Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности КГБУЗ ЦБС «Алтайская краевая научная медицинская библиотека» КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Краевой центр медицинской профилактики | Главным врачам ЛПУ |
Электронный информационный бюллетень
Материалы подготовлены референтской группой
Выпуск № 6 (209)
Диагностика туберкулеза у детей в условиях общей лечебной сети
О. К. Киселевич, Е. В. Богданова, А. Н. Юсубова
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздравсоцразвития РФ, Москва
В 1991 г. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения, что обусловлено огромными масштабами распространения заболевания, и в связи с этим серьезной угрозой здоровью населения всего мира.
Причиной повсеместного распространения туберкулеза является его инфекционная природа. Туберкулез относится к заболеваниям, характер и патогенетические особенности которого зависят от сложности взаимоотношения между макроорганизмом (человеком) и микроорганизмом.
Рост заболеваемости среди взрослого населения, позднее выявление больных в семье и близком окружении ребенка, увеличение числа больных, выделяющих полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза (МВТ), рост социальной напряженности в обществе, непрекращающаяся миграция беженцев из бывших союзных республик и очагов военных конфликтов, а также ухудшение экологической ситуации в регионах Российской Федерации - все это способствует увеличению заболеваемости туберкулезом детского населения.
Отсутствие специфичных клинических симптомов и многообразие клинических проявлений туберкулеза у детей создает значительные трудности в диагностике заболевания. «Клиника человека не знает другого заболевания, которое по разнообразию форм, течения и исходов могло бы конкурировать с туберкулезом», – писал . Поэтому основным условием своевременной диагностики туберкулеза является только комплексное обследование пациента.
Выявление детей, нуждающихся в консультации фтизиатра, осуществляется педиатрами общей лечебной сети на участках и в стационарах. Педиатру необходимо знать и обращать особое внимание на группы риска по развитию заболевания туберкулезом среди детского населения. Пациенты этих групп должны быть своевременно направлены на консультацию к фтизиатру. Кроме того, педиатру приходится решать вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.
Диагностика туберкулезного поражения у детей затруднена. Клинические проявления туберкулеза полиморфны, но при этом не имеют строго специфических черт. Туберкулез у детей часто протекает под масками разных заболеваний - острых респираторных вирусных инфекций, бронхита и других и характеризуется преимущественно малосимптомным началом.
Для диагностики любого заболевания, в том числе туберкулеза, используют комплекс обязательных методов обследования - обязательный диагностический минимум (ОДМ), который включает:
1. Сбор анамнеза: выявление, по возможности, источника и пути инфицирования ребенка МВТ, выявление неблагоприятных медицинских и социальных факторов, четкая оценка динамики туберкулиновой чувствитетьности по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л.
2. Выявление жалоб. Пристальное внимание уделяется жалобам на ухудшение аппетита, беспокойный сон, быструю утомляемость, раздражительность; у школьников - на снижение памяти, внимания, ухудшение успеваемости, головные боли; повышение температуры до субфебрильных цифр и др.
3.Осмотр пациента с обязательным использованием физикальных методов исследования.
4. Лабораторное и инструментальное исследования:
1) клинический анализ крови позволяет выявить определенные изменения. При активном туберкулезе часто встречается сочетание снижения гемоглобина и лимфопении, при осложненном течении туберкулеза - умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево, моноцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов;
2) общий анализ мочи. Изменения в анализах не являются специфическими, по в сочетании с другими признаками подтверждают активность туберкулезного процесса;
3) исследование мокроты, мазка с задней стенки глотки с целью обнаружения МВТ производится не менее 3 раз;
4) рентгенологическое исследование позволяет визуализировать изменения в легочных полях и/или внутригрудпых лимфатических узлах. С этой целью выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейную томографию зоны поражения/компьютерную томографию органов грудной клетки;
5) анализ туберкулиновой чувствительности (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л);
6) Диаскинтест - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (рекомбинантный белок). Метод введения - внутрикожно с использованием туберкулиновых шприцев (по аналогии с туберкулиновыми пробами). Применяется противотуберкулезной службой для идентификации туберкулезной инфекции и диспансерного фтизиатрического наблюдения для:
• диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
• оценки активности туберкулезной инфекции;
•дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;
• дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;
• контроля за эффективностью лечения.
Доказательные принципы диагностики туберкулеза базируются на степени приоритетности доказательства.
Приоритет I (А) - абсолютно доказанная диагностика, эффективность которой доказана многолетними и многочисленными клиническими наблюдениями.
Основывается на:
• обнаружении возбудителя туберкулеза - МБТ. Выявление МВТ в материале от больного указывает на специфичность патологического процесса в организме больного. Выбор материала для исследования зависит от клинической формы туберкулеза, фазы туберкулезного процесса, возраста больного. Чаще всего исследуются мокрота, промывные воды бронхов и желудка, кал, моча, биопсийный и операционный материал, плевральный экссудат и др. Применяют следующие методы микробиологического исследования:
Бактериоскопический метод - исследование является наиболее быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако бактериоскопический метод позволяет обнаружить микобактерий при содержании не менее в 1 мл исследуемого материала. Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать возбудителя туберкулеза от атипичных и сапрофитных микобактерий.
Культуралъный метод позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких десятков микробных клеток в 1 мл исследуемого материала.
Однако рост культуры МВТ на твердой питательной среде происходит в течение длительного времени – 2–3 мес. В настоящее время получены жидкие питательные среды, на которых МВТ растут в течение 10-14 дней. Большое значение имеет количественная оценка обсемененности исследуемого материала, что позволяет оценить тяжесть процесса, его прогноз и определить методы лечения. Культуральный метод позволяет дифференцировать
МБТ от других видов микобактерий и определять лекарственную чувствительность/устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Биологический метод - заражение лабораторных животных (особенно чувствительных морских свинок). Метод является высокочувствительным, так как позволяет полупить положительный результат, если в исследуемом материале содержатся даже единичные микобактерий. Продолжительность исследования 1,5-2 мес. Однако этот метод не является скрининговым и может быть использован только в лабораториях федеральных научно-исследовательских институтов.
• обнаружении характерных .морфологических признаков - элементов туберкулезной гранулемы, выявляемых гистоцитологическими методами в исследуемом материале. Вокруг очага некроза, вызванного МБТ, формируется защитная воспалительная реакция: вал эпителиоидных клеток, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, скопление лимфоцитов. Возможность морфологического исследования сопряжена с определенными трудностями, так как при различных клинических случаях туберкулеза у детей патологический материал для исследования может быть недоступен.
Приоритет II (В) - доказанная диагностика, подтвержденная многочисленными ретроспективными исследованиями. Основывается на:
• характерной рентгенологической семиотике туберкулеза органов дыхания.
Приоритет III (С) - косвенная диагностика, основанная на публикациях в научной литературе и опыте специалистов. Базируется на:
• туберкулинодиагностике;
• провокационных иммунологических тестах;
• иммуноферменттт анализе - определении антигенов
МБТ и антител к возбудителю туберкулеза;
• понимеразной цепной реакции – определении ДНК МБТ.
Дополнительными диагностическими и дифференциально-диагностическими тестами при туберкулезе являются иммунологические исследования и молекулярно-бпологические методы. Эти методы позволяют выявлять возбудителя туберкулеза при снижении его жизнеспособности. Иммунологические методы позволяют оценить реактивность организма больного, выявлять активность туберкулезного процесса, осуществлять контроль эффективности лечения, определять необходимость хирургического лечения, прогнозировать дальнейшую динамику специфического процесса.
Для ранней и правильной диагностики заболевания у детей основную роль играет оценка комплекса клинико-рентгено-лабораторных данных.
Основные методы выявления туберкулеза у детей
В настоящее время выявление туберкулеза среди детского населения возможно несколькими методами.
I. Массовая туберкулинодиагностика
Как массовый скрининг-тест применяется проба
Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Массовая туберкулинодиагностика направлена на:
• раннее выявление туберкулеза у детей и подростков из групп риска по данному заболеванию;
• изучение инфицированности МВТ и ежегодного риска первичного инфицирования.
Тубсркулиновыс пробы не позволяют сулить о напряженности противотуберкулезного иммунитета.
На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развитию туберкулеза.
Группы pиска:
1. Впервые инфицированные МВТ. Факт первичного инфицирования устанавливается по «виражу» туберкулиновой реакции.
2. Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, наличию везикуло-некротических реакций в месте внутрикожного введения туберкулина.
3. Инфицированные МБТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по увеличению размера инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.
В консультации фтизиатра также нуждаются следующие дети и подростки:
• лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину если в данное время не представляется возможным решить вопрос о причине положительной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных характеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения пигментации после угасания инфильтрата;
• инфицированные МБТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие заболевания.
Тактику наблюдения за детьми и подростками фтизиатр определяет после обследования и оценки реакции на Диаскинтест.
II. Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкулезом
Большое внимание следует уделять выявлению источника заражения детей МБТ. Пути инфицирования детей и подростков зависят от характера источника инфекции.
1. Аэрогенный путь - контакт с больными активными формами туберкулеза лицами, особенно с бактериовыделением. В этом случае происходит инфицирование Mycobacterium tuberculosis.
2. Алиментарный путь - употребление инфицированного молока и термически необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Присходит инфицирование Mycobacterium bovis.
3. Контактный путь - при проникновении МБТ через поврежденную кожу и слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.
4. Трансплацентарный пуль - редкий. Важную роль играет поражение плаценты - как туберкулезное, так и повреждение при родах. МБТ проникают через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени, возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатывании плодом инфицированной околоплодной жидкости.
В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, инфицируются МБТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью. Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкулезом в большинстве случаев приводит к развитию заболевания. Как правило, у детей развиваются генерализованные, осложненные формы туберкулеза.
При выявлении в семье больного туберкулезом незамедлительно проводится разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существенной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным туберкулезом.
III. Обследование при обращении с симптомами заболевания
Начальные проявления туберкулезного процесса скудные: снижение аппетита, массы тела, утомляемость, раздражительность, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр и др.
Дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, беспокойно спят. У детей этой возрастной группы особенно заметно нарушение аппетита и снижение массы тела.
Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется потливость, периодически – диспепсические явления, боли в животе.
У школьников снижается успеваемость, ухудшаются память и внимание. Дети жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда на быстро проходящие боли в мышцах и суставах.
Симптомы интоксикации отражают нарушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на нервную систему МБТ.
Изменение температуры при туберкулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще всего она бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные колебания температуры в утреннее и вечернее время.
Кашель появляется при осложненном течении туберкулеза у детей. В начале заболевания кашель не является ведущим симптомом.
Яркие клинические проявления заболевания наблюдаются у больных при распространенных формах и осложненном течении туберкулеза. Но патогномоничных клинических симптомов туберкулеза не существует. Поэтому своевременная диагностика туберкулезного процесса возможна только при комплексной оценке анамнестических данных, данных объективного исследования, туберкулинодиагностики, реакции на Диаскинтест, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.
IV. Профилактическое флюорографическое обследование
Профилактические флюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследование.
Если найдены изменения на флюорограмме, пациент углубленно обследуется у фтизиатра. Для этого используется ОДМ.
Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста
Данные особенности определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а также его анатомо-физиологическими особенностями.
Механизмы естественной резистентности новорожденного ребенка находятся в состоянии физиологической недостаточности. У новорожденных отмечены:
• низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;
• низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина этого - пониженное образование хемотаксических факторов сыворотки крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитами крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи новорожденных к развитию воспалительной реакции;
• поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза значительно отстает от поглотительной;
• дефицит гуморальных факторов естественной резистентности.
Гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерий.
Дефицит основных компонентов комплемента (С 3 и С 5) способствует недостаточному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови и недостаточной бактерицпдности. Лизоцим обладает свойством лизировать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чем у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови матери. Бактерицидная активность пропердииа проявляется только в комплексе с комплементом и ионами магния.
Неспецифические защитные факторы выполняют основную защитную роль до периода созревания специфических иммунных механизмов.
Становление иммунологической реактивности организма ребенка происходит в разные сроки. Функционирование Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-1 5-й неделе, однако реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорожденного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфоцитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но продукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование Т-лимфоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде. При внутриутробном инфицировании и происходит образование иммуноглобулинов (Ig) М клетками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA, его количество нарастает к концу 1-го года жизни и достигает уровня взрослых только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка - материнский, и в первые 6 мес жизни ребенка происходит его катаболизм и снижение уровня. IgG появляется только на 6-й неделе жизни ребенка, и его количество нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок неспособен к полноценному специфическому гуморальному ответу.
У новорожденного ребенка наблюдаются дефицит функций Т - и В-системы лимфоцитов, снижение неспецифической резистентности. Эти факторы играют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет функционирование системы иммунитета.
У недоношенных детей значительно выражен дефицит факторов естественной резистентности. Иммунодефицит у недоношенных является длительным и продолжается до 5-го года жизни.
Не благоприятному течению туберкулезной инфекции способствуют особенности органов дыхания у детей раннего возраста, обусловленные анатомо-физиологическим строением:
• относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вентиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;
• особенности лимфатической системы;
• недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке бронхов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию инородных веществ, в том числе микроорганизмов;
• ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокнами, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует оседанию микроорганизмов;
• недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития специфических и неспецифических воспалительных изменении в легких,
способствует развитию ателектазов.
Следствием этих особенностей у детей раннего возраста являются массивное поражение лимфоидной ткани, склонность к генерализации туберкулезного процесса, склонность к казеозному некрозу в пораженных органах.
Таким образом, своевременное выявление туберкулеза - одно из основных составляющих в борьбе с туберкулезом. Установка правильного диагноза требует применения разных методов обследования и учтения факторов риска.
Список использованной литературы
1. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control (198Tuberculosis Statistics - Slates and Cities. HHS Publication № (CDC) 87-8249.
2. Аксенова, и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. – 2002. - № 1.
3. , , Александрова P. M. Методы контроля качества работы при массовой туберкулино-дыагностике // Проблемы туберкулеза и болезнен легких. – 2002. - № 2.
4. Грачева, и принципы выявления туберкулеза у детей : учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1980.
5. Мельник ВМ, Мыколышин ЛИ. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. - № 8.
6. Овсянкина ЕС. Губкина диагностики туберкулеза органов дыхания без бактериовыделенияу детей и подростков : сб. науч. трудов к 100-летию туберкулезной больницы №6. - М., 2005. - С. 180-185.
7. Овсянкина ЕС Заховаева ЕЛ.. и др. К вопросу о выявлении туберкулеза у детей и подростков в условиях соматического стационара // Науч. труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы; под ред. . - М, 2001. - С. 96-97/
8. , Корякин ВА. Фтизиатрия. – М., 1996. – С. 75-86.
9. Похитонова МЛ. Клиника и профилактика туберкулеза в детском возрасте. - М., 1947.
10. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий : приказ Минздрава РФ № 000 от 21.03.03 г.
11. Туберкулез у детей и подростков; под ред. . - СПб: Гиппократ, 1999.
12. Туберкулез у детей и подростков : руководство / под ред. , . - СПб.: Питер, 2005.
13. О рентгенологических исследованиях в детской фтизиатрии // Проблемы туберкулеза. – 1997. - № 2:
Источник: Педиатрия. Прилож. к журналу Consilum medicum. – 2012. - № 1. - С. 13-16.
Информация предоставлена Алтайской краевой научной медицинской библиотекой
Редактор выпуска Н. ЕРМАКОВА.
Контактный телефон
E-mail medprof. *****@***ru
http://*****
