Состояние желчевыводящей системы при хроническом вирусном гепатите с: Клинико-биохимические и морфо-функциональные аспекты (стр. 1 )

На правах рукописи

ОСТАНКО

Валентина Леонидовна

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Томск – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный
медицинский университет Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «____»________ 2010 года, в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Автореферат разослан «___» _________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время проблема хронических гепатитов является чрезвычайно актуальной и занимает одно из приоритетных мест в гастроэнтерологии [, 2005]. Наблюдается неуклонное повышение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, в частности, хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) [, 1998; , 2002; , 2004]. Кроме того, Российская Федерация занимает лидирующую позицию в мире по потреблению алкоголя [ и соавт., 2001; 2001; , , 2002; , 2005]. Рядом авторов было доказано, что на фоне HCV-инфекции у лиц злоупотребляющих алкоголем риск развития цирроза печени увеличивается в 2-3 раза [, 2002; , 2007]. Одновременно с воспалительными и деструктивными изменениями в печени, происходят изменения в желчных протоках и желчном пузыре (ЖП). Чаще эти изменения проявляются в виде различных функциональных нарушений, которые в свою очередь могут усугублять течение хронических вирусных гепатитов (ХВГ) [, , 1998]. Причем, отмечено, что нарушения моторики желчевыводящей системы (ЖВС), как первичные, так и сопутствующие ХВГ, проявляют свои патологические свойства гораздо чаще, чем диагностируются, так как на ранних этапах протекают без клинической симптоматики [, , 2000].

На сегодняшний день становится очевидным – клиническое течение ХВГ вариабельно, что обусловливает различный по продолжительности период формирования цирроза печени [, 2005]. Нарушение оттока желчи, в следствии функциональных или органических причин, с развитием внутрипротокового холестаза в сочетании с инфекционным фактором может приводить к более выраженной альтерации паренхимы печени и изменениям физико-химического состава желчи c ее коллоидной дестабилизацией. Все вышеперечисленное образует «порочный круг» взаимосвязанных патологических процессов в гепатобилиарной системе, значительно повышая риск быстрого развития выраженного фиброза в печени у данной категории пациентов [, 2007].

В современной литературе нам не встретились работы, целенаправленно изучающие функциональное состояние ЖВС и биохимический состав желчи у пациентов с ХВГ с оценкой роли злоупотребления алкоголя и вирусного фактора в развитии и усугублении дисмоторных расстройств. Нам не встретились также работы с оценкой роли расстройств ЖВС и коллоидной дестабилизации желчи в прогрессировании фиброза при хроническом течении вирусных гепатитов.

Предполагая взаимоотягощающее влияние функциональных расстройств ЖВС и выраженности фиброза в печени, большой теоретический и практический интерес представляет изучение процессов желчевыделения у пациентов с хронической HCV-инфекцией «изолированной» этиологии и при сочетании со злоупотреблением алкоголем. Имеется необходимость в разработке диагностического алгоритма, позволяющего у пациентов с хроническими гепатитами (ХГ) диагностировать различные виды моторно-кинетических нарушений ЖВС с оценкой роли их влияния на функциональное состояние печени, риск развития желчекаменной болезни (ЖКБ) для осуществления дифференцированной и своевременной терапевтической коррекции.

Цель исследования. Представить функциональное состояние желчевыводящей системы у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и при сопутствующем злоупотреблении алкоголем с оценкой риска развития желчекаменной болезни.

Задачи исследования.

1.  Изучить клинические особенности хронической HCV-инфекции, протекающей «изолированно» и в сочетании со злоупотреблением алкоголем.

2.  Выявить структуру функциональных расстройств билиарного тракта у больных хроническим гепатитом вирусного (HCV) и сочетанного генеза (HCV+алкоголь).

3.  Определить особенности физико-химического состава пузырной желчи при хроническом течении вирусного гепатита С и на фоне злоупотребления алкоголем.

4.  Сопоставить выявленные функциональные расстройства желчевыводящей системы и нарушения физико-химических свойств желчи с тяжестью поражения печени при хроническом гепатите различного генеза.

5.  Изучить ультразвуковые показатели дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата при хроническом гепатите С, протекающем «изолированно» и при сопутствующем злоупотреблении алкоголем.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования пациентов с хроническими гепатитами вирусного и алкогольного генеза доказано наличие в подавляющем большинстве случаев дискинетических нарушений функционального состояния желчевыводящей системы в виде гипотонически-гипокинетических расстройств. При хроническом течении гепатитов различной этиологии впервые дана оценка коллоидной стабильности желчи с доказательством ее высокой литогенности и риском развития желчекаменной болезни с учетом алкогольного и вирусного фактора. Было установлено, что при хроническом гепатите С в условиях злоупотребления алкоголем риск развития желчекаменной болезни значительно нарастает, что отчасти обусловлено выраженной дисфункцией сфинктерного аппарата у данной категории больных.

Впервые проведено сопоставление индексов литогенности со степенью тяжести фиброза печени. Доказано наличие прямой корреляции между коллоидной стабильностью желчи и степенью фиброзообразования: с нарастанием фиброза печени литогенность пузырной желчи увеличивается.

Впервые в данной работе изучена возможность использования ультразвуковых методик для оценки функционального состояния желчевыводящей системы и коллоидной стабильности желчи. Ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в отношении оценки коллоидной стабильности желчи и состояния сфинктерного аппарата.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования установлен высокоинформативный показатель, отражающий степень литогенности пузырной желчи – индекс эхоплотности пузырной желчи, при значении которого более 1,3 определяют ее литогенное состояние. Выявленный в работе высокий процент дискинетических нарушений желчевыводящей системы с высокой литогенностью желчи позволяет определить, что пациенты с хроническим течением гепатита вирусного и алкогольного генеза относятся к группе риска развития желчекаменной болезни с необходимостью литолитической терапии и дифференцированного лечебного воздействия на сфинктерный аппарат желчевыводящих путей.

Определено, что на основании показателя ультразвуковой амплитудной гистографии и периода полувыведения радиофармпрепарата (Тmax печени) можно косвенно судить о степени выраженности гепатита.

В результате проведенного исследования в клиническую практику внедрен эффективный алгоритм диагностики дискинетических расстройств желчевыводящей системы с доказательством высокой чувствительности ультразвуковых методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение хронического вирусного гепатита С при «изолированной» этиологии и сопутствующем злоупотреблении алкоголем в 99% случаев сопровождается функциональными расстройствами желчевыводящей системы. Независимо от генеза хронического гепатита в подавляющем большинстве случаев имеет место дисфункция желчного пузыря по гипотоническо-гипокинетическому типу и гипертонус сфинктера Одди. При дополнительном токсическом воздействии алкоголя наблюдается более выраженная дисфункция сфинктерного аппарата с вовлечением в процесс, как сфинктера Одди, так и сфинктера Люткенса.

2. При хроническом течении гепатита вирусного и вирусно-алкогольного генеза в 100% случаев наблюдаются нарушения коллоидного состава пузырной желчи с регистрацией ее высокой литогенности. Степень литогенности зависит от этиологии заболевания – нарушения коллоидной стабильности в большей мере выражены при сопутствующем влиянии алкоголя. Литогенность желчи и тяжесть фиброза печени взаимосвязаны: существует прямая корреляция между этими показателями.

3. Использование разработанного способа ультразвуковой диагностики литогенности пузырной желчи с оценкой количественных параметров состояния желчного пузыря позволяет значительно повысить ценность неинвазивных методов исследования в диагностике функциональных расстройств желчевыводящей системы и коллоидной стабильности пузырной желчи у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений гастроэнтерологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница» г. Томска, МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска и поликлиники ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ. Основные результаты работы используются в учебном процессе кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава и кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены на Всероссийской 64-й итоговой научной студенческой конференции им. (Томск, 2005); на научной практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения профессора с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и при патологии» (Томск, 2007); на 6-й, 7-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, ); на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2008); на IX Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008); на конкурсе научных работ молодых ученых Сибирского государственного медицинского университета, проходившего в рамках IX Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008); на 8-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008); на 6-й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008); на 16-й, 17-й научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них – 3 полнотекстовых статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, содержит 20 таблиц, 6 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 318 источников, из них 161 отечественных и 157 иностранных.

Характеристика клинического материала и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинического обследования 100 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ОГУЗ ТОКБ г. Томска, а также находящихся на амбулаторном наблюдении в поликлинике ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ г. Томска в период гг. Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили: подписанное пациентом добровольное информированное согласие, положительные результаты на выявление в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита С методом иммуноферментного анализа (ИФА) [, 2002; , 2002] тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ) и наличие алкогольного анамнеза. Критериями исключения явились: диагностика вирусного гепатита другой этиологии, противовирусное лечением в анамнезе, тяжелая сопутствующая патология, которая могла бы оказать влияние на тяжесть поражения печени, сопутствующая патология ЖВС (хронический описторхоз, первичный склерозирующий холангит), злоупотребление лекарственными препаратами или наркотическими средствами, наличие острого алкогольного гепатита и метаболического синдрома. У всех пациентов, вошедших в исследование, было установлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита, и выявлена стадия репликации вируса, что подтверждалось положительной полимеразной цепной реакцией - ПЦР.

Согласно поставленным задачам все пациенты по этиологии заболевания были разделены на две группы: 1 группа (основная) – 50 пациентов с HCV-инфекцией «изолированного» генеза; 2 группа (сравнения) – 50 пациентов с сочетанным генезом заболевания (вирус+алкоголь). Группу контроля составили 50 практически здоровых добровольцев. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст обследованных составил 35,25±11,5 лет), мужчин было%), женщин –%). Возрастная структура и пол пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов по полу и возрасту (M±σ)

Группа	Количество пациентов	Возраст пациентов
всего	женщин	мужчин	M	σ	минимум	максимум
абс.	относ.,%	абс.	относ.,%
ХГC	50	25	50	25	50	35,5	13,0	18	59
ХГC +Алк	50	7	14	43	86	35,0	9,9	22	60
Всего	100	32	32	68	68	35,25	11,5	18	60

Комплекс исследований, необходимый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал анализ клинико-эпидемиологических, анамнестических данных, общеклинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Проводили специфическую диагностику вирусных гепатитов, патоморфологическое изучение биоптатов печени. В работе также произведена оценка состояния ЖВС с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования: фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования, динамической ультрасонографии гепатобилиарной системы с определением вариантов дискинетических нарушений желчевыводящих путей и динамической гепатобилисцинтиграфии. При анализе параметров пузырной желчи изучали ее физические свойства, микроскопическую картину, исследовали биохимические показатели пузырной желчи (концентрация желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, билирубина, общих липидов); также была произведена оценка стабильности коллоидного состояния желчи посредством определения индексов литогенности (индекс Andrews - холато-холестериновый коэффициент (ХХК), индекс Рубенса, индекс Swell, индекс Thomas-Hoffman).

Методы исследования функционального состояния печени

Кроме общепринятых показателей (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин), исследовали ряд биохимических показателей сыворотки крови отражающих функциональное и морфологическое состояние печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы (аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - методом по Райтману и Френкелю, щелочная фосфатаза (ЩФ) - по Боданскому, общий билирубин и его фракции - по Йендрашеку-Грофа, тимоловая и сулемовая пробы - по Хуэрго и Попперу, α-амилаза - по Смиту). Исследование проводили одномоментно с использованием стандартного набора реактивов фирмы «Beckman» фотоколориметрическим методом на анализаторе «Синхрон-5» («Beckman», США).

Морфологическое исследование ткани печени

Для получения биоптатов использовали одноразовый набор «Hepafix» фирмы «Braun» (Германия) с внутренним диаметром от 1,4 до 1,8 мм и длиной иглы 88 мм. Объем биоптатов составлял от 20 до 35 мм3. Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией. Затем их помещали в фиксирующую жидкость, состоящую из 96% этилового спирта и формалина в соотношении 1:4. Препараты готовили по стандартной методике, заливали в парафин [, 1989]. Срезы (5–6 мкм) исследовали с помощью световой микроскопии и специальных гистологических методик [, 1989]. Биоптаты считались информативными при обнаружении четырех и более портальных трактов с полноценными триадами (портальная вена, печеночная артерия, желчный проток). Индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза рассчитывали по V. J. Desmet et al. (1994). Исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, д-р мед. наук, профессор ).

Оценка состояния желчевыводящей системы

Фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование проводилось по «уругвайской» методике [Varela-Lopez J. et al., 1950], с использованием метиленовой сини, которую пациент принимал накануне (во время зондирования пузырная желчь отличалась от других порций синей окраской). После введения дуоденального зонда, по мере получения секрета, регистрировались временные, объемные, скоростные параметры - 5 этапов (фаз) желчевыделения. Для сокращения ЖП в качестве раздражителя применяли интрадуоденальное введение 50 мл 33% раствора сернокислой магнезии, подогретой до 37ºС. Были определены основные биохимические показатели желчи: концентрацию холестерина определяли по методу Илька (реакция Либерманна-Бурхардта), билирубина - по методу Ендрашика, желчных кислот - по методу Кульберга-Маляревской, суммарный дебит желчных кислот рассчитывали по количеству в миллиграммах в объеме желчи, полученном в течении часа при дуоденальном зондировании. На основе биохимического анализа желчи, в работе были использованы 4 метода расчета литогенных индексов [ и соавт., 1984; Andrews E. et al., 1992; Swell L. et al., 1974; Thomas P. J., Hofmann A. F., 1973]. Исследование выполнено совместно с лабораторией поликлиники ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ, г. Томск.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы и селезенки осуществляли по стандартным методикам с помощью сканеров Just Vision 400 фирмы «Toshiba» (Япония), Logic-400 фирмы «General Electric» (США) с использованием секторных и конвексных датчиков с частотой 2,5-5,0 МГц. Исследование выполнялось в утренние часы натощак (через 8-10 часов после приема пищи). С целью объективизации анализа акустических характеристик исследуемых органов дополнительно применена функция амплитудной гистографии («Echo-level»). При анализе показателей амплитудной гистографии ориентировались на критерии , (1988). Сократительную способность ЖП (кинетику) и сфинктеров (тонус) оценивали методом ультразвуковой динамической холецистографии. В качестве желчегонного стимулятора применяли 20 г сорбита на 100 мл воды. Объем ЖП (V) рассчитывали по формуле, предложенной F. Weill: V=π´(d/2)2´l, где d – максимальный поперечный размер, l – максимальный продольный размер полости ЖП. Мониторинг линейных и объемных параметров ЖП проводили через 30, 40, 60, 90 мин. Объем фракции выброса желчи (EF) определяли по формуле EF=(1–FV/RV)´100%, где FV – исходный объем пузыря, RV – остаточный объем. Объективному анализу функционального состояния ЖВС способствовало использование в комплексе ультразвуковых диагностических мероприятий новой оригинальной методики, заключающейся в определении индекса плотности пузырной желчи (ИПЖ) (приоритетное решение по заявке на изобретение № от 01.01.2001г). Исследование проводили на базе поликлиники ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ, г. Томск.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия

С целью изучения поглотительно–экскреторной функции печени, а также для оценки проходимости желчных протоков осуществляли динамическую гепатобилисцинтиграфию с помощью гамма–камеры Diacam Open фирмы «Siemens» (Германия) с последующей обработкой на компъютерной системе «Супер–Сегамс» на базе отделения радионуклидных методов исследования ОГУЗ Томская областная клиническая больница.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Использованы следующие методы статистического анализа: проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась специализированным критерием Шапиро-Вилка. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Me) и интерквартальный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1 – Q3) - для данных, не соответствующих нормальному закону распределения; среднее значение (M) и стандартное отклонение (s) – для нормально распределенных данных. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий χ2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). Для анализа нормально распределенных количественных признаков, при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента. Для анализа количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения, при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна–Уитни. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения – r Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения или бальных оценках – R Спирмена (R(r) < 0,5 – отсутствие взаимосвязи; 0,75 > R(r) ≥ 0,5 – средняя сила взаимосвязи; R(r) ≥ 0,75 – сильная взаимосвязь).

Результаты исследования и их обсуждение

На основании жалоб пациентов клинические проявления поражения печени были сконцентрированы на четырех синдромах: астенический, болевой, диспепсический, синдром кишечной диспепсии. Ведущими клиническими синдромами, независимо от этиологии поражения печени, были синдромы астении и диспепсии (частота их встречаемости не имела какой-либо специфики и зависимости от генеза заболевания). Отдельно были выявлены клинические особенности заболевания в зависимости от этиологического фактора. В группе пациентов с сочетанным генезом заболевания чаще регистрировался болевой синдром в правом подреберье (82%), что косвенно свидетельствовало о дисфункции ЖВС. Характер и интенсивность боли были различными и не имели четко очерченной клинической картины. Также у данной категории больных был выявлен достоверный рост частоты встречаемости эрозивных повреждений желудка и пищевода. В ряде случаев были отмечены лабораторные проявления нефропатии, что является достаточно закономерным, учитывая системное действие алкоголя на организм. Кишечная диспепсия в данной группе пациентов проявлялась в виде жидкого стула, что объяснялось влиянием алкоголя на поджелудочную железу и кишечник. В отличие от пациентов с сочетанной этиологией, при «изолированной» HCV-инфекции болевой синдром в правом подреберье был обнаружен только у 50% пациентов (боли также не имели четко очерченной характеристики). Синдром кишечной диспепсии проявлялся в виде запоров и метеоризма. Анализ биохимических показателей у пациентов с ХГ различного генеза позволил выделить основные лабораторные синдромы, которые были проанализированы в зависимости от этиологии поражения печени. В результате лабораторных исследований было установлено, что синдром цитолиза имеет место у большинства пациентов ХГС (во всех случаях при коэффициенте де Ритиса менее 1). При этом у больных с сочетанным генезом заболевания данный синдром встречался достоверно чаще, чем при «изолированной» вирусной этиологии (84% и 56% пациентов соответственно) (p<0,002). Иммуно-воспалительный синдром был присущ 1/3 пациентов обеих групп независимо от этиологии заболевания (повышение тимоловой пробы было, как правило, незначительным – до 5-6 единиц). Синдром холестаза был не характерен для пациентов с «изолированной» HCV-инфекцией, и наблюдался лишь у 1/5 пациентов с сочетанной этиологией гепатита (с максимальным повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в 1,5 раза). Повышение билирубина было зарегистрировано у единичных пациентов, как при вирусной, так и при сочетанной этиологии заболевания, и практически во всех случаях повышение его уровня было незначительным, в основном за счет непрямой фракции, с максимальным значением – 47,8 мкмоль/л, что свидетельствовало о внепеченочном генезе данного синдрома (сидром Жильбера). Необходимо отметить, что у четверти пациентов с «изолированным» течением HCV-инфекции вообще не было выявлено никаких изменений со стороны биохимических показателей крови. При этом в условиях сопутствующего злоупотребления алкоголем изменения биохимических показателей были отмечены во всех случаях.

По результатам пункционной биопсии печени с последующей микроскопией биоптатов вне зависимости от этиологии заболевания у большинства обследованных пациентов была установлена слабая степень гистологической активности процесса (56% и 64% соответственно; при ХГС – 7 баллов, при ХГС+Алк. – 8 баллов). Минимальная и высокая степень активности гепатита были установлены у единичных пациентов. Анализ степени выраженности фиброза в печени показал, что I стадия хронизации была обнаружена практически у половины пациентов при «изолированном» генезе HCV-инфекции, и лишь у 1/3 больных при сочетанной этиологии. Напротив, II степень фиброза была выявлена лишь у 1/3 пациентов основной группы и у 1/2 больных группы сравнения. III степень хронизации процесса обнаружена с одинаковой частотой в обеих группах – у 1/5 пациентов. То есть, дополнительное влияние токсического фактора приводило к достоверному нарастанию фиброза в печени (р=0,04).

Изучение гепатобилиарной системы с помощью лучевых методов диагностики позволило дополнить и расширить характер ее поражения. Учитывая, что в работе проводили пункционную биопсию печени, было интересным оценить степень фиброза с помощью неинвазивных методик, а также провести анализ на сопоставление результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования.