациентов с ХГБ без злоупотребления и эпизодической мигренью.

·  Изучение динамики болевого синдрома, а также состояния тригеминальной ноцицептивной и антиноцицептивной систем при лечении хронической ГБ антидепрессантом Иксел (милнаципран).

Научная новизна работы

В настоящей работе проведен первый в России клинико-социо-демографический анализ когорты пациентов с абузусной головной болью. Выявлено преобладание ЛИГБ среди лиц трудоспособного возраста, преимущественно женщин с благополучным семейным и социальным анамнезом. Детально исследована структура злоупотребления. Показано, что по мере увеличения длительности ЛИГБ увеличивается количество абузусных препаратов, усложняется абузус, увеличивается профилактический приём анальгетика, нарастает социальная дезадаптация пациентов, выраженность тревожно-депрессивных нарушений. Коморбидные расстройства – диссомния, мышечная дисфункция, синдром вегетативной дистонии, панические атаки, аффективные нарушения – широко представлены у пациентов с ЛИГБ и играют существенную роль в формировании клинической картины заболевания, определяя выраженное влияние ЛИГБ на качество жизни пациента и трудности в терапии данного вида цефалгии.

Нами впервые выявлена поведенческая зависимость пациентов от абузусных препаратов, проведена её количественная оценка с помощью разработанного нами «Субъективного опросника лекарственно-поведенческой зависимости».

В настоящей работе впервые применено комплексное нейрофизиологическое исследование с оценкой состояния тригеминальной ноцицептивной системы и антиноцицептивной систем у пациентов с ЛИГБ, а также оценка состояния этих систем в динамике, после отмены абузусных препаратов. Впервые проведено сравнение пациентов с ЛИГБ с пациентами, страдающими ХЕГБ без злоупотребления анальгетиками и эпизодической мигренью.

Впервые применен милнаципран (сбалансированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) в лечении пациентов с ЛИГБ и пациентов с ХГБ без злоупотребления. Показана его умеренная эффективность с хорошей переносимостью у пациентов с ХГБ, а также отсутствие влияния на эффективность лечения злоупотребления лекарственными препаратами.

Практическая значимость

Было показано, что хроническая ГБ как со злоупотреблением анальгетиками, так и без них имеет сходную клиническую картину в виде фоновой (ГБН-подобной головной боли) и приступообразной (мигрене-подобной). Никаких существенных отличий от типа головной боли в анамнезе получено не было, что позволят утверждать, что только детальное изучение анамнеза пациента позволит определить характер исходной первичной головной боли.

Важным этапом лечения является формирование поведения пациента, направленного на сокращение приёма анальгетиков, использование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов и, что особенно важно, избегание их профилактического приёма. Основным в терапии пациентов является правильно подобранное профилактическое лечение, в котором необходимо учитывать не только наличие хронической ГБ, но коморбидные (диссомнические, психо-вегетативные, мышечно-тонические и др.) расстройства.

В исследовании была показана терапевтическая эффективность и хорошая переносимость антидепрессанта из группы (СИОЗСН) милнаципрана (Иксел) в лечении ХГБ.

В связи с трудностями лечения ЛИГБ показана большая важность её профилактики. Использование нейрофизиологических методик исследования ноцицептивных систем головного мозга позволяет на ранних стадиях (начало хронификации) выявить недостаточность АНС и признаки сохраняющейся ЦС у пациентов с эпизодической цефалгией и своевременно назначить профилактическое лечение.

Для оценки выраженности поведенческих нарушений, связанных с избыточным приемом препаратов, мы предлагаем использовать разработанный нами «Субъективный опросник лекарственно-поведенческой зависимости», позволяющий объективизировать (количественно оценить) наличие и степень выраженности ЛПЗ, а также оценить динамику данного показателя в процессе лечения.

Положения, выносимые на защиту

1.  Механизмы хронификации головной боли не зависят от наличия или отсутствия злоупотребления анальгетиками и представлены сенситизацией центральных тригеминальных нейронов в виде снижения болевого порога НМР, недостаточностью супраспинальных антиноцицептивных влияний, проявляющихся в снижении порога НФР, изменением соотношения Пб/Пр и повышении латентности и уменьшении длительности ЭС 2, что свидетельствует о сниженной активности ингибиторных нейронов ствола мозга.

2.  Ведущую роль в возникновении злоупотребления лекарственными препаратами играют поведенческие нарушения, в частности профилактический приём анальгетиков, о чём свидетельствует высокий балл по опроснику лекарственно-поведенческой зависимости. При этом различий по клиническим проявлениям, выраженности аффективных и личностных нарушений между пациентами с хронической головной болью злоупотребляющими и не злоупотребляющими анальгетиками получено не было, однако, степень социальной дезадаптации была выше в группе с ЛИГБ, что говорит о большей личностной значимости ГБ для пациентов.

3.  Чем дольше период злоупотребления, тем большее количество таблеток в месяц принимают пациенты, «усложняется» абузусный фактор (комбинация препаратов различных групп); увеличивается степень выраженности эмоциональных нарушений (депрессивных расстройств); нарастает зависимость от препаратов и степень социальной дезадаптации.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на научной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России (протокол №10 от 01.01.2001г). Результаты диссертационной работы были представлены в виде устного доклада на V-ежегодной научно-практической конференции «Вейновские чтения» 2009г., а также в виде стендового доклада на I научно-практической конференции молодых ученых ФСБ России «Научно-практическая деятельность в условиях военно-медицинского учреждения ФСБ России. Сложности, опыт, перспективы», Москва 2010г.

Личный вклад

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Вклад автора является определяющим и в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение

Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов с эпизодическими формами ГБ, а также ежедневной ГБ в Клинике головной боли и вегетативных расстройств академика Александра Вейна, в неврологических отделениях ЦКВГ ФСБ России, а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, материала и методов, изложения клинико-анамнестического анализа историй болезней пациентов с вероятной ЛИГБ, экспериментальной части, результатов лечения пациентов с ХГБ и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 189 машинописных страницах, содержит 31 таблицу и 18 рисунков. Список литературы включает 40 отечественных и 243 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

1.  клинико-анамнестический анализ 283 историй болезней когорты пациентов с вероятной лекарственно-индуцированной головной болью, наблюдавшихся в Клинике Головной с 2000 по 2005 год.

2.  клинико-психо-нейрофизиологическое исследование, в котором приняли участие 80 пациентов с головной болью, составивших 3 группы: основная группа (43 человека) с ЛИГБ; и 2 группы сравнения: пациенты с ХГБ без злоупотребления анальгетиками (23 чел.) и частой ЭМ - 14 человек (табл. 1).

Диагноз выставлялся согласно критериям диагностики Международной Классификации Головных Болей (МКГБ) II пересмотра. В исследовании приняли участие 17 практически здоровых испытуемых с ГБ не чаще 1 дня в месяц. Все пациенты обследовались амбулаторно на базе кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России.

Таблица 1

Материал клинико-психо-нейрофизиологического исследования

Нозология

Возраст, лет

Количество обследуемых

Количество мужчин

Количество женщин

ЛИГБ

42,81+12,06

43 чел

9

34

ХГБ без абузуса

40,13+13,0

23 чел

8

15

ЭМ

37,0+9,69

14 чел

1

13

здоровые испытуемые

39,56+9,7

17 чел

5

12

Критериями исключения для всех групп были: возраст менее 18 и старше 65 лет; органическое поражение головного мозга; кожные и неврологические заболевания, способные изменить сенсорную функцию; хронический болевой синдром другой локализации; наличие выраженных психических нарушений, способных влиять на самооценку пациента; наличие грубой соматической патологии. Пациентов просили не принимать анальгетиков за 6 часов до исследования.

Методы исследования

Использовались клинический, анкетный и нейрофизиологический методы исследования. Помимо традиционного клинико-неврологического обследования, для исключения других причин ГБ, при необходимости, проводилось параклиническое обследование (магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и другие исследования).

Для контроля динамики цефалгии и абузусного фактора на фоне лечения всем пациентам предлагалось ведение «Дневника головной боли».

Для уточнения характера и интенсивности болевого синдрома использовались: оценка пациентом интенсивности головной боли по 10-балльной ВАШ, полная версия болевого опросника Мак Гилла, а также опросник аллодинии [С. LoPinto 2006; 2009].

Для оценки аффективной сферы (наличия и выраженности расстройств тревожного и депрессивного характера) и уточнения психологических особенностей пациентов нами использовались: опросник Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник определения уровня реактивной и личностной тревожности в модификации ; Торонтская алекситимическая шкала (TAS); характерологический опросник Леонгарда (акцентуации личности).

Для выявления и уточнения степени выраженности коморбидных состояний всем пациентам предлагались анкета балльной оценки субъективных характеристик сна и вопросник для выявления признаков вегетативных изменений.

Для оценки выраженности снижения качества жизни пациентов использовался опросник «Качество жизни» [R. Kerns 1985; 2005].

Степень анальгетической зависимости оценивалась в баллах по разработанной нами анкете «субъективная оценка лекарственно-поведенческой зависимости». Данный опросник применен впервые, разработан нами на основе анкеты BDSRQ, применяемой в психиатрической практике для оценки выраженности бензодиазепиновой зависимости [ 1999; 2007].

Нейрофизиологическое обследование состояло из методик, позволяющих оценить состояние ноцицептивного и антиноцицептивного звеньев тригеминальной системы: мигательный рефлекс, экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности жевательных мышц (ЭС2), ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) по стандартным методикам.

Статистическая обработка материала проводилась параметрическими и непараметрическими методами с помощью компьютерной программы Statistiса-5,5. Достоверными считались различия при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ 283 историй болезней пациентов с ЛИГБ

При анализе 283 историй болезней пациентов с вероятной ЛИГБ, наблюдавшихся в Клинике головной боли академика А. Вейна с 2000 по 2005гг, нами отмечено, что ЛИГБ страдают люди преимущественно трудоспособного возраста (40,6 лет), с дебютом первичной ГБ в юности (18,6 лет). Преобладают женщины с благополучным семейным и социальным анамнезом (умственного труда, имеющие высшее образование, активно работающие, состоящие в браке и имеющие детей). В 98 % случаев головная боль оказывала умеренное или значительное влияние на качество повседневной жизни, 2,5% пациентов не работали «из-за головной боли».

ЛИГБ возникает у пациентов с первичной ГБ в анамнезе, чаще мигренью без ауры (67%), реже ГБН (24%) или их сочетание и другие виды ГБ (9%), что соответствует данным мировой литературы.

Отмечено, что пациенты с мигренью в анамнезе принимают меньшее количество таблеток (105 в месяц), при более раннем дебюте ГБ (16,8 лет) и большей длительности анамнеза эпизодической боли (20,8 лет), в то время как пациенты с ГБН в анамнезе впоследствии принимали большее количество таблеток (116 в месяц, р=0,009), первичная ГБ у них дебютировала позже (24,2 года, р<0,001) и быстрее хронифицировалась (длительность ЭГБН 12 лет, р<0,001).

Анализ "абузусного" фактора показал минимальное злоупотребление патогенетически оправданными триптанами - 1,8%; препаратами НПВС (1,8%). Пациенты преимущественно злоупотребляли комбинированными симптоматическими анальгетиками (73%), из них 59,8% использовали одновременно от 2-5 различных лекарственных средств; в 19% случаев пациенты комбинировали препараты нескольких групп (НПВС, простые анальгетики, триптаны) – сложный абузус. Наибольшей популярностью из комбинированных препаратов пользовались цитрамон (17 %), седалгин (13 %), пенталгин (10 %), каффетин (7%).

ЛИГБ носит смешанный характер, и имеет 2 составляющие: фоновую ГБ, напоминающую ГБН (практически ежедневную, средней интенсивности, двухстороннюю), и приступообразную ГБ (4-12 дней в месяц, одно - или двухстороннюю, выраженной интенсивности, с характерными для мигрени сопутствующими симптомами).

Сопутствующими соматическими заболеваниями страдало 40,3% пациентов с вероятно ЛИГБ: у половины пациентов (52%) отмечалось поражение ЖКТ (10% изолированное поражение ЖКТ и у 42%-поражение ЖКТ в сочетании со страданием других систем органов), 19% - заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, кардиалгии), по 11% приходилось на заболевания эндокринной системы и гинекологические заболевания (нарушение менструального цикла, бесплодие); бронхиальная астма - 4%, онкологические заболевания - 3%. Вероятнее всего, преобладание поражения ЖКТ в структуре соматических заболеваний обусловлено побочным действием принимаемых анальгетических препаратов.

Кроме цефалгического синдрома клиническую картину при ЛИГБ дополняли нарушения в эмоциональной сфере (97,5%), а также диссомнические проявления (96,6%), психо-вегетативные расстройства (31,8%, причём у 15,9% возникали панические атаки), дисфункция перикраниальных и мышц верхнего плечевого пояса (98,6%). Перечисленные расстройства необходимо учитывать в терапии ЛИГБ.

Клинико-психо-нейрофизиологическое исследование

В клинико-психо-нейрофизиологическом исследовании приняли участие 80 пациентов с головной болью, которые составили 3 группы: (1) группа ЛИГБ (основная группа – 43 человека); и 2 группы сравнения человека с ежедневной или практически ежедневной ГБ без злоупотребления анальгетиками (ХГБ); человек с частой эпизодической мигренью без ауры (ЭМ).

Социо-демографические и клинические характеристики пациентов с ЛИГБ и групп сравнения (ХГБ, ЭМ)

Во всех трех группах преобладали женщины, большинство пациентов состояло в браке (65% ЛИГБ : 70% ХГБ : 64% ЭМ), имело высшее образование (58 : 74 : 79%), преобладали люди умственного труда (84 : 91 : 100%), продолжающие активно работать (72 : 87 : 93%).

В основной группе (ЛИГБ) 14% пациентов не работали из-за головной боли, что свидетельствует о более тяжёлом течении заболевания не только по сравнению с ЭМ, но и ХГБ. Пациенты с ЛИГБ относительно чаще имели среднее образование, в то время как с ХГБ и ЭМ преимущественно высшее; и в группе с ЛИГБ было большее количество людей, занимающихся физическим трудом.

При анализе анамнестических данных выявлено, что в группе с ЛИГБ в 70% в анамнезе была МбА или ее сочетание с ГБН (14%), в то время как в группе с ХГБ без злоупотребления бОльшая представленность в анамнезе ГБН (табл.2).

Таблица 2.

Клинико-анамнестические данные пациентов с ЛИГБ, ХГБ без злоупотребления и ЭМ

ЛИГБ

ХГБ

ЭМ

Количество человек

(Ж : М)

43 чел. (34ж : 9м)

23 (15ж : 8м)

14 (13ж : 1м)

Возраст, лет

42,8+12

40,13+13,0

37,0+9,69

Дней с ГБ/месяц

26,74 +4,8

26,43 +5,3

8,57 +5,87

Сила фон. ГБ, ВАШ

3,9 +1,3

4,3 +1,6

-

Сила приступообр. ГБ, ВАШ

8,4 +1,6

8,5 +1,4

8,0 +1,0

Тип первичной ГБ в анамнезе,

ЭМ:ГБН:(ЭМ+ГБН):дрГБ

30 : 4 : 6 : 3

(70*:9:14:7%)

7 : 5 : 7 : 4 чел.

30:22:30:18%

12 : 0 : 2 : 0

(86:0:14:0%)

Возраст дебюта ГБ, лет

15,44 +9,62 *

22,32 + 8,1

17,36 +3,36

Анамнез эпизодической ГБ, лет

24,84 +13,51 *

15,14+ 12,65

18,82 +8,87

Возраст хронификации, лет

38,74 +11,49

33,61 + 14,03

-

Анамнез хрон. ГБ, лет

4,28 +4,07

4,18 + 4,05

-

* достоверное различие между ЛИГБ и ХГБ (р<0,05)

Обращает на себя внимание более ранний дебют первичной ГБ у пациентов с ЛИГБ (15,4 лет) в сравнении с ХГБ (р=0,003) и тот факт, что ГБ дольше сохраняла свой эпизодический характер у пациентов с ЛИГБ (р=0,005) и хронифицировалась несколько позже 38,7 vs. 33,6 лет (р=0,059).

Клиническая картина болевого синдрома при ЛИГБ и ХГБ была сходной и носила смешанный характер: приступообразная, напоминающая мигрень, и фоновая ГБН-подобная головная боль. Достоверных отличий по качественным характеристикам боли при наличии или отсутствии злоупотребления анальгетиками не выявлено.

Провоцирующие факторы (как и сопровождающие симптомы) статистически значимо не различались в обеих группах с хронической ГБ, причем большая часть пациентов (74% с ЛИГБ и 60% с ХГБ) отмечала множество факторов-провокаторов; у 23% с ЛИГБ и 35% с ХГБ головная боль усиливалась при обычной, повседневной физической и/или эмоциональной нагрузке, что значительно снижало качество жизни пациентов.

При осмотре в неврологическом статусе у всех пациентов основной группы и групп сравнения не было отмечено очаговой неврологической симптоматики.

Одинаково высокой была представленность коморбидных расстройств в обеих группах с хронической ГБ: аффективные расстройства тревожно-депрессивного характера (84% ЛИГБ и 83% ХГБ), нарушений сна (72% ЛИГБ и 65% ХГБ), болевых синдромов различной локализации (91% ЛИГБ, 78% ХГБ), мышечной дисфункции (88% ЛИГБ и 74% ХГБ) и вегетативных нарушений (77% ЛИГБ и 74% ХГБ; причем панические атаки и гипервентиляционные кризы отмечались у 56% с ЛИГБ, 52% с ХГБ). В группе с ЭМ те же состояния представлены в меньшей степени: СВД – 64%, МТС - 71%, МФС - 14%, достоверно реже отмечались болевые синдромы другой локализации – 64%; аффективные нарушения 50%, нарушение сна – 21%. Эти данные подтверждены результатами анкетного исследования.

Таким образом, коморбидные заболевания чаще наблюдались у пациентов с хронической головной болью, как злоупотребляющих, так и не злоупотребляющих анальгетиками, по сравнению с эпизодической мигренью. Достоверных отличий между основной группой с ЛИГБ и группой сравнения ХГБ по представленности коморбидных расстройств получено не было, за исключением более частой встречаемости заболеваний ЖКТ в основной группе (ЛИГБ-63%, ХГБ-13%, ЭМ-21%).

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ЛИГБ с различной степенью выраженности абузуса.

Длительность абузусного анамнеза 4,3+/-0,96 лет; среднее количество анальгетиков принимаемых в месяц 81+/-74 таб/мес.

При анализе абузусного фактора отмечено, что 47,6% пациентов злоупотребляло комбинированными анальгетиками; 7,2% - НПВС, 11,9% принимали триптаны и 33,3% пациентов комбинировали препараты нескольких различных групп («сложный абузус»).

В виду того, что группа с ЛИГБ была неоднородной по степени выраженности злоупотребления анальгетиками, мы разделили ее на 3 подгруппы в зависимости от количества таблеток, принимаемых в месяц: лёгкий абузус (до 30 таб/мес); средний абузус (31-90 таб/мес); тяжёлый абузус (более 91таб/мес).

Отмечено, что у пациентов с ЛИГБ, по мере нарастания длительности злоупотребления и хронической ГБ, увеличивается количество принимаемых анальгетиков (25 : 55 : 165 таб/мес), усложняется абузусный фактор и нарастает степень социальной дезадаптации (2 человека со средним абузусом и 4 человека с тяжелым абузусом не работали по причине ГБ). Также, практически у всех (93%) пациентов с тяжелым абузусом, и трети пациентов с «умеренной степенью злоупотребления» отмечен профилактический прием препаратов (прием препарата без наличия головной боли или на фоне минимального дискомфорта, обычно накануне или незадолго до какого-либо важного для пациента события, или на ночь, для того, «чтобы утром не было ГБ или она была менее выраженной»).

Результаты анкетного исследования

По результатам проведенного анкетного исследования отмечено, что пациенты с хронической ГБ, независимо от наличия или отсутствия абузуса, по качественным характеристикам болевого синдрома (опросник Мак Гила), выраженности аллодинии, уровню качества жизни, представленности таких коморбидных нарушений как вегетативная дистония и нарушения сна достоверно между собой не отличались.

В обеих группах с хронической цефалгией (ЛИГБ и ХГБ) отмечен одинаково высокий уровень тревожности по шкале Спилбергера, умеренные депрессивные нарушения по шкале Бека, выраженные вегетативные нарушения, выраженное снижение качества жизни. У пациентов с ЭМ данные расстройства выражены в меньшей степени (р<0,05). Пациенты с ХГБ имели алекситимическиий тип личности, а пациенты с ЛИГБ отнеслись к группе риска. Не получено достоверных отличий по акцентуациям личности, согласно опроснику Леонгарда, у пациентов с ХГБ и ЛИГБ; обе группы имели акцентуацию по шкале «дистимия» в отличие от ЭМ, что говорит о склонности данных пациентов к фиксации на «мрачных» сторонах событий и пессимистичным взглядам на жизнь.

Достоверные отличия получены исключительно по выраженности лекарственно-поведенческой зависимости. Данный опросник применен впервые, максимальная сумма баллов – 52. Минимальная выраженность ЛПЗ была у пациентов с ХГБ без злоупотребления – 13,7 баллов, у пациентов с ЭМ – 17,4 балла; выраженность ЛПЗ у пациентов с ЛИГБ составила 31,7 баллов.

При анализе анкетного исследования у пациентов с различной выраженностью абузуса получены следующие данные: по мере нарастания тяжести абузуса, выявлено достоверное увеличение выраженности ситуативной тревожности по шкале Спилбергера (44 : 46 : 54 балла), уровня тревоги по шкале HADS (7,1 : 8,7 : 11,4 балла) и депрессии по шкале Бека (13 : 17 : 22 балла). Также, по мере утяжеления абузуса, отмечено ухудшение качества жизни и нарастание степени лекарственно-поведенческой зависимости ( р<0,05).

Результаты нейрофизиологического исследования

Все пациенты с хронической ГБ обследовались во время их наименьшей боли, а пациенты с ЭМ минимум через 2 дня после приступа. Пациентов просили исключить прием анальгетиков за 6 часов до исследования.

Исследование мигательного рефлекса.

Отмечено снижение порога R3 компонента МР (порог рефлекса) во всех группах пациентов с ГБ (Рис. 1), в большей степени с ЛИГБ и ХГБ (р<0,05), по сравнению с группой контроля. Между собой группы пациентов с ГБ достоверно не отличались. Снижение порога МР свидетельствует о повышенной возбудимости центральных тригеминальных нейронов. В обеих группах с хронической ГБ отмечено нарушение габитуации R3 компонента мигательного рефлекса (Рис.2), что говорит о недостаточной активности АНС и нарушении адаптации НС к повторяющимся стимулам.

Рис.1 Исследование мигательного рефлекса

Рис.2. Габитуация R3 компонента мигательного рефлекса

статистически значимые различия (р<0,05) от группы контроля

Исследование экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности жевательных мышц.

Отмечено снижение длительности периода ЭС2 и увеличение латентности ЭС2 во всех трех группах пациентов с ГБ по сравнению с группой контроля, больше выраженное (р<0,05) в обеих группах с хронической болью (Рис.3). В группе с ЛИГБ у 28% и в группе с ХГБ у 26% период ЭС2 не определялся вовсе. Полученные данные свидетельствуют о сниженной активности ингибиторных нейронов ствола головного мозга при хронической ГБ независимо от наличия или отсутствия абузуса.

Исследование ноцицептивного флексорного рефлекса

Во всех трех группах пациентов с ГБ выявлено достоверное снижение порога компонента R3 НФР (порога рефлекса) и в большей степени порога боли по сравнению с группой контроля. Соотношение порог боли/порог рефлекса было также снижено. Достоверных различий между группами не получено. Исследованные показатели НФР представлены в Рис. 4.

Рис.3.Экстероцептивная супрессия

Рис.4 Ноцицептивный флексорный рефлекс

стат. значимые отличия (р<0,05) от группы контроля

стат. значимые отличия (р<0,05) от ЭМ

При сравнительном анализе данных нейрофизиологического тестирования у пациентов с ЛИГБ с различной степенью выраженности абузуса достоверных различий между подгруппами по всем проводимым методикам не выявлено. Отмечено меньшее снижение порога НФР и НМР у пациентов с выраженной степенью злоупотребления, что можно объяснить «искусственным завышением» порога рефлекса из-за циркуляции анальгетиков в организме пациентов (ежедневный прием более 3-х таблеток анальгетиков).

Результаты лечения милнаципраном пациентов с ХЕГБ

В нашем исследовании в качестве профилактической терапии у части пациентов, мы применили милнаципран (Иксел) – сбалансированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, за счет чего развиваются антидепрессивный и антиноцицептивный клинические эффекты. Группу на лечении составили 31 пациент с ХЕГБ (24 женщины и 7 мужчин), подписавшие информированное согласие. Из них 26человек (84%) злоупотребляли анальгетиками, 5 человек не принимали обезболивающие препараты, ввиду их не эффективности. Социально-демографические и клинические характеристики головной боли у пациентов, получавших лечение, не отличались от когорты 283 пациентов с вероятно ЛИГБ, а также пациентов основной группы, прошедших клинико-экспериментальное исследование.

Курс лечения милнаципраном в дозе 50 мг х 2 раза в сутки составил 2 месяца, с последующим проведением повторного клинико-психо-нейрофизиологического обследования и принятием решения о продолжении лечения Икселом или замене профилактической терапии.

Из 31 человека 24 окончили курс терапии препаратом Иксел, из них 15 отмечали улучшение состояния, 9 человек не отметили положительного эффекта терапии, 7 пациентов по различным причинам не закончили курс терапии.

В результате проведенной терапии число дней с ГБ в месяц уменьшилось с 27,5 до 16,4 (р=0,00001), а количество таблеток анальгетиков, принимаемых в месяц снизилось с 84 до 40 (р=0,005).

Согласно анкетному исследованию, в результате проведенной терапии у пациентов произошло достоверное повышение качества жизни и отмечено снижение интенсивности ГБ по эвалюативной шкале опросника Мак Гилла. Статистически достоверная положительная динамика получена также по показателям тревоги и депрессии, улучшился ночной сон, было отмечено уменьшение выраженности зависимости пациентов от анальгетиков.

Положительная динамика также отмечена при анализе нейрофизиологических показателей: увеличение порогов МР и НФР, а также длительности периода ЭС2, что свидетельствует об уменьшении выраженности центральной сенситизации и усилении ингибиторной активности нейронов ствола. Наличие или отсутствие злоупотребления анальгетиками (при сравнении пациентов с ЛИГБ и ХГБ) не влияло на результаты лечения.

Заключение:

Проведенное нами сравнительное исследование пациентов с ЛИГБ и не использующих анальгетики (ХГБ) показало значительное сходство по всем исследуемым нами клиническим, психологическим и нейрофизиологическим показателям, что говорит о единстве патогенетических механизмов. Различий в эффективности терапии ХГБ антидепрессантом из группы СИОЗСН милнаципраном в зависимости от наличия злоупотребления также получено не было.

В нашей работе впервые использован опросник ЛПЗ, который позволил количественно измерить и показать наличие особой формы поведения пациентов с ЛИГБ, включающий профилактический приём анальгетиков и способствующий формированию лекарственной зависимости.

Полученный нами факт, что у пациентов с ЛИГБ, в отличие от пациентов с ХГБ без злоупотребления, первичная головная боль дебютировала раньше, дольше сохраняла свой эпизодический характер и позднее хронифицировалась, свидетельствует в пользу того, что абузус не является причиной хронической головной боли. Более того, своевременно принимаемые патогенетически оправданные анальгетики, купируя приступ ГБ и предотвращая развитие ЦС, возможно, играют профилактическую роль в хронификации ГБ. Своевременное начало профилактического лечения, направленное на усиление активности антиноцицептивных систем и уменьшение ЦС имеет наиболее важное значение в терапии хронической ГБ как с наличием, так и без злоупотребления. Злоупотребление анальгетиками по механизму денервационной гиперчувствительности способствует усилению сенситизации периферических ноцицепторов и служит одним из наиболее значимых факторов хронификации ГБ на стадии её трансформации из эпизодической формы в хроническую, но на момент развития хронической боли утрачивает свою ведущую роль и остается как «стереотип поведения» пациентов с ЛИГБ, играя роль «терапевтического психологического костыля». Исследование причин формирования особого поведения пациентов, приводящего к злоупотреблению анальгетиками, несмотря на их малую эффективность, важно для предотвращения рецидивов ЛИГБ после успешно проведенной терапии.

Выводы:

1. ЛИГБ страдают преимущественно женщины, состоящие в браке, с высшим образованием, умственного труда, работоспособного возраста, продолжающие активно работать.

2. В анамнезе у пациентов с ЛИГБ преобладала мигрень (69,77%), в группе пациентов с ХГБ без злоупотребления - ГБН и др. виды ГБ (39,14%). Именно интенсивный мигренозный характер ГБ, обусловленный периферической сенситизацией ноцицепторов из-за нейрогенного воспаления определяет эффективность раннего (до возникновения центральной сенситизации) приёма анальгетиков и зачастую способствует их профилактическому приёму и, как следствие, злоупотреблению.

3. Первичная ГБ раньше дебютирует и дольше остаётся эпизодической у пациентов с ЛИГБ, что свидетельствует о том, абузус является следствием ГБ и определяется в значительной степени её типом.

4. Чем дольше период злоупотребления, тем большее количество таблеток в месяц принимают пациенты, «усложняется» абузусный фактор (комбинация препаратов различных групп); увеличивается степень выраженности эмоциональных нарушений (депрессивных расстройств); нарастает зависимость от препаратов и степень социальной дезадаптации.

5. Пациенты с хронической головной болью, независимо от наличия/отсутствия фактора злоупотребления анальгетиками имеют одинаковый клинический паттерн ГБ, одинаковый спектр и выраженность коморбидных состояний (эмоциональные нарушения, диссомния, вегетативные расстройства, болевые синдромы другой локализации), за исключением преобладания поражения ЖКТ в структуре сопутствующих соматических заболеваний у пациентов с ЛИГБ.

6. Не выявлено достоверных отличий у пациентов с абузусом и без такового по наличию и степени выраженности аффективных и личностных нарушений при психометрическом исследовании. Существенные отличия были выявлены в поведении пациентов с ЛИГБ, в частности использовании профилактического приёма анальгетических средств, формировании поведенческой зависимости. При этом степень социальной дезадаптации была выше в группе с ЛИГБ, что говорит о большей личностной значимости ГБ для пациентов.

7. Различий от наличия/отсутствия абузусного фактора, а также от степени выраженности абузуса по данным комплексного нейрофизиологического обследования не выявлено: обе группы с ХГБ отличаются от нормальных показателей (↓порога R3 компонента МР свидетельствует о повышенной возбудимости центральных тригеминальных нейронов; ↓порога НФР, ↓болевого порога, изменение соотношения Пб/Пр (↓) отражает недостаточность супраспинальных антиноцицептивных влияний; ↑латентности и ↓длительности ЭС 2 – свидетельствует о сниженной активности ингибиторных нейронов ствола мозга)

8. Пациенты с частой ЭМ по данным нейрофизиологического обследования занимают «промежуточное» положение между здоровыми и пациентами с хронической ежедневной головной болью: отмечены дисфункция АНС (по данным ЭС и НФР) и признаки начинающейся ЦС по данным МР. Результаты нейрофизиологического исследования свидетельствуют о необходимости проведения профилактической терапии.

9. Препарт милнаципран (Иксел) был умеренно эффективным и хорошо переносился при профилактической терапии у пациентов с хронической головной болью. Эффективность лечения милнаципраном была одинаковой у пациентов с абузусом и без него.

Практические рекомендации

В амбулаторной практике, при лечении пациентов с ЛИГБ, важным является составление программы постепенной отмены анальгетиков, замены комбинированных препаратов на НПВС и триптаны при возникновении мигрене-подобных приступов с соблюдением допустимой (не более 2-х раз в неделю) частоты приёма. Врачу необходимо объяснить пациенту недопустимость профилактического приёма анальгетиков с целью предупреждения головной боли, а также предупредить о формировании в таком случае лекарственной зависимости.

Основным в терапии пациентов является правильно подобранное профилактическое лечение, в котором необходимо учитывать не только наличие хронической ГБ, но коморбидные (диссомнические, психо-вегетативные, мышечно-тонические и др.) расстройства. Медикаментозное профилактическое лечение целесообразно комбинировать с методами нелекарственной терапии, среди которых наиболее важным является психотерапевтическое лечение, что может способствовать преодолению лекарственной поведенческой зависимости.

Использование нейрофизиологических методик исследования ноцицептивных систем головного мозга позволяет на ранних стадиях (начало хронификации) выявить недостаточность АНС и признаки сохраняющейся ЦС у пациентов с эпизодической цефалгией и своевременно назначить профилактическое лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , . Лечение абузусной головной боли. // Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. Корсакова неврология. – 2007. – №2. - С.31-35.

2.  , Филатова и социально-демографическая характеристика абузусной головной боли. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007». – Сборник тезисов – Москва, 2007. – С.17-20.

3.  Нейрофизиологические механизмы абузусной головной боли. // Вейновские чтения: Материалы V ежегодной конференции посвященной памяти академика . – Москва, 2009. – С.40.

4.  Клинико-психологические и социо-демографические особенности пациентов с абузусной головной болью. // Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема: Материалы научно-практической конференции. – Смоленск, 2009. – С.177-179.

5.  , Филатова головная боль: социально-демографический и клинический анализ. // Врач. – 2011.- №1.- С.68-72.

6.  , Филатова хронической ежедневной головной боли. // Клиническая неврология. – 2011. - №1. - С.30-35.

7.  , Новые медицинские технологии в лечении хронических форм головной боли. // Врач. – 2011.- №7.- С.22-24.