Опись документов

Опись документов

(для получения лицензии)

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

(ФИО)

представитель соискателя лицензии ________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

__________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Курганской области принял «___»________ 20___г. за № ______ нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ;

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	*Заявление
2.	*Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	**Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
4.	*Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках)
5.	*Копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении лицензируемой деятельности
6.	*Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
8.	Сведения о наличии (или копия**) заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
9.	Сведения о наличии (или копия**) заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых планируется осуществлять деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
10.	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников.
12.	*Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал:_________ Документы принял:_________

__________________________________ __________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М. П.

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (с указанием почтового индекса) и виды работ (согласно приложению)	1. 2. 3.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________
8.	ИНН
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _______________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты

в лице____________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица

действующего на основании _______________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений.

*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).

«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель

организации-заявителя _____________

ФИО, должность, подпись

М. П.

Приложение к заявлению

«___» __________20___г.

В Департамент здравоохранения

Курганской области

Перечень заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления деятельности: ________________________________________________________________________

(указываются адрес места осуществления деятельности, с указанием вида обособленного объекта в соответствии с заключением Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (далее – ФСКН РФ) о соответствии объектов и помещений)

№	Работы (услуги)	Примечание
1.	___Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - Перечень)
2.	___Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
3.	___ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
4.	___ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
5.	___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
6.	___ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
7.	___ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
8.	___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в научных и учебных целях
9.	___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня, в экспертной деятельности
10.	___ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня
11.	___ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
12.	___ Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
13.	___ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
14.	___ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
15.	___ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
16.	___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
17.	___ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
18.	___ Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
19.	___ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
20.	___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в медицинских целях
21.	___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в научных и учебных целях
22.	___ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня, в экспертной деятельности
23.	___ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня
24.	___ Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
25.	___ Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
26.	___ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
27.	___ Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
28.	___ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
29.	___ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
30.	___ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
31.	___ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
32.	___ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
33.	___ Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
34.	___ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
35.	___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в медицинских целях
36.	___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в научных и учебных целях
37.	___ Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня, в экспертной деятельности
38.	___ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня
39.	___ Культивирование наркосодержащих растений, включенных в перечень растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры и подлежащих контролю в Российской Федерации, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

«_____» _________ 20__ г. Руководитель

организации-заявителя ___________________

ФИО, подпись

М. П.

Приложение к заявлению

«___» __________20___г.

В Департамент здравоохранения

Курганской области

Перечень работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями будут иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам на которых имеется заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

№ п/п	ФИО	Должность	№ и дата заключения ФСКН РФ об отсутствии у работника судимости