Гемофильная инфекция

Менингиты, вызванные Haemophilus influenzae типа b (Hib) входят в группу «гнойные бактериальные менингиты» (ГБМ). Среди возбудителей ГБМ можно выделить три основных микроорганизма: менингококк, пневмококк и гемофильную палочку типа b. Несмотря на общие свойства этих патогенов – наличие полисахаридной капсулы, клинические проявления (менингит, пневмония, отит, сепсис и др.) и назофарингиальное носительство – име ются различия в возрастном распределении заболевших. В отличие от пневмококковых «взрослых» менингитов для Hib-менингита характерна заболеваемость среди детей раннего возраста.

В нашей стране государственный статистический учет случаев гнойных бактериальных менингитов отсутствует.

В форму №1 федерального статистического наблюдения внесена строка «Гемофильная инфекция», то есть проводится учет без типирования, что также не позволяет судить об истинной распространенности именно Hib-инфекции.

 Российский Центр по эпидемиологическому надзору за МИ и ГБМ (далее Центр) с 2002 года взаимодействует с регионами Российской Федерации, проводящими диагностику этих заболеваний. В настоящей публикации представлен анализ данных о 373 случаях Hib-менингитов, поступивших из регионов за период гг.

Подтверждением гемофильной этиологии менингита считается выделение возбудителя H. influenzae типа b из спинно-мозговой жидкости (СМЖ) или крови больного, а также обнаружение специфического антигена гемофильной палочки типа b или его генетического фрагмента в СМЖ больного.

Информация о случаях Hib-менингита поступает из регионов в виде списка персонифицированных данных по каждому заболевшему (Учетная форма №2 – «Больные гнойными бактериальными менингитами не менингокок - ковой этиологии», разработанная Центром) и пересылается по электронной почте, а также на бумажном носителе в конце отчетного периода.

Количество регионов, присылающих отчеты по ГБМ, увеличивается с каждым годом, что положительно сказывается на уровне учета случаев Hib-менингита по базе Центра. Судя по динамике числа сообщений о гемофильном менингите, можно констатировать рост числа регионов, где стала осуществляться лабораторная диагностика

ГБМ (табл.1).

 

По состоянию на 2008 г. информация по менингитам Hib-этиологии получена из следующих территорий :

• ЦФО – Владимирская область, Воронежская область, Смоленская область, Ярославская область;

• СФО – Республика Бурятия, Республика Хакасия, Алтайский край, Красноярская область, Новосибирская

область, Омская область;

• ПФО – Республика Татарстан, Удмуртская Республика, Чувашская Республика;

• ЮФО – Краснодарский край, Волгоградская область;

• ДФО – Хабаровский край, Камчатская область;

• СЗФО – Архангельская область, Калининградская область, Мурманская область;

• УФО – Свердловская область, Челябинская область.

Среди 373 случаев Hib-менингита, поступивших из всех Федеральных округов РФ, наибольшее число заболеваний было выявлено в Москве (131случай) и по ЦФО (63 сл.), а далее по степени убывания, следовали СФО (60 сл.), ПФО (40 сл.), СЗФО (30 сл.), УФО (18 сл.), ЮФО (17 сл.), ДФО (14 сл.). Однако было бы не корректно проводить связь между выявлением случаев и уровнем заболеваемости Hib-менингитом. Скорее всего, это отражает состояние лабораторной диагностики.

Так, детальный анализ данных лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов в нашей стране свидетельствует о низком её уровне: из 1186 случаев ГБМ за 2008 год лабораторно подтверждено 367 случаев, что составило 31%, т. е., подавляющее большинство менингитов (более 2/3) остались с невыясненной этиологией.

Эффективность лабораторной диагностики менингита зависит от срока заболевания, догоспитального применения антибиотиков, а также организации и оснащенности лабораторной службы. Первые два фактора можно исключить, поскольку в отличие от менингитов менинго кокковой этиологии при гемофильном менингите антибиотики до госпитализации, как правило, не применяются, а большинство больных Hib-менингитом (78,3%), по данным Центра, госпитализируется в первые три дня от начала заболевания. При этом анализ 373 случаев пока зал, что срок поступления больного в стационар не влияет на подтверждение гемофильной этиологии менингита:

в отдельных случаях Hib-возбудитель был выявлен как в ранние, так и поздние сроки заболевания (до 9-го дня от начала болезни). Следовательно, основные недостатки лабораторной диагностики заключаются в организации лабораторной службы (забор материала, первичный посев, использование адекватных питательных сред и др.).

В общей этиологической структуре ГБМ, включающей все возрастные категории заболевших, первое место среди возбудителей принадлежит менингококку (66%), второе – пневмококку (16%), а гемофильная палочка типа b занимает третье место (7%). Вклад возбудителей меняется, если рассматривать «детские» менингиты (дети до 5 лет): лидирует менингококк – 72%, а Hib-возбудитель находится на втором месте – 14%.

Небольшое количество данных, собранных Центром не позволяет судить о региональных различиях удельного веса гемофильного возбудителя при гнойном менингите. Однако, эпидемиологический мониторинг уровня заболеваемости Hib-менингитом, который проводился при поддержке Фонда Вишневской-Ростроповича ( гг.) свидетельствует, что в зависимости от региона долевое участие Hib-возбудителя при ГБМ может колебаться от 8,3% (Иркутск), до 50-55% (Улан-Удэ и Владивосток), составляя в среднем 29% и занимая 2-е место после менингококкового менингита. В Белоруссии (Минск, гг.) удельный вес Hib-возбудителя в детских менингитах составил 17%.

Анализ возрастного распределения 373 случаев Hib-менингита за наблюдаемый период подтвердил, что 83% от числа всех заболевших приходится на возраст от 1 мес. до 4 лет включительно. Число случаев Hib-менингита постепенно увеличивается начиная с 6 мес. и, достигнув максимума в возрасте 2-4 года, к 5 годам резко сокращается (табл. 2). Для сравнения: в довакцинальный период гемофильной инфекции пик заболеваемости

Hib-менингитом в США регистрировался в возрасте 6-13 месяцев, а в Швеции от 6 мес. до 2 лет.

 

Среди заболевших гемофильным менингитом наиболее уязвимой являлась группа «неорганизованные», которая состояла из детей, не посещающих детские дошкольные учреждения (53%), а наименее – группа «организованные» дети (32%). Вероятно, на современном этапе, когда дети в возрасте до 3-х лет в основном пребывают дома, возрастает роль семейных очагов, т. е. передача возбудителя происходит в кругу семьи.

Небольшой объем информации, поступающий из регионов в предыдущие годы, не позволял сделать выводы о сезонности этого заболевания. Однако, благодаря достаточному числу случаев (373), собранных за 7 лет наблюдения, можно все-таки сказать, что заболеваемости гемофильным менингитом свойственны небольшие сезонные подъемы в весеннее-осенний периоды (табл. 3).

Городское население чаще заболевало Hib-менингитом (89,6%) по сравнению с сельскими жителями (10,4%). Принадлежность больных гемофильным менингитом по половому признаку не имела существенного значения – в равной степени случаи Hib-менингита были зарегистрированы как среди лиц мужского (53%), так и женского пола (47%).

Своевременная госпитализация больного ГБМ имеет большое значение с точки зрения скорейшего выздоровления и благоприятного исхода. Можно отметить, что госпитализация заболевших Hib-менингитом осуществлялась в большинстве случаев своевременно: 78,3% больных были помещены в стационар на 1-3 день от начала заболевания (табл. 4). Госпитализация больных Hib-менингитом в Москве в гг. была налажена таким образом, что основное число заболевших (81%) было доставлены в стационар в 1-й день обращения в медицинское учреждение или скорую помощь, при этом заболевшие были направлены в специализированные больницы Москвы – в основном в КИБ №1 или КИБ №2, благодаря чему все 52 случая заболевания Hib-менингитом закончились выздоровлением.

Летальность от Hib-менингита в Российской Федерации за наблюдаемый период составила 4,3%. Таким образом, анализ эпидемиологических параметров Hib-менингита в РФ показал характерное возрастное распределение Hib-менингита и влияние социальных факторов.

Для объективной оценки актуальности Hib-инфекции важны не столько данные по Hib-менингиту, выраженные в процентах, сколько показатели заболеваемости среди населения. Поскольку официальная регистрация непосредственно Hib-менингита в нашей стране не проводится, то степень важности этой проблемы для российского здравоохранения остается неизвестной. В зависимости от состояния службы здравоохранения, финансовых возможностей и уровня лабораторной диагностики страны к настоящему времени сформировалось несколько подходов для оценки бремени Hib-инфекции.

Первые исследования по актуальности Hib-инфекции в мире носили крупномасштабный характер на уровне популяционного изучения заболеваемости Hib-менингитом, что позволяло с большой степенью достоверности вычислить показатель заболеваемости. Тем не менее, не каждая страна может позволить проведение подобных исследований, требующих значительных финансовых затрат на приобретение и доставку всего комплекса лабораторных средств для бактериологических исследований, а также обучение и оплату персонала.

Другим способом выявления заболеваемости Hib-инфекции является т. н. «инструмент быстрой оценки» (Hib–RAT), разработанный ВОЗ и Центром по контролю заболеваемости США (CDC), в основе которого лежит ориентировочная оценка отчетности больниц о случаях ГБМ, коэффициентах детской смертности или коэффициентах смертности от пневмонии. Считается, что этот метод эффективен и не требует больших затрат, однако ВОЗ отмечает, что для стран Восточной Европы и Азии этот метод требует пересмотра или адаптации.

Высокая эффективность плановой иммунизации против Hib-инфекции может также являться опосредованным методом оценки заболеваемости гемофильной инфекцией. Сопоставление случаев заболеваемости Hib-менингитом и пневмонией до и после включения Hib-вакцины позволяет судить о бремени Hib-инфекции на данной территории. Такие исследования, проведенные в развивающихся странах, показали снижение заболеваемости с 200 случаев до 21 случая на 100 тыс. населения за год вплоть до отсутствия зарегистрированных случаев в дальнейшем (Гамбия).

К настоящему времени в нашей стране апробированы все перечисленные способы оценки заболеваемости Hib - инфекцией. Так, в результате «Популяционного изучения заболеваемости, вызываемой Haemophilus influenzae типа b у детей до 5-летнего возраста в Москве» было показано, что заболеваемость Hib-менингитом в Москве составляет 5,7 на 100 тыс. детского населения до 5 лет. В странах ближнего зарубежья, а затем в 9 городах России был использован механизм экспресс-оценки Hib по методу ВОЗ. Скорректированная оценка заболеваемости

Hib-менингитом варьировала от 9 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в Казани и Тюмени до 30 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в Екатеринбурге. Введение вакцинации против Hib-инфекции в отдельных областях Российской Федерации (Ярославская, Мурманская, Свердловская и др.) позволило добиться значительного снижения уровня заболеваемости среди населения.

Наиболее приемлемой и традиционной для нашей страны может стать регистрация случаев Hib-менингита

в рамках официального учета гнойных бактериальных менингитов на Федеральном уровне. Система эпидемиологического надзора позволит фиксировать территориальные и возрастные различия заболеваемости населения, вызванными основными возбудителями ГБМ – менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой типа b, и с учетом этого принимать решения по вакцино-профилактике этих инфекций.

© , ,