Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения)

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения)

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Холецистит — острое или хроническое воспале­ние желчного пузыря. Холелитиаз — образование или наличие камней или в желчном пузыре. Холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном про­токе (рис. 52-8).

ЭТИОЛОГИЯ/ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Желчные камни имеют от 20 до 25 млн. амери­канцев; каждый год диагносцируется около 1 млн. новых случаев заболевания. Каждый год оператив­ным вмешательствам на желчных путях подвергают­ся свыше больных; таким образом, холецистэктомия — одна из наиболее распространенных хи­рургических процедур, проводимых в соединенных штатах. Холелитиаз встречается в три-четыре раза чаще у женщин до менопаузы; после менопаузы раз­личие в частоте встречаемости этого заболевания между мужчинами и женщинами снижается. Забо­леваемость также выше среди коренных американ­цев и лиц с белым цветом кожи, чем среди выходцев из Азии и негров. Отмечено также различие в часто­те распространенности заболевания между неграми, проживающими в западных странах, и жителями Африки (среди негров, проживающих в Африке, за­болеваемость ниже).

Холелитиаз наиболее часто встречается у лиц с ожирением, беременных женщин, лиц с диабетом, повторнородящих и женщин, принимающих кон­трацептивные препараты. Точная этиология возник­новения камней желчного пузыря и общего желчно­го протока неизвестна. Считается, что это заболева­ние вызвано нарушениями липидного метаболизма.

Роль женских половых гормонов в формирова­нии желчных камней неизвестна. Тем не менее, статистика показывает, что частота возникновения камней выше у женщин, чем у мужчин, особенно у повторнородящих, беременных и женщин, прини­мающих контрацептивы. Эта статистика свидетель­ствует о возможном влиянии женских половых гор­монов на образование желчных камней.

Свыше 90% случаев холецистита вызвано желч­ными камнями. Другие этиологические факторы включают бактерии (staphylococcus, escherichia coli, streptococcus или salmonella), химические раздражите­ли, перекручивание шейки желчного пузыря, заку­порку слизью, голодание и травму. Острый холецис­тит чаще встречается в среднем возрасте, в то время как хронический холецистит более распространен среди пожилых людей.

Панкреатический проток

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Различают два типа желчных камней: холестери­новые камни и пигментные камни. В соединенных штатах холестериновые камни встречаются гораздо чаще, чем пигментные камни. Холестериновые кам­ни полностью состоят из холестерина, или же холес­терин является основным компонентом камней. Камни светлые (обычно бледно-желтые) и рентгенопрозрачные. Пигментные камни состоят из полимеризованного билирубина или кальций-билируби­на. Они черные или коричневые и являются рентгеноконтрастными. Холестериновые камни формиру­ются, когда желчь в желчном пузыре или общем желчном протоке становится перенасыщенной хо­лестерином. После этого происходит образование ядра и преципитация кристаллов моногидрата холе­стерина. Кристаллы скапливаются, увеличиваются в размерах и образуют макроскопические камни.

Гораздо меньше известно о патогенезе пигмент­ных камней. У больных с пигментными камнями обычно наблюдаются более высокие концентрации неконъюгированного билирубина. Образование кальций-билирубиновых камней связано с инфек­циями. Тем не менее, точный механизм образования пигментных камней неизвестен.

Большинство случаев холецистита начинается с образования камней. Камень может застревать и блокировать выведение желчи из желчного пузыря. Желчный пузырь воспаляется, возникает отек и рас­тяжение. Увеличенный желчный пузырь приводит к венозному переполнению, нарушает нормальное кровообращение в желчном пузыре.

Желчь, блокированная в желчном пузыре, дейст­вует как раздражитель, вызывая в течение 3—4 дней клеточную инфильтрацию стенки желчного пузыря. Нарушение кровобращения наряду с желчным ста­зом приводит к тому, что слизистая, выстилающая желчный пузырь, некротизируется. Первоначально желчь в желчном пузыре стерильна. Бактериальный рост вторичен по отношению к ишемии и возникает обычно в течение нескольких дней.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У многих больных с желчными камнями симпто­мы отсутствуют. Желчные камни могут быть обнару­жены при обследовании по другому поводу, такому как компьютерная томография органов брюшной полости или во время операции на брюшной полос­ти, не связанной с желчным пузырем. Такие «молча­щие» желчные камни могут не вызывать проблем.

У больного с симптоматическим холелитиазом или острым холециститом обычно развиваются одни и те же основные симптомы. Обычно в анамнезе на-

рушения пищеварения, связанные с потреблением пищи, содержащей большое количество жира. Когда возникает приступ, у больного отмечается боль, бо­лезненность при дотрагивании в правой подребер­ной или в эпигастральной областях. Боль развивает­ся постепенно; обычно в течение примерно 30 мин она становится интенсивной. Такая боль часто иррадиирует в спину на уровне лопатки или в плечо. Боль, которая может длиться на протяжении не­скольких часов, часто сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой и вздутием живота. У больного по­вышена частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отмечается повышенное потоотделение. Пациент может подумать о том, что у него развивает­ся сердечный приступ. Желчный пузырь обычно пальпируется. Однако при пальпации усиливается боль, а это заставляет больного на время задерживать дыхание (временная остановка дыхания). Это явле­ние известно как положительный симптом Мерфи. У больного может быть невысокая (38°С) лихорадка. Количество лейкоцитов может быть слегка повыше­но —15 000/мм3). Если количество лейкоцитов значительно выше/мм3, у больного может быть эмпиема (желчный пузырь, наполненный гно­ем) или перфорация желчного пузыря.

У пациента с камнем, застрявшим в общем желч­ном протоке, отмечается небольшая желтуха. В кале может содержаться жир (стеаторея); он может иметь цвет глины (вследствие отсутствия желчи в кишеч­нике). Почки пытаются удалить избыточный били­рубин из кровотока, что приводит к наличию в моче уробилиногена и темному янтарному цвету мочи.

У пациентов с хроническим холециститом состо­яние обычно менее тяжелое, чем при остром холе­цистите. Поэтому такие больные часто не обраща­ются к врачам до появления у них признаков обст­рукции желчных путей, таких как желтуха. Пациент не переносит острую пищу или пищу, содержащую большое количество жира, стараясь избегать их. Ис­пытываемая боль обычно тупая, в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте области живота. Боль обычно продолжается несколько ми­нут и убывает. В этой же области отмечаются оста­точные боли. При хроническом холецистите, в отли­чие от острого холецистита и холелитиаза, тошнота, рвота и вздутие живота так часто не возникают.

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ

Лицам с бессимптомными желчными камнями обычно говорят о наличии у них камней. Их учат распознавать симптомы приступа или обструкции и обращаться за медицинской помощью при возник­новении симптомов. Иногда таким людям проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря).вБольным холелитиазом и острым холециститом, у которых наблюдаются симптомы заболевания, по­казан постельный режим. Пациенту вставляют назогастральный зонд и аспирируют содержимое; ему перорально ничего не дают для того, чтобы обеспе­чить покой желудочно-кишечному тракту и желчно­му пузырю. Начинают внутривенное введение жид­костей для регидратации больного и замещения по­тери жидкости через назогастральный зонд. При тошноте назначают противорвотные препараты.

Обезболивающие препараты и спазмолитики на­значают для уменьшения боли. Препарат выбора - ме-перидина гидрохлорид (демерол), поскольку частота спазмов сфинктера Одди от него меньше по сравне­нию с опиатами, такими как морфин. Ампициллин, цефалоспорин или тетрациклин можно назначать про­филактически для предотвращения инфекций желч­ных путей или для лечения уже имеющейся инфекции. При возникновении эпмиемы или перфорации назна­чают гентамицин, тобрамицин и клиндамицин.

Дальнейший уход зависит от состояния больного и от назначений лечащего врача. Если состояние больного улучшается после обеспечения покоя же­лудочно-кишечного тракта, лечение консерватив­ное, с ограничениями в приеме пищи, такими как избегание острой и чрезмерно жирной пищи.

Обычно рекомендуют удаление желчных камней. Это можно сделать в раннем периоде заболевания или в более отдаленные сроки. Известно много про­веренных методов удаления желчных камней; дру­гие методы исследуются.

Нехирургическое удаление камней

Нехирургические методы включают растворение камней, эндоскопическую ретроградную холангиопан-креатографию и экстракорпоральную литотрипсию ' ударной волной. Растворение камней — нехирургичес­кий метод удаления желчных камней. Его проводят пу­тем назначения солей желчных кислот, таких как урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), перорально челове­ку в попытке растворить желчные камни. Для назначе­ния этого вида лечения необходимы определенные кри­терии. Желчные камни должны быть холестериновыми, размером менее 15 мм. Пигментные желчные камни и большие желчные камни этой кислотой не растворяют­ся. Перед началом терапии урсодиолом в желчном пу­зыре должна быть нормальная циркуляция желчи. Па­циент принимает урсодиол на протяжении 6-24 мес и его следует убедить в необходимости продолжать лече­ние на протяжении всего этого периода. Желчные кам­ни могут вновь образовываться даже после длительного лечения урсодиолом, поскольку желчный пузырь интактный и продолжает накапливать и хранить желчь. Применение урсодиола противопоказано при беремен­ности и во время грудного вскармливания.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография — другой нехирургический метод диагнос­тики и лечения желчных камней в общем желчном протоке. Обследуемый получает лидокаин для того, чтобы затормозить глотательный рефлекс. Затем па­циента просят проглотить конец эндоскопа. Врач на­правляет канюлю эндоскопа в общий желчный про­ток. Затем вводят краситель и при помоши рентгенов­ских лучей определяют локализацию камня. Если ка­мень располагается в общем желчном протоке, может быть проведена эндоскопическая папиллотомия. Ка­нюлю эндоскопа заменяют электрическими хирурги­ческими кусачками. Сфинктер Одди можно увели­чить путем разреза (сфинктеротомия). Через эндо­скоп проводят корзину для изъятия камня (рис. 52—9). Затем камень может быть помещен в двенадцатипер­стную кишку и выведен наружу со стулом, либо удаля­ется в корзине. Раскрытие желчного протока и под­держание его новой ширины позволяет проходить та­ким же и меньшим по размерам камням.

Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной проводится в Соединенных Штатах с 1988 г. Эта неинвазивная амбулаторная процедура с использованием ударных волн для раздробления камней в песчинкообразные частицы позволяет уменьшать размеры камней для того, чтобы они проходили через общий желчный проток и попадали в желудочно-кишечный тракт.

Рисунок 52-9. Удаление желчных камней путем эн­доскопической ретроградной холангиопанкреатографии

рис.52-10. Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной.

Ударные волны продуцируются устройством, именуе­мым литотриптор (рис. 52—10). Мешок с водой поме­щают на верхний правый квадрант живота больного. Вода в мешке усиливает пульсовые волны. Для рас­слабления больного и снижения дискомфорта от пуль­совых волн можно назначить обезболивающие и седативные препараты. На живот пациента наносят прово­дящий гель, больной лежит на водной сумке в гори­зонтальном положении. Назначают множественные пульсовые волны до тех пор, пока камни не уменьша­ются до таких размеров, чтобы пройти в желудочно-кишечный тракт. Пациент может есть, пить и возобно­вить нормальную активность сразу же после процеду­ры. Этот вид лечения не избавляет человека от причи­ны желчнокаменной болезни, поэтому в дальнейшем у него могут вновь образовываться камни.

Хирургическое лечение

Лапароскопическая лазерная холецистэктомия — метод удаления желчного пузыря без проведения боль­шой полостной операции. Этот метод позволяет избе­жать образования большого рубца, послеоперацион­ных осложнений и длительного послеоперационного восстановления, наблюдаемых при открытой холецистэктомии. Больному после полуночи в день операции ничего нельзя есть. После проведения общей анестезии назначают внутривенное введение жидкостей, вставля­ют назогастральный зонд и катетер фолея. Живот гото­вят к операции и обкладывают простынями. Хирург производит разрез над пупком размером 10 мм. Проводят раздувание брюшной полости диоксидом углерода. В эту область вставляют лапароскоп, имеющий при­крепленную к нему микроскопическую видеокамеру. Делают два дополнительных 5 мм разреза, один по пра­вой передней подмышечной линии и другой по средне-ключичной линии. Через эти проколы вставляют хи­рургические щипцы для захватывания желчного пузы­ря. Последний 10 мм разрез проводят справа от средин­ной линии. В эту область помещают хирургический ла­зер. Контролируя процедуру при помощи видеокаме­ры, хирург рассекает желчный пузырь лазером и удаля­ет его щипцами через пункционное отверстие, распо­ложенное по срединной линии. Диоксид углерода уда­ляют, пункционные отверстия закрывают, а место опе­рации покрывают повязкой. Назогастральный зонд и катетер Фолея удаляют. Больного затем переводят в па­лату, где пациенты приходят в себя после анестезии. Быстро пробуждаясь от действия анестезии, он будет получать чистые жидкости. Если пациент хорошо их переносит, внутривенный катетер убирают и больного переводят на обычную диету. Самостоятельное пере­движение желательно как можно раньше.

Перед выпиской у больного должны быть ста­бильные жизненные функции, он должен хорошо переносить пищу и хорошо передвигаться. Инструкции, даваемые боьному при выписке, включают восстановление умеренной активности в течение 2-3 дней, обращение к врачу при повышении дискомфорта или при развитии признаков инфекции (лихорадка, покраснение, дренаж жидкости). обычно метод выбора — холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Можно проводить лапароскопи­ческую холецистэктомию или более традиционную операцию абдоминальной холецистэктомии.

При выполнении абдоминальной холецистэкто­мии желчный пузырь удаляют, а пузырный проток, вену и артерию перевязывают. Назогастральный зонд оставляют как профилактическую меру сниже­ния растяжения брюшной полости и предотвраще­ния рвоты. Обычно его удаляют через 36—48 ч после операции, когда кишечные звуки восстанавливают­ся и больной не испытывает тошноты и рвоты.

Можно вставить дренажную трубку Джаксона-Пратта или Пенроуза. Эти дренажи должны выде­лять менее 50 мл кровянистой жидкости за смеще­ние. Дренажные трубки удаляют, когда выделение дренажной жидкости минимально.

Если камни расположены в общем желчном прото­ке и имеется отек, вставляют билиарную дренажную трубку или Т-трубку (дренаж Кера) для того, чтобы со­хранить проток в открытом состоянии и сохранить возможность оттока желчи до снятия отека. Короткий конец трубки помещают в общий желчный проток, а длинный конец выводят на поверхность через колотую рану (рис. 52-11). Длинный конец прикрепляют в за­крытой дренажной системе (желчная сумка), поме­щенной ниже уровня общего желчного протока. Сна­чала дренажная жидкость содержит кровь. Рана обыч­но образует до 500 мл дренажной жидкости в течение первых 24 ч и ее количество снижается по мере снятия отека общего желчного протока.

Рис. 52-11.Т-трубка

Количество выделяе­мой дренажной жидкости следует тщательно записать. Если дренаж избыточный, больному может быть необ­ходимо получение желчи. В этом случае желчную сумку необходимо держать на льду. Ее предпочтительно вводить через назогастральный зонд. Если больной не получает собственную желчь, ему перорально назнача­ют соли желчных кислот (такие как флорантирон или дегидрохолевая кислота). Т-трубку пережимают на 1—2 ч перед едой и разжимают через 1 -2 ч после того, как больной поест. Это позволяет желчи перейти из печени в двенадцатиперстную кишку. Желчь в двенад­цатиперстной кишке способствует нормальному пи­щеварению. У больного во время этой процедуры пе-режимания могут возникать проблемы, включая боли в животе, тошноту, рвоту, янтарный цвет мочи, стул цвета глины. При возникновении этих проблем Т-трубку немедленно разжимают. Время пережатия Т-трубки увеличивают, если больной хорошо переносит эту процедуру. Примерно через 7 дней после операции врач проводит инъекцию красителя в общий желчный проток (холангиограмма) и оценивает его проходи­мость. Т-трубку удаляют через 24 часа после холангио-граммы, если отек снят, а желчные пути находятся в нормальном состоянии. Этот 24-часовой период поз­воляет красителю выйти из желчных путей. Если желчный проток остается отечным, а желчь не дрени­руется, больного выписывают с установленной у него Т-трубкой. В таких случаях больного инструктируют, как правильно ухаживать за дренажем. Т-трубку удаля­ют при последующем посещении хирурга.

Больные с высоким риском летального исхода после холецистэктомии могут нуждаться в холецис-тостомии (формирование отверстия в желчный пу­зырь через брюшную стенку). Эту процедуру можно проводить под местной анестезией. Такая операция позволяет удалить гной и возможно камни. Она так­же позволяет дренировать желчь.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с конкрементами в желчном пузыре

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сестринское обследование пациента с холелитиазом или холециститом должно быть проведено тщательно для того, чтобы различить клинические проявления болезни желчного пузыря от других заболеваний со сходной симптоматикой, таких как болезни печени. Первая стадия — сбор анамнеза. Медсестра должна получить информацию, касающуюся начала симптомов. Следует спросить у больного о провоцирующих факторах, таких как употребление пищи, содержащей большое количество жира. Следует отметить любые взаимосвязи между непереносимостью пищи, болями и последующей анорексией, тошнотой, рвотой или вздутием живота. Точное качественное и количественное описание боли может помочь в оценке боль­ного с заболеванием желчного пузыря.

Проводят физикальное обследование. Оценивают жизненные функции больного, отмечая любые от­клонения от нормы, такие как гипертермию, тахи­кардию и тахипноэ. Медсестра отмечает любые при­знаки желтухи. Кожу, склеры, слизистые оболочки, мочу, кал осматривают на предмет изменений коли­чества билирубина. Проводят осмотр живота, аускультацию и пальпацию. Отмечаются любая болез­ненность, припухлость или боль, а также наличие по­ложительного признака мерфи и кишечных шумов.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Сестринские диагнозы для больных с холелитиазом или холециститом включают следующие:

~ дефицит объема жидкостей, связанный с анорексией, тошнотой, рвотой или дрениро­ванием через назогастральный зонд;

~ нарушение целостности кожи, связанное с хирургическим разрезом и выделениями из дренажных трубок;

~ неэффективность дыхания, связанная с после­операционными затруднениями вследствие брюшного хирургического разреза и растяжения;

~ общие нарушения, связанные с недостатком знаний о лечении и осложнениях холелитиаза или холецистита;

~ неприятие предписанного лечения, связанное с нежеланием менять привычки в приеме пищи;

~ нарушение питания: меньше, чем потребнос­ти организма; связано с тошнотой или рво­той, вторичной по отношению к холециститу и к статусу «запрета перорального введения» во время покоя желчного пузыря;

~ нарушение питания: больше, чем потребнос­ти организма; связано с отсутствием знаний по правильному питанию;

~ боль, связанная с воспалением желчного пу­зыря, нарушением оттока желчи или спазма­ми желчных протоков;

~ нарушение сна, связанное с зудом или болью.

ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Ожидаемые результаты для больных с холелитиазом и холециститом включают следующее:

~ у пациента нет боли и дискомфорта;

~ у больного достигнут водный и электролит­ный баланс;

~у пациента нет клинических проявлений желтухи;

~ пациент способен описать правильные меры по изменению питания, необходимые для то­го, чтобы избежать дальнейших приступов холелитиаза или холецистита;

~ у хирургического больного нет послеопера­ционных осложнений; ~ у лиц с ожирением снижается вес.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА

Анальгетики назначают для облегчения боли. Как и обычно, медсестра должна продолжать на­блюдение за больным для выявления возможных побочных реакций и эффектов. Медсестра отмеча­ет эффективность (облегчение боли) лекарствен­ного препарата. Медсестра контролирует, чтобы больной ничего не принимал перорально. Вводят назогастральный зонд и правильно его размещают для того, чтобы избежать раздражения носа или некроза. Назогастральную трубку соединяют с низкоуровневым аспиратором и проводят монито­ринг количества, цвета и консистенции любого содержимого на выходе. Если тошнота сохраняет­ся даже после введения назогастрального зонда, можно назначить противорвотные препараты.

Начинают внутривенное введение жидкостей для восполнения потерь жидкости и электролитов, связанных с рвотой и выделениями из назогастральной трубки. Внутривенную систему также ис­пользуют для введения антибиотиков. Проводят тщательный мониторинг приема и выделений, от­мечая цвет мочи и кала.

Дальнейший сестринский уход за больным за­висит от эффективности лечения больного. Паци­ента лечат консервативно, медсестра обучает боль­ного знаниям причинных факторов приступов хо­лелитиаза и холецистита и способам избежания таких приступов, главным образом путем ограни­чений приема жирной, содержащей большое ко­личество холестерина и острой пищи. Лицам с ожирением предлагают советы по снижению веса. Медсестра просит диетолога предложить клиенту помощь в выборе правильного питания.

Предоперационный уход

Больным, которым проводят лапароскопичес­кую холецистэктомию, требуется предоперацион­ное обучение. Многие пациенты считают, что по­скольку эта операция быстрая, они сразу же смогут вернуться к нормальному образу жизни. Любой дис­комфорт, возникающий в дальнейшем, является для них неожиданным. Больные должны знать, что несмотря на то, что эта операция менее инвазивна, чем традиционная холецистэктомия, в первые 2 дня после операции может возникать слабая или умеренная боль, а в последующем на протяжении примерно 1 недели — некоторый дискомфорт. Но­шение просторной одежды позволяет снизить дис­комфорт. Для снижения этого дискомфорта могут применяться лекарственные препараты. Иногда у пациентов отмечается тошнота, хотя рвота возни­кает редко. Больным следует сказать, что им нель­зя поднимать предметы тяжелее 5 фунтов. Боль­шинство прооперированных лиц может возобно­вить нормальную активность в течение 1 недели.

Больным, которым проводится традиционная брюшнополостная холецистэктомия, требуется предоперационное обучение. Их следует обучить способам предотвращения послеоперационных осложнений. Медсестра инструктирует пациента, как правильно применять спирометр. Больного также учат поворачиваться, кашлять и делать глу­бокие вдохи по меньшей мере каждые 2 ч после операции. Обучение пациента правильному сдер­живанию движений живота при кашле, технике передвижения (избегание напряжения мышц жи­вота) позволяет облегчить послеоперационный дискомфорт. Медсестра сообщает больному, что при необходимости можно использовать противо­болевые препараты. Многих больных в настоящее время переводят на контролируемую больным аналгезию. Больных обучают, как правильно ис­пользовать устройства. Больной должен знать о наличии дренажных трубок. Больному также сооб­щают информацию о послеоперационных проце­дурах, таких как перевязки и промывание назогастрального зонда. В предоперационном периоде можно назначить витамин К для предотвращения кровотечений во время операции.

Послеоперационный уход

Больные, восстанавливающиеся после операции на желчном пузыре, нуждаются в стандартном после­операционном уходе, включающем частую оценку функций дыхательной, сердечно-сосудистой и цент­ральной нервной системы и оценку области опера­ции. При любом значительном изменении виталь­ных функций больного, его неврологического стату­са или при избыточном количестве дренажной жид­кости эту информацию немедленно сообщают врачу.

Больной возвращается после операции с уста­новленным назогастральным зондом в качестве профилактической меры, позволяющей снизить растяжение живота и предотвратить рвоту. Медсес­тра ответственна за правильное положение назогастральной трубки, поддержание ее в раскрытом со­стоянии, мониторинг выделений и предотвраще­ние любых связанных с ней осложнений. После операции будет установлен дренаж Джексона-Пратта или Пенроуза. Больного кладут в низкое положение Фаулера. Это способствует выведению желчи, предотвращению давления и накопления жидкости под диафрагмой. Сестра следит за коли­чеством и цветом дренажной жидкости. Первона­чально должно быть менее 50 мл кровянистой дренажной жидкости на каждую подтяжку дренажа. При избыточном выделении дренажной жидкости, содержании в ней желчи или если жидкость имеет ярко красный цвет, ставят в известность хирурга.

При вставленной t-трубке дренажная сумка на­ходится на уровне общего желчного протока для предотвращения обратного тока желчи. Специаль­ный уход необходим для того, чтобы не перекрутить и не перетянуть t-трубку. Марлевый рулон помеща­ют под трубку, прикрепляя ее к животу. Медсестра ответственна за мониторинг количества и характера дренажного содержимого из t-трубки; при любых нарушениях она немедленно сообщает о них хирур­гу. В течение первых нескольких часов дренажная жидкость может содержать небольшое количество крови, затем она будет зеленого цвета. Через Т-труб-ку в течение первых 24 ч оттекает до 500 мл жидко­сти. Количество жидкости должно уменьшиться по мере снижения отека, когда желчь начинает про­двигаться по общему желчному протоку. При избы­точном количестве выделяемой желчи медсестра может возвращать желчь либо перорально, либо че­рез назогастральный зонд. Это способствует улуч­шению пищеварения. Желчь назначают вместе с соками, например томатным или виноградным. Ес­ли больной не получает желчь, ему перорально на­значают соли желчных кислот, такие как флоранти-рон или дегидрохолевую кислоту.

Даже при наличии Т-трубки из операционной области может быть выделение дренажной жидко­сти. Медсестра должна следить за любым выделе­нием дренажной жидкости из области операции, поскольку вытекающая желчь может оказывать раздражающее воздействие на кожу. Если отмече­но выделение дренажной жидкости, повязки сле­дует сменить. Ремни Монтгомери позволяют об­легчить проведение этой часто проводимой проце­дуры. Каждый раз при смене повязки кожу следу­ет тщательно очищать. Вокруг области вставления дренажной трубки для профилактики инфекции наносят антимикробный препарат, например мазь с повидон-йодином (povidone-iodine). Кожные за­щитные вещества, такие как карайа (karaya) можно помещать на кожу для защиты от действия желчи. Назогастральный зонд удаляют после восстанов­ления кишечных звуков при отсутствии у больно­го тошноты и рвоты. Обычно это происходит через 36—48 ч после операции. Больной начинает пить жидкости, содержащие малое количество жира, затем ему назначают щадящую диету. Медсестра отмечает цвет кала. Кал цвета глины и стеаторея свидетельствуют о недостатке желчи в желудочно-кишечном тракте. Это может быть вызвано непро­ходимостью. Хирурга ставят в известность о нали­чии таких проявлений.

Медсестра ответственна за уход за Т-трубкой (см. вставку). Смену повязок производят до тех пор, пока Т-трубка не удалена. Медсестра пережимает Т-трубку за 1-2 ч до еды и разжимает через 1—2 ч после приема пищи. Медсестра следит за появле­нием у больного осложнений, вызванных пережа­тием Т-трубки. При возникновении любого ослож­нения немедленно ставят в известность врача.

Дренажи Джексона-Пратта или Пенроуза удаля­ют, если выделение дренажной жидкости мини­мально. Т-трубку удаляют после уменьшения отека и восстановления тока желчи. Больных, выписыва­емых с Т-трубкой, обучают правильному уходу за ней. Особое внимание обращают на то, чтобы не сместить Т-трубку. По мере необходимости об­ласть вокруг трубки очищают. Медсестра может посетить больного на дому для того, чтобы опреде­лить количество и качество дренажной жидкости, а также ответить на вопросы, возникающие у боль­ного, находящегося дома. Для удаления Т-трубки пациент снова должен посетить хирурга.

Больных, которым была произведена холецистэктомия, обычно выписывают через 5-7 дней после операции. Медсестра передает пациенту инструк­ции, включающие уход за швом и установленными дренажными трубками. Активность больного за­висит от его самочувствия. Он может возобновить прежнюю активность, но ему не следует подни­мать тяжести на протяжении как минимум 6 не­дель после операции.

После выписки ограничений в диете обычно нет, хотя большинство пациентов находятся на низкожировой диете на протяжении примерно 6 мес. Больной должен знать, что желчь у него образует­ся, но не накапливается, поскольку желчный пу­зырь удален. Поскольку желчь у него образуется, в дальнейшем могут быть симптомы заболеваний желчного тракта. Пациента убеждают в необходи­мости обращения к врачу при повторном возник­новении симптомов.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ

После прекращения эпизодов острой боли медсе­стра проводит оценку реакции больного на прием пищи. У пациента после приема пищи не должно быть боли. Медсестра оценивает предпочтения боль­ного в еде и сравнивает их с предписанной диетой. В отношении оперированного больного медсестра оце­нивает заживление области разреза, признаки дыха­тельных осложнений и способность к восстановле­нию предоперационного уровня активности.

Точная документация истории болезни паци­ента и имеющихся у него симптомов позволяет из­бежать смешивания холецистита и холелитиаза с другими желудочно-кишечными заболеваниями.

Смена повязки у больного с установленной t-трубкой

Следует избегать перегибания трубки; на поверхности живота на стороне Т-трубки следует фиксировать мар­левый рулон; поверх марлевого рулона помещают Т-трубку, ее фиксируют при помощи лейкопластыря.

Сумку для оттока желчи следует помещать ниже места вставления для предотвращения обратного тока желчи.

Опорожнять емкость следует осторожно, не загрязняя открытые места.

Отмечают количество и цвет дренажной жидкости.

Тщательно моют руки.

Старую повязку удаляют, оттягивая кожу.

Осматривают старую повязку на наличие инфекции; оце­нивают количество дренажной жидкости на повязке.

Осматривают область вставления дренажа на наличие отека, воспаления, эритемы, повышения температуры, оттока дренажной жидкости, выпадения внутренностей

Надевают стерильные перчатки.

Очищают площадь вокруг области дренажа стерильной салфеткой, увлажненной физиологическим раство­ром; начинают с места вставления дренажной труб­ки, область вокруг очищают круговыми движениями.

Наносят антимикробное вещество, например мазь с бетадином, вокруг области вставления дренажной трубки

На кожу наносят защитное вещество, например карайа (каюуа), для защиты от раздражающего действия желчи.

На марлевом тампоне размером 4x4 проделывают от­верстие, тампон помещают вокруг Т-трубки.

На Т-трубку накладывают еще один тампон размером 4x4; следует соблюдать осторожность для того, чтобы не пережать Т-трубку.

Повязку фиксируют гипоаллергенной лентой или рем­нями Монтгомери.

В сестринских записях отмечают все изменения.

Медсестра также документирует прием больным пищи и жидкости и выведение, а также реакции на проводимое лечение. Эта документация дает ин­формацию, необходимую для правильного ухода за каждым больным.

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА

Пациентам, подвергающимся консервативному лечению, необходимы длительные ограничения в приеме жирной пищи. Им не следует употреблять, жареную пищу, сливки, цельное молоко, сливочное масло, маргарин, арахисовое масло, орехи, шоколад, кондитерские изделия, соусы. У больных которым проводили хирургическое лечение, могут вновь появляться камни в других отделах желчной системы, например в общем желчном протоке. Больные должны знать о такой возможности, их следует убедить в необходимости обращения к врачу в случае появления повторных признаков.