Практика защиты прав застрахованных

Анализ деятельности территориального фонда ОМС Ярославской области в части защиты прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС и обеспечения качества медицинской помощи в 2009 году

Практика защиты прав застрахованных

Законом о медицинском страховании (ст. 6) гражданам Российской Федерации предоставлено право на обязательное и добровольное медицинское страхование, выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, на предъявление иска к страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению.

Реализуя задачи, стоящие перед территориальным фондом и регламентированные Положением о территориальном фонде, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 01.01.01 года, по обеспечению прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (ст. 6 Закона о медицинском страховании) страхователи при их регистрации в фонде в качестве плательщиков получают необходимую информацию о работающих на территории страховых медицинских организациях, при заключении договоров страхования - перечень ЛПУ, а также Территориальную программу ОМС. Доступность медицинской помощи, возможность выбора лечебного учреждения обеспечивается системой заключения страховыми компаниями и фондом договоров со всеми лечебными учреждениями разных форм собственности на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Заключенными фондом договорами с медицинскими учреждениями на оказание лечебно-профилактической помощи гражданам за пределами территории страхования и системой взаиморасчетов с другими территориальными фондами обеспечивается право на получение медицинской помощи на всей территории РФ. Так, за 2009 год было оплачено медицинским учреждениям области 121г.- 95050) персональных счета, по которым в ЛПУ поступило 89458г.,78)р. Фондам ОМС других регионов за медицинские услуги, оказанные нашим застрахованным, перечислено 95213г.,84)р. по 159г.- 98909) персональным счетам. На территории Ярославской области создана система защиты прав застрахованных и вневедомственной оценки качества медицинской помощи. Основу ее составляют организованные при каждой страховой медицинской организации отделы по защите прав застрахованных, содержащие в своем штате врачей-экспертов, имеющих сертификаты организаторов здравоохранения и прошедших обучение по экспертизе на учебных базах Федерального фонда ОМС. Имеются соответствующие специалисты и в территориальном фонде. В страховых компаниях и территориальном фонде организована работа с обращениями граждан, налажен их учет и анализ, установлены сроки ответов на обращения. Изданы приказы, регламентирующие эту работу, а также по соблюдению конфиденциальности. За минувший год в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации о поступило 730747 обращений, из них по вопросам получения полиса 618236. Также 979 заявлений ( 0,1% от всех обращений) о выделении средств для оплаты медицинской помощи, за консультациями обратилось 111437 человек ( 15,3% от всех обращений), с жалобами в связи с нарушениями прав 258( 0,04% всех обращений), из них обоснованных 130- 50,3%, они удовлетворены в досудебном порядке.

Из общего числа обоснованных жалоб граждан, связанных с нарушениями прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, первое место в структуре составили жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 52, или 40%. На втором месте жалобы на отказы в медицинской помощи по программе ОМС-29, или 22,3%. На третьем месте жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинских учреждений- 26,или 20%.

За минувший год было подано пациентами 16 судебных исков, удовлетворено 7 на сумму 247227р., Основными причинами поданных исков были иски пациентов по качеству медицинской помощи -5 и деонологическим нарушениям- 2. Страховыми медицинскими организациями иски не подавались, обращения разрешались на досудебном уровне.

В целях координации работы по защите прав застрахованных в системе ОМС было проведено 1 заседание Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан при осуществлении обязательного медицинского страхования в Ярославской области.

Практика обеспечения качества медицинской помощи

С целью мониторинга качества оказываемой застрахованным медицинской помощи осуществляется медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза объемов и экспертиза качества медицинской помощи как плановая, так и по экспертным случаям. Проведение этих видов экспертизы регламентируется принятым в 2009 году Положением о порядке контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Ярославской области. При этом первые 2 вида экспертизы проводятся штатными экспертами СМО и ТФОМС, а экспертиза качества с конца 2009 года только внештатными экспертами, включенными в территориальный регистр экспертов качества.

Регистр экспертов качества при осуществлении ОМС сформировании утвержден в конце 2009 года, в настоящее время актуализирован, до этого действовал ранее утвержденный Регистр. Работу по организации и проведению медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи в территориальном фонде ОМС и страховых медицинских организациях осуществляли в 2009 году 41 специалист, в том числе 25 штатных. Из них 5 специалистов работает в территориальном фонде ОМС и 20 в страховых медицинских организациях. Численность привлеченных к работе внештатных врачей-экспертов составляла 16 человек. За 2009год обучение прошли 3 штатных специалиста: 2 из СМО и 1 из ТФОМС.

Медико-экономический контроль.

В целом за 2009 год проверено СМО 7442г.) персональных счетов, при этом выявлено 151996 ( в 2008г.- 105581) нарушений-2% (2008г.- 1,5%), из них ошибки определения принадлежности застрахованных к СМО – 116834 или 75% всех нарушений, ошибки кодирования услуг и диагнозов 13334, или 8,8% от всех нарушений, ошибки в применении тарифов 10031, или 6,6%, дублирование предъявляемых к оплате медицинских услуг - 9143, или 6%, включение в счета услуг, не предусмотренных программой ОМС 1348, или 0,9%, дефекты оформления реестров-1101, или 0,7% .

Территориальным фондом при осуществлении межтерриториальных расчетов проверено 281200 ( в 2008г.193959) персональных счетов, выявлено 18597 ( в 2008г.8956) нарушений, или 6,6% ( 2008г.-5%), из них ошибки кодирования медицинских услуг - 8г.-4241), или 44% от всех нарушений, дефекты оформления счетов - 2677, или 14,4%, несоответствие Базовой программе ОМС - 1592, или 8,6;%, дублирование предъявленных к оплате услуг 1034, или 5,6%.

По результатам проведенного СМО и ТФОМС медико-экономического контроля удержано р. ( в 2008г. ,1р). Все они направлены на последующую оплату счетов медицинских учреждений.

Медико-экономическая экспертиза.

Медико-экономические экспертизы проведены СМО по 94862 ( в 2008г. по 40340) случаям, выявлено нарушений и дефектов 7296 ( в 2008 г.-4881), или 7,7% ( 2008г.-12%), из них дефекты оформления медицинской документации - 2614, или 35,8% от всех нарушений, выставление счетов за фактически неоказанные ( не подтвержденные первичной медицинской документацией) услуги - 1992, или 27,3%, отсутствие первичной медицинской документации – 1622, или 22,2%, необоснованное завышение объемов - 994, или 13,6%.

Территориальным фондом при проведении межтерриториальных расчетов проведены медико-экономические экспертизы по 341 случаю, выявлено 87 нарушений ( 25,5%), из них основную массу составили завышение объема и стоимости медицинских услуг -,2%).

По результатам медико-экономической экспертизы удержано 3 ( в 2008г.,8)р.

Экспертиза качества медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи СМО проверено 89г.-17505) случаев, из них штатными специалистами 73,6%), внештатными экспертами 16г-2116) или 18,4% . Выявлено 6г.- 1766) нарушений, или 6,8% к числу экспертиз (2008г.-10,1%), из них ненадлежащее качество медицинской помощи - 3,9% от всех нарушений) , в 2008г. ,8%), необоснованная госпитализация -,5%), в 2008г -66(3,7%), нарушений в преемственности оказания медицинской помощи - ,3%) и другие.

При проведении экспертиз качества территориальным фондом проверено 703 случая ( 2008г.-388), выявлено нарушений ,7%) , в 2008 г.%), из них ненадлежащее качество - ,5%), в 2008г.%).

По результатам экспертиз качества было удержано 68рг.,4р.)

Имеются сложности с реализацией формата электронного обмена о проведенных экспертизах, задержки с представлением медицинскими учреждениями согласованных актов экспертиз.

Организационно-методическая и информационная работа

Фондом осуществляется организационно-методическая работа с экспертами СМО и ЛПУ, повышение их квалификации по вопросам медицинского страхования, проводится: анализ работы по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, осуществляются ежегодные проверки СМО. В страховые компании рассылаются нормативные материалы, информационные письма, доводятся приказы и рекомендации Федерального фонда ОМС, Минздравсоцразвития РФ. В лечебных учреждениях фондом проводится консультативная и методическая работа по вопросам работы в системе ОМС. Территориальным фондом и страховыми компаниями проводится работа со средствами массовой информации по информированию граждан об их правах и путях защиты в случаях их нарушения, публикуются статьи и ответы на вопросы населения в средствах массовой информации ( за 2009 год 10 статей в СМИ), выступления перед населением - 134, выпущено памяток тиражом 95274, брошюр - 458, листовок - 1793, изготовлено 29 стендов, состоялось 196 выступлений по радио и 1 по телевидению. . Права застрахованных нанесены на обратной стороне полисов медицинского страхования, проведено анкетирование 2643 человек по вопросам удовлетворенности оказанной медицинской помощью, по результатам которого удовлетворение высказали 74,7% респондентов. На первом месте среди причин неудовлетворенности - вопросы доступности медицинской помощи, на втором - взимание денежных средств. В значительной части ЛПУ отсутствуют стенды по ОМС, а также стенды страховых компаний. На полисах некоторых компаний отсутствуют контактные телефоны для застрахованных и телефоны « горячих линий».

Вопросами, вызывающими озабоченность фонда, являются:

- рост платных услуг и подмена бесплатных для застрахованных медицинских услуг платными при оказании медицинской помощи на бюджетно-страховых койках или в часы основного рабочего времени медицинского персонала, а также медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и тарифным соглашением системы ОМС, а также недостаточный контроль за их обоснованностью и соблюдением установленного порядка их оказания; фондом подготовлены предложения по исключению частичной платности и соплатежей при оказании медицинской помощи и более четкому отделению оказания бесплатной помощи от платной по времени и месту оказания;

- недостаточная доступность некоторых амбулаторных диагностических услуг ввиду значительной очередности, или их отсутствия в учреждениях, к которым прикреплен пациент;

- недостаточная информированность граждан об их правах в ОМС и при получении медицинской помощи, а также о способах их защиты;

- трудности в реализации права выбора медицинского учреждения, несмотря на работу учреждений по договорам со СМО и территориальным фондом;

-встречающиеся еще случаи отказов гражданам медицинскими учреждениями области в получении медицинской помощи за пределами территории страхования несмотря на ее включение в государственные и муниципальные задания для ЛПУ;

- отсутствие утвержденных в установленном порядке территориальных стандартов (протоколов), медико-экономических стандартов;

- отсутствие единой формализованной технологии оценки качества медицинской помощи в соответствии с требованиями федеральных нормативных документов, вышедших в гг.

В 2010 году предстоит перейти на работу по новым территориальным документам, реализовать исковую работу по возмещению средств ОМС за счет причинителей вреда здоровью застрахованных.