«Особенности нарушения речевой функции при поражении височных структур и нижних отделов постцентральной зоны левого полушария головного мозга при заинтересованности зоны перивентикулярной области» .
Оглавление:
1. Введение……………………………………………..…….……3
2. Характеристика нарушений речи, возникающих при поражении височных отделов коры головного мозга левого полушария (сенсорная и акустико-мнестическая афазия)…………………………………………………………..4
3. Характеристика нарушения речи, возникающего при поражении нижних отделов постцентральной зоны коры головного мозга левого полушария (моторная афферентная афазия).……………………………………………………….10
4. Клинические наблюдения…………………………………….11
4.1.Клиническое наблюдение № 1……………………………...12
4.2. Клиническое наблюдение № 2…………………………..18
5. Выводы………………………………………………………..22
6. Литература……………………………………………………24
1. Введение.
Одним из важнейших вопросов практики восстановительного обучения при тяжелых нарушениях речи является вопрос комплексного изучения ВПФ, в связи с явной тенденцией к росту количества таких больных.
В практической работе логопеда встречаются больные, у которых симптомы проявления афазии не укладываются полностью в традиционную классификацию основных форм афазии. Например, у одной группы больных при воспроизведении различных слогов и слов отсутствует артикуляционная апраксия. Но в собственной речи у этих больных возникают произносительные трудности, характерные для артикуляционной апраксии (афферентной или эфферентной), которая по нейропсихологической классификации афазических расстройств считается первичным дефектом при моторных афазиях. Темп речи у них замедлен, присутствуют звуковые искажения, литеральные парафазии, отмечается поиск артикуляции.
В другой группе больных не нарушена способность к различению на слух слогов и слов с оппозиционными фонемами. Несмотря на это в собственной речи у этих больных имелись произносительные трудности, характерные для речевой слуховой агнозии, которая по концепции афазий считается первичным дефектом при сенсорной афазии. Темп речи в данном случае убыстрен, присутствует логорея, словесный салат с литеральными и вербальными парафазиями.
В работе с больными, имеющими нарушения речи, обусловленные поражением височных структур, нижних отделов постцентральной зоны и зоны перивентрикулярной области(ПВО), мы столкнулись с их интересными особенностями, не описанными в литературе по афазиологии.
2. Характеристика нарушений речи, возникающих при поражении височных отделов коры головного мозга левого полушария (сенсорная и акустико-мнестическая афазия)
Височные отделы мозга, представляя собой систему, относящуюся к слуховому анализатору, характеризуются так же, как и другие модально-специфические структуры, наличием первичных и вторичных зон.
Вместе с тем строение и функции височных отделов мозга являются достаточно сложными и обеспечивают не только собственно слуховой анализ и синтез, но и другие формы психической деятельности. Сложность строения и функции височных отделов определяются и многообразием их связей с другими отделами коры и подкорковыми образованиями. Это обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших психических функций при поражении различных отделов височной области.
При поражении вторичных и третичных полей верхне-височных отделов коры головного мозга формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах.
Речевая акустическая агнозия описана в целом ряде фундаментальных работ как сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха, обеспечивающего дифференцированный анализ смысло-различительных звуков речи. Расстройства фонематического слуха обусловливают грубые нарушения импрессивной речи. Появляется феномен «отчуждения смысла слова, который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки теряют для больного свое стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно. При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмыслить лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений – первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные опираются на мимику, жест, интонацию собеседника.
При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприятие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении слов – парагнозии, а также отчуждение смысла слова на называниях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные способны дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов. Иногда определенную проблему представляет понимание текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Несмотря на то, что центральным дефектом является нарушение понимания речи, воспринимаемой на слух, речевой дефицит имеет системный характер и обнаруживается не только в импрессивной, но и в экспрессивной речи больного, которая в наиболее выраженных вариантах синдрома имеет характер «словесного салата». Речь таких больных представляет набор слогов, а также отдельных речевых конструкций типа вводных слов, междометий и эмоциональных восклицаний. Устная речь непродуктивна по содержанию и часто бессвязна по грамматическому оформлению. При этом выразительные составляющие речи (интонация, жесты, мимика, направленность на диалог) остаются часто сохранными. При менее грубом нарушении устная речь характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Нарушается номинативная функция речи, преимущественно в сфере предметной лексики. Зная предмет, больной не может найти его звуковую оболочку. Сказывается вербальный дефицит и на процессах мышления в связи с трудностями понимания и осмысления словесного материала. Психологический уровень восприятия более сохранен, чем лексико-грамматический.
Наиболее сохранным при сенсорной афазии является чтение, базирующееся на зрительном восприятии и артикуляторной стороне речи. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнозисом сохранены (праксис, зрительное восприятие, письменный счет).
Поражение средних и задних отделов височной области характеризуется возникновением другой формы афазии – акустико-мнестической.
В отличие от сенсорной афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность удержания в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости слухо-речевых следов. При этой форме афазии сохранны премоторные и постцентральные зоны, а также фонематический слух, в связи с чем больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при нейропсихологическом тестировании они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением объема слухо-речевой памяти до 1-2 из трех слов, воспринятых на слух. При просьбе повторить одну из серий слов через 1-2 минуты, больные отказываются, смешивают слова из первой и второй серии. Слухоречевую память этих больных отличает чрезвычайная инертность. Так, заучив серию слов, больные не могут их повторить, если они предъявлены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персевераторным повторением уже сказанных слов. При увеличении объема словесной информации, как и у больных с сенсорной афазией, может возникнуть феномен отчуждения смысла слова. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания больными с этой формой афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5-7 слов. Больной может показать или дать не тот предмет, о котором идет речь.
Больные с акустико-мнестической афазией с трудом ориентируются в разговоре с 2-3 собеседниками, «отключаются» в сложной речевой ситуации, не могут посещать доклады, лекции, утомляются при восприятии музыки и радиопередач. Возникает акустико-мнестическая дизориентированность.
Персевераторность и амнезия распространяются и на функцию называния: если предложить больному называть не один, а серию предметов, то проявляются амнестические трудности и персеверации ранее данного названия. То же наблюдается и в экспрессивной речи: поиски слов, замены их местоимениями, вербальными парафазиями. Их речь обильна, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. Употребляется много глаголов, часто повторяются одни и те же глаголы, существительные заменены местоимениями, нарушено согласование членов предложения в роде и числе. Протекание нарушения процесса называния показывает резкое различие двух форм афазии: при сенсорной афазии больные при попытках назвать предмет многократно произносят одно и то же слово с различными литеральными ошибками, у них идут поиски не наименования, а звукового оформления слова, и подсказка здесь не помогает, так как больной ее не улавливает из-за дефектов фонематического слуха. При акустико-мнестической афазии попытки больных назвать предмет выливаются в поиски именно нужного слова-наименования, а выбор его из семантического поля путем перебора всех слов-наименований из одного и того же семантического поля или путем перечисления функций предмета. Персеверации у больных с акустико-мнестической афазией лишь при повторении и назывании серий слов, не связанных смыслом, что все же не мешает им понимать смысл предложений и текстов, смысловой подтекст басен и т. п. (). Персеверации не распространяются на двигательную сферу.
Номинативная сторона письменной речи при акустико-мнестической афазии более сохранна, так как больные имеют больше времени для подбора слов, , большую возможность выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов. Очень редко в письменной речи больных наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). Записывая текст под диктовку, больные испытывают значительные трудности при удержании в слухоречевой памяти даже фраз, состоящих их трех слов. При этом они обращаются с просьбой повторять каждый фрагмент фразы.
Значительно затруднено понимание читаемого текста. Это объясняется тем, что читаемый текст состоит из длинных предложений. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти на внутриречевом уровне.
Дефекты слухоречевой памяти сказываются и при решении примеров. Например, при сложении чисел 29 и 47 больной пишет 6 и «один в уме». Даже если в том случае, если единица записана вблизи примера. Он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.
Таким образом, при акукстико-мнестической афазии нарушение слухоречевой памяти вторично затрудняет нормальную реализацию письма, чтения и счета.
В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного семантического куста, так и недостаточностью зрительных представлений о предмете. Фраза оказывается незаконченной, так как «отсутствуют» второстепенные члены предложения, выраженные существительными.
При акустико-мнестической афазии затруднены также речемыслительные операции. Больные свободно производят мыслительные операции, в которые входит элемент наглядности, задачи на конструктивный праксис, и испытывают значительные трудности при переходе к систематическим последовательным операциям, требующим участия речевых связей. Так, больные сами свободно раскладывают серии сюжетных картинок, но не могут определить их последовательность путем расположения в соответствии с нумерацией, если картинки заведомо расположены в иной последовательности. Больные с большим трудом решают сложные арифметические примеры, в которых часть операций надо удерживать в памяти. Попытки включить в эти операции устную речь не облегчают, а усложняют речемыслительную деятельность.
В эмоционально-волевой сфере у них не обнаруживается резкая эмоциональная лабильность, хотя и имеет место тревожность и «суетливость» в общем и вербальном поведении, так характепные для сенсорной афазии.
3. Характеристика нарушения речи, возникающего при поражении нижних отделов постцентральной зоны коры головного мозга левого полушария (моторная афферентная афазия).
При поражении нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного полушария на уровне вторичных полей коры возникает афферентная моторная афазия. Первичным дефектом является афферентная артикуляторная апраксия. Главное проявление этой апраксии – распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи – артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи – артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования. Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения губами, языком, прежде чем произнести тот или иной звук.
Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции. Называние предметов первично не нарушено. Больные помнят слова, но не могут произнести их, найти звуковую оболочку слова. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много номинаций. Состояние фразовой речи, в том числе и диалогической, зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Нарушения понимания речи носит вторичный характер. Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, прежде всего ситуативно-бытовую. При показе предметов, частей тела, при выполнении устных инструкций иногда допускают ошибки. Считается, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции. Дифференциация фонем, включая оппозиционные, первично не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причиной этого так же является недостаточность артикуляторных опор.
Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависимости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». При менее грубых нарушениях чтение как функция возможно, но сопровождающееся произносительными трудностями, характерными для экспрессивной речи в целом. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо доступно, но в нем имеются ошибки. Главная причина их появления – первичный распад ассоциативной связи «артикулума-графема». При попытке письма больные многократно повторяют каждый звук слова, допускают большое число пропусков, литеральных параграфий. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.
Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Речевая активность достаточная, но коммуникативная речь носит в основном диалогический характер.
4. Клинические наблюдения.
Нам показалось целесообразным описать два наиболее ярких клинических наблюдения.
Речевая симптоматика у этих пациентов была в целом характерна той, которая наблюдается при афферентной моторной и сенсорной афазии. Однако, отмечались проявления, и не свойственные им: ярко выраженная агрессия при предъявлении некоторых заданий, решительный отказ от работы, трудности критической оценки собственных ошибок, несколько аутистическая манера поведения. Особенно ярко это проявлялось у одного из пациентов: со слов жены он всегда был довольно замкнутым,
« закрытым» человеком, и, возможно, поэтому имела место аутистическая акцентуация поведения( по-видимому, преморбидная). Кроме того, меры по организации произвольного внимания в процессе любого вида задания больным практически не помогали.
4.1 Клиническое наблюдение №1
1936 г. р., образование высшее, по профессии энергетик, долгое время занимал руководящую должность, был начальником Главка топлива и энергетики, правша, больной с последствиями ОНМК (июль 2000г.), грубая гемиплегия справа.
Больной живёт в семье с женой, имеет взрослую дочь.
В анамнезе: у обоих родителей отмечались ОНМК со смертельным исходом ( у матери в относительно молодом возрасте –ок. 60 лет) .
В анамнезе у больного гипертоническая болезнь.
История заболевания.
В течение нескольких лет до заболевания возникали проходящие микронарушения мозгового кровообращения, выражавшиеся в кратковременной ( пр. на 20 минут) потере памяти и ориентации в пространстве. Систематического лечения не проводилось - больной отказывался обращаться к врачам.
Настоящее ухудшение началось остро около 4 часов 12.07.2000 г с появления обильного жидкого стула, около 10 часов наблюдалось развитие острой неврологической симптоматики, больной был доставлен в отделение интенсивной неврологии. При поступлении состояние тяжёлое. При поступлении больной вёл себя агрессивно, разрушительно, отказывался от любой помощи. Приходилось привязывать больного к кровати ( при попытках уложить больной бился головой и ногами о спинки кровати, пытался разбить аппаратуру и т. п.). Менингиальных знаков не отмечалось, опущен угол рта справа, правосторонняя гемиплегия со снижением мышечного тонуса в руке и повышением в ноге по спастическому типу, рефлекс Бабинского справа. Несколько дней после поступления больной был без сознания, через 7 дней, когда очнулся и увидел жену, мог адекватно вести ситуативный диалог, задавал вопросы. Однако через 2 дня появились явления «словесного салата» (который в настоящее время отсутствует), стали выраженными нарушения понимания обращенной речи.
Клинический диагноз: ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне с образованием обширных ишемических очагов в левой височно-затылочно-теменной области, в перивентрикулярных и субкотикальных отделах отмечалось неравномерное снижение плотности белого вещества по типу сосудистой энцефалопатии.
В ситуации обследования был тревожен, неконтактен, отвечал односложно «Да», «Нет», «Что вы хотите?», в месте и времени ориентирован, адекватного поведения, но любую «неудобную» ситуацию, вызванную невозможностью правильно ответить на заданный вопрос, принимал болезненно, реагировал резко, порой вплоть до агрессии. И напротив, если был уверен в правильности выполнения задания, что объективно часто и не так, бурно выражал свое удовольствие по поводу сделанного, многократно призывая оценить выполненное задание. Критика к своему состоянию неполная. Отмечались трудности переключения с одного вида деятельности на другой, истощаем.
Жалобы на трудности речевого общения мог выразить самостоятельно, часто говорил о себе во множественном числе: « Нам трудно сказать, я все забываю!»
Объективно
Понимание речи
У больного часто проявлялись трудности включения в задание, при выполнении простых инструкций совершал много ошибок, неточностей, почти все время требовались повторные предъявления заданий: «Поднимите левую руку вверх» - «Что, что вы хотите?!», после нескольких повторов клал руку на стол, сжимал ее в кулак – «Так, что ли?» Указание на то, что задание выполнено неверно, вызывало сильное раздражение, очень часто отказ от дальнейшей работы. Понимание ситуативных и тем более, внеситуативных вопросов часто было недоступно, больной переспрашивал, сердился: «Это ваша комната?» - «Не понимаю, что вы хотите!», «Скажите, на фотографии ваша дочь?» - после длительной паузы – «Наша, это наша, да». «А еще у вас есть дети?» - «Да, да, у нас еще есть» (на самом деле у больного единственная дочь). Понимание парадоксальных вопросов, улавливание смысловых искажений больному было недоступно.
Показ предметов – выявлялось грубое отчуждение смысла слова при показе предметов. Задание вызывало большие затруднения: больной зачастую инструкции не выполнял из-за крайне ограниченного объема понимания обращенной речи. Это вызывало раздражение у больного, он требовал прекратить подобные задания. Показ частей тела, предметов, изображенных на картинках –было недоступно (отчуждение смысла слова). То же – с показом предметов сериями. Показ доступен частично, задание требовало неоднократного повторения инструкции, больной сильно раздражался: «Покажите окно» - «Что вы хотите?!», «Не волнуйтесь, покажите, где в вашей комнате окно» - «Я не знаю! Вы понимаете, не знаю я!!», «Хорошо, просто скажите, здесь есть окно?» - после паузы: «Да, наверное, есть» - «Где же окно?» - неуверенно показывал в сторону окна: «Здесь, что ли.… Не знаю я. Ерунда это все!»
Понимание флективных отношений, предлогов, причинно-следственных отношений также было недоступно больному, на просьбу внимательно послушать задание, не торопиться, больной протестовал, проявлял выраженный негативизм. Иногда, желая все-таки поддержать беседу, больной лишь создавал видимость понимания обращенной речи, при этом отвечал невпопад, с выраженными и частыми вербальными парафазиями. Пациент болезненно замкнут, что, скорее всего, являлось попыткой скрыть свой недуг. Самоконтроль за собственной речью снижен.
Экспрессивная речь
Автоматизированная речь сохранена, частично отмечались замедление темпа при перечислении месяцев года.
Дезавтоматизированная речь была сохранена частично, запинки при перечислении.
Договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом – без ошибок, задание больной выполнял с удовольствием, чувствовал свою « состоятельность»(помогает «толчок», жесткий контекст, стимуляция).
Повторная речь – как функция не страдала, но повторение ряда из 3-4 элементов, длинной фразы затруднено, особенно после наложения: «ДОМ ЛЕС НОЧЬ КОТ» - «КОТ НОЧЬ…»,
«У дома стояла машина светло-серого цвета, возле нее присел на корточки уставший водитель» - «У дома стояла машина… возле нее… Да не знаю я!!»
Звуки, серии звуков – без ошибок. Слоги – путал последовательность.
Фразовая речь – фразу строил трудно, обилие вербальных парафазий, говоря о себе, использовал местоимение «мы»: « Мы вот… гуляли. Сами ходим. Без врача ( имеет в виду свою жену). У нас уже … есть там… пригоры свои, да и мысли тоже. Это все уже всегда! Давно и каждый год». ( Так больной пытался рассказать о том, что каждый день гуляет в своем дворе, у него свой маршрут).
Фраза по картинке сводилась к продуцированию слов и словосочетаний, с частыми вербальными парафазиями: серия картинок по Х. Бидструпу «Гость» - «Да вот видите, вот здесь и вот здесь. А теперь пьют, разговаривают. (Смеется) Ну, знаете ли! Он им, а они, вот видите».
Пересказ недоступен, даже в форме диалога; больной очень трудно включался в задание, мучительно искал ответ в тексте, часто отвечал неверно.
Чтение – как функция было сохранно, больной читал вслух, медленно, с повторами, послогово. Прочитанного, как правило, сразу не понимал, содержания не помнил.
Письмо – больной писал и под диктовку, и «от себя», паралексии нечасты (стойкая замена Б-Д), звуко-буквенный анализ состава слова не страдал, иногда, уже написав слово, больной с сомнением спрашивал, правильно ли написано. Периодически больной переставал «чувствовать» письмо, возникало ощущение «распада» письменной речи.
Праксис - мануальный: все пробы выполнял медленно, забывал элементы, путал последовательность, упрощал ряд. Оральный и другие виды праксиса проверить не представляется возможным, больной крайне раздражался предложенными инструкциями: «Да ерунда это все! Ну, зачем это!»
Гнозис – детально проверить не удается из-за отказа больного выполнять задания, но очевидно, что имелись явления аутотопоагнозии, пальцевой агнозии.
Больному были совершенно недоступны задания на классификацию, обобщение: логопед предлагал объединить слова «груша», «яблоко», «персик», «виноград» в одну категорию (примеры обобщающих слов даны письменно) – больной никак не связывал данные слова со словом «Фрукты». Слова «парикмахер», «врач», «учитель» и др. не смог связать со словом «Профессии». Свои ошибки не признавал и не замечал, любая критика вызывала раздражение.
Больной часто не понимал сути задания, новое задание всегда принимал «тяжело», неохотно. На предложение подобрать слова-действия к заданным словам, больной отходил от задания:
Кот – что делает? – (логопед – ходит, прыгает, мяукает..) – ходит, прыгает,… пушистый, внятный, огнеупорный…Логопед напоминал, какие именно слова необходимо подобрать, «Да не знаю я, бросьте вы!»
Человек – что делает? – прекрасный, замечательный. (А что он может делать? Идет, поет,…) Больной не мог продолжить. После повторного объяснения, попытки как-то организовать внимание больной все равно не мог вникнуть и понять смысл инструкции: «Не знаю, мне мои эти вот вещи нравятся!»
Рыба – что делает? В воде … Больной: плывет? (неуверенно, махал рукой, затем гневно стучал по столу, требовал прекратить задавать такие «глупые» вопросы.
Затем больному предлагалось подобрать слова-признаки (после приведенных логопедом примеров): Работа – какая? – больной: трудная, внятная, красная.
Часто отмечались персеверации как внутри задания, так и более отставленные (реже).
Счет – были доступны простые счетные операции в пределах 30 (деление и умножение не выполнял)
Это указывает на наличие сенсорной афазии, возникающей при поражении верхневисочных отделов.
Клиническое наблюдение №2
1927г. р.\77 лет образование высшее, по профессии инженер-химик. В последнее время преподавала в МХТИ ( Московский химико-технологический институт); правша. Читала по-немецки и по-английски.
Со слов родственников предъявлялись жалобы на невозможность речевого общения, трудности понимания обращённой речи, требующей конкретного ответа на вопрос. Ориентирована в месте и времени.
Поведение в процессе обследования адекватное. Критика сохранна. Несколько повышен эмоциональный фон, самостоятельная речь крайне экспрессивна. Психическая активность высокая. В сфере внимания отмечалась повышенная истощаемость.
В анамнезе гипертоническая болезнь, паркинсонизм.
История заболевания.
Со слов мужа( по-профессии врач) за 1,5-2 месяца до начала заболевания появились продромы, астенизация организма. В начале сентября поехала на дачу, не смогла открыть дверь, ночью были судороги ноги, после чего, в ноге появились сильные боли. В начале ноября в 9 вечера села смотреть телевизор и вдруг не смогла поднять чашку с чаем, опустилась носогубная складка. Вела себя беспокойно, ходила и давала указания, что взять в больницу, вначале речь была сохранна, по приезде скорой помощи в клинику, появилась плегия в руке и ноге, исчезла речь. Больная была помещена в БИТ, после чего 1,5 месяца находилась в стационаре. При поступлении: состояние тяжёлое. На МРТ – обширное поражение в теменно-височной области слева, менингиома в правой лобной доле. В перивентрикулярных областях с обеих сторон участки повышенного сигнала.
Объективно
Понимание речи
Оценить истинную степень понимания обращенной речи на данном этапе довольно затруднительно. Больная не выполняла простых инструкций
( по заданию могла только закрыть глаза). Однако, можно предположить, что выраженные трудности выполнения элементарных действий связаны с проявлением грубых явлений апраксии конечностей, а не с собственно нарушением понимания обращенной речи. Такой вывод можно сделать на основании наблюдений во время обследования и из сообщений родственников. Отмечалось, что больная активно слушала обращенную речь, близкую по тематике, адекватно реагировала на рассказ, давала некоторую оценку с помощью жестов и мимики, эмоциональных возгласов. При этом она была неспособна выполнить по инструкции простейший указательный или символический жест ( помахать, поманить рукой, показать, как едят и т. п.). Выполнение действий, в отличие от этого, в ситуации не вызывало трудностей ( больная самостоятельно ела, пила и т. п.). Необходимо отметить, что любые попытки добиться использования указательного жеста вызывали сильно выраженную эмоциональную реакцию негативной окраски. Больная сильно возбуждалась, проявляла элементы выраженной агрессии, начинала кричать, отмахиваться рукой. При задании показать картинку больная обводила контур, видимо, пытаясь показать, какой она видит рисунок, или пыталась изобразить действие с этим предметом
( например, порезать хлеб). При инструкции показать предмет, часто находила его глазами, не совершая при этом никаких действий рукой.
Экспрессивная речь
Представление об автоматизированных рядах сохранно: больная выкладывала последовательно цифры, алфавит, названия месяцев, однако, произнесение их недоступно.
Спонтанная речь представлена эмоционально насыщенным, экспрессивным эмболом «из-за боба». Иногда, в состоянии относительного покоя, больная могла использовать слово «да», которое чаще заменяла на «бо». Произвольно возможно повторение только звука «а», как с опорой на артикуляторный образец, так и без него. При попытке повторения других звуков речи возникал поиск позы, невозможность воспроизведения даже по образцу. При этом не наблюдалось таких парезов артикуляционной мускулатуры, которые не позволяли бы выполнить простые оральные движения: язык по средней линии ,движение губ без ограничений. Голос сильный, устойчивый. Отмечалось сильное напряжение мышц артикуляционного аппарата и шеи при включении в речевую деятельность, что, вероятнее всего, связано с выполнением больной на ранних этапах восстановления упражнений, направленных на восстановление функции глотания ( «а» произносится на твёрдом приступе, приобретая характеристики заднеязычных звуков). При исследовании мануального праксиса сначала отмечался поиск позы, но при усвоении программы задание выполнялось даже без опоры на образец. Конструктивный праксис не нарушен. Возможно складывание рисунка из 9 частей. Сюжетная картинка оценивалась адекватно ( сюжет «Прорубь»), контурные предметы воспринимались правильно.
Чтение
Можно предположить, что функция сохранна на глобальном уровне. Больная складывала слово из слогов, но не могла подложить подписи под картинки, вероятнее всего, из-за грубых проявлений апраксии. Исследовать возможности счёта на данном этапе затруднительно, хотя больная очень оживленно реагировала на любые задания с цифрами. Однако, при предложении решить элементарный пример (1+1= ) , начинала его многократно переписывать.
Память
На данном этапе исследовать её не представляется возможным.
Это указывает на наличие кинестетической апраксии, афферентной моторной афазии грубой степени выраженности, возникающее при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого полушария головного мозга. Нарушение протекания процессов нейродинамики. Предположительно описанные системные парафазии связаны с поражением глубинных структур головного мозга.
Наблюдение за восстановлением речевой функции в динамике
Через две недели коррекционной работы, направленной на преодоление, в первую очередь, грубой мануальной апраксии, удалось восстановить способность использования указательного жеста, появилась возможность показа предметов и изображений. В значительной мере улучшилось понимание обращённой речи и, одновременно, исчезли выраженные проявления агрессии при необходимости выполнения заданий, связанных с показом предметов.
5. Выводы
Для объяснения причин столь грубого глобального распада у описанных больных праксических навыков в разных видах деятельности, представляется целесообразным привлечь точку зрения и «Развитие нервной системы у детей в норме и патологии» , которые выявили, что поражение на уровне глубинных структур, а именно перивентрикулярной области головного мозга вызывает у детей глобальный распад элементарных праксических навыков, вплоть до отсутствия простейшего указательного жеста, формирующегося детей на самых ранних этапах онтогенеза.
По данным, изложенным в этой работе, при поражении перивентрикулярной области у детей возникают серьёзные предпосылки для нарушения статикомоторного и психоречевого развития. Результатом патологического влияния ПВО на функциональные системы является феномен дисинхронизации развития различных компонентов функциональных систем или дисинхронизации в межсистемных взаимодействиях. Дисинхронизация развития, обусловленная патологией перивентрикулярной области, лежит в основе различных функциональных нарушений, связанных с несостоявшейся интеграцией анализаторов, перинатальной слепоты и тугоухости, расстройств двигательного психического и коммуникативного развития. В другие возрастные периоды чувствительность перивентрикулярной области к различным повреждающим воздействиям сохраняется.
Это позволяет интерпретировать в этом ключе и наши наблюдения. Таким образом, сравнительно-возрастной аспект анализа особенностей нарушения ВПФ у взрослых больных продуктивен, так как позволяет привнести в теорию и практику проблемы постинсультных последствий междисциплинарные данные. Учитывая общеизвестный факт, что при поражении височных и нижнетеменных областей такая грубая апраксия не характерна, можно предположить, что на степени её выраженности сказывается отрицательное влияние распространенности очага поражения вглубь, вплоть до зоны ПВО.
Литература
1. , «Клиника и лечение афазий» - С. Медицина и физкультура, 1970;
2. «Афазия и пути ее преодоления». Л., Медицина 1964;
3. БейнЭ. С., , «Восстановление речи у больных с афазией». – М.:Медицина, 1982;
4. «Речь и афазия» М., Медицина, 1997;
5. Бурлакова -педагогическая работа при афазии. М., МГУ, 1969.
6. «Основы нейропсихологии» – М., Астрель, 2006;
7. «Нейролингвистический анализ атипичных форм афазии (системный интегративный подход)» Автореферат докторской диссертации. – М., 2002.
8. «Клинические проблемы афазии» М., Секачев 2007 г.
9. , «Клиническая нейропсихология». М., Академия, 2003;
10. «Атипичные афазии», М., Сфера, 2007.
11. «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» Второе дополненное издание. - М., 1969, сайт http://*****/literatura/luria_a_r/luria-predmet. htm;
12. Лурия корковые функции человека. - М.: МГУ.1962;
13. Лурия проблемы нейролингвистики. М., МГУ, 1975;
14. Лурия афазия. - М.: АМН РСФСР, 1947;
15. Оппель В В. «Восстановление речи после инсульта». Л., 1972.
16. , «Развитие нервной системы у детей в норме и патологии».
17. «Нейропсихология» Учебник, СПб, Питер, 2003;
18. «Афазия и восстановительное обучение», М., Просвещение, 1988;
19. «Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга». М., 1972;
20. Шкловский Т. Г. «Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии» – М., Секачев, 2011;
21. Шохор- «Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления», М., Медицина, 1972.
22. Шохор- «Коррекция сложных речевых расстройств», М., Сфера, 2006.
