Кремлевская медицина, Клинический вестник.-1999, №3, с. 16-20

Патофизиологические основы и возможности лечебного применения галоаэрозольной терапии

Клинический научно-исследовательский респираторный центр.

Государственный научный центр пульмонологии МЗ РФ, Санкт-Петербург

В статье предствлено направление аэрозольной терапии – галоаэрозольная терапия, использующей в качестве основного действующего фактора сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия в природной концентрации. Галоаэрозольная терапия объединяет два способа – галотерапию и галоингаляционную терапию. Рассмотрены биофизические и патофизиологические основы лечебного действия, технические способы реализации этого метода. Приведено обоснование применения метода для профилактики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. Представлены данные о возможностях и особенностях использования двух способов галоаэрозольной терапии.

Применение современных физиотерапевтических методов и немедикаментозных методов позволяет значительно обогатить и оптимизировать медицинскую помощь пациентам, способствует достижению более полной реабилитации, расширяет возможности оказания эффективной помощи больным с сочетанной патологией. В сфере пульмонологии особый интерес специалистов привлекают методы аэрозольной терапии с использованием природных факторов, целенаправленно действующих на органы дыхания. Среди них в последние годы широкое распространение в Российском здравоохранении получил метод галотерапии (ГТ).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

ГТ-метод лечения, основанный на применении искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных соляных спелеолечебниц. Клиническое обоснование метода в соединении с оригинальными техническими решениями позволили разработать новую медицинскую технологию – управляемый лечебный микроклимат галокамеры (ГК).

Применение управляемого микроклимата и использование различных режимов лечебных концентраций аэрозоля хлорида натрия позволило применить дифференцированных подход к лечению болезней органов дыхания (БОД), расширить показания метода для лечения тяжелой бронхолегочной патологии, патологии ЛОР-органов, кожных заболеваний неврогенной и аллергической природы и которые часто сочетаются с БОД.

Современная ГК представляет собою два специально оборудованных помещенияю В основном (лечебном) помещении в удобных креслах располагаются пациенты. На стены галокамеры может быть нанесено специальное солевое покрытие. Солевое покрытие, кроме выполнения эстетической функции, является буферной емкостью по отношению к атмосферной влаге, способствует поддержанию асептических и гипоаллергенных условий среды. В лечебном помещении ГК создается и поддерживается лечебная аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолем хлорида натрия с преобладающей респирабельной фракцией частиц в определенных диапазонах концентрации.

Оборудование галокомплекса требует специального выделения помещений и дополнительных материальных затрат, что в ряде случаев ограничивает внедрение этого эффективного метода в практику медицинских учреждений. Стремление к созданию более простого и доступного способа использования с лечебной целью аэродисперсной среды сухого солевого аэрозоля побудило к разработке методики галоингаляционной терапии (ГИТ).

Метод заключается в создании аэродисперсной среды сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия в специальном портативном устройстве и подаче аэрозоля непосредственно в дыхательные пути. ГИТ осуществляется с помощью настольного галоингалятора «Галонеб» ( серийно выпускается ,Россия). Аэродисперсная среда сухого солевого аэрозоля хлорида натрия образуется в камере ингалятора и подается пациенту через трубку, соединенную с загубником и маской. Отличительной особенностью галоингалятора является способность подавать к органам дыхания пациента преимущественно респирабельную (1-5 мкм) фракцию сухого солевого аэрозоля – более 90% от фракционного состава. Какой-либо специальной подготовки соли для данного устройства не требуется.

Метод ГИТ предусматривает дифференцированное применение определенных концентраций сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия (галоаэрозоля) в зависимости от клинических особенностей БОД и показателей функции внешнего дыхания (ФВД). «Галонеб» способен обеспечить три временных режима ингаляции (5,10 и 15 минут) и два режима производительности галоаэрозоля: 1-й режим – 0,4-0,6 (в среднем 0,5) мг/мин и 2-й режим – 0,8-1,2 ( в среднем 1,0) мг/мин, т. е. с помощью аппарата можно подвергнуть пациента шести разным программам воздействия.

Таким образом, первоначальное заимствование оснонвх действующих факторов спелеотерапии в условиях соляных пещер, развитие технических средств для получения лечебной аэродисперсной среды сухого солевого аэрозоля в помещениях и настольных устройствах в соединении с разработкой медицинских методик првели к развитию нового нвправления аэрозольной терапии – галоаэрозольной терапии.

Основной действующий фактор галоаэрозольной терапии – аэрозоль сухого высокодисперсного хлорида натрия (галоаэрозоль). С особенностями физических свойств аэрозоля связано его более эффективное действие по сравнению с влажными солевыми аэрозолями. Вследствие особенностей образования (как правило диспергенным способом) сухого аэрозоля его поверхностная энергия выше по сравнению с аэрозолями, образующимися при распылении жидкости, поэтому его электронное воздействие на стенку дыхательных путей более значительно. В связи с этим при получении сухого аэрозоля происходит мощное механическое воздействие на кристалы соли, получаемый аэрозоль несет довольно высокий отрицательный электрический заряд, который способствует более глубокому проникновению его в дыхательные пути, тем самым оказывая терапевтическое действие. При изучении поглощению в органах дыхания капельножидкого и сухого аэрозоля хлорида натрия установлено, что степень задержки частиц одинаковой дисперсности выше у сухого аэрозоля.

Физико-химические свойства сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия определяет специфику методики галоаэрозольной терапии, одной из особенностей которой является подача чрезвычайно малых доз вещества. Доза хлорида натрия, получаемая больным за время одного сеанса галоаэрозольной терапии, значительно меньше по сравнению с дозой, получаемой при вдыхании влажного аэрозоля хлорида натрия. За 1 час сеанса в ГК при концентрации аэрозоля 5мг/ куб. м и минутной вентиляции 10л доза хлорида натрия составляет всего 3 мГ. Для сравнения: при ингалячции 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия больной получает 45 мГ хлорида натрия. Чрезвычайно малые дозы ълорида натрия не вызывают раздражения и повышения реактивности слизистой бронхов, что наблюдается при применении гиперосмолярных растворов у ряда больных бронхиальной астмой (БА) и другой легочной патологией. Использование сухого аэрозоля позволяет также избегать развития отека слизистой дыхательных путей и бронхоспазма, возникающего у ряда больных при применении влажных аэрозолей.

Полноценность происходящих метаболических процессов в дыхательных путях и легочной ткани, а также их защитные свойства во многом определяются оптимальным кислотно-щелочным балансом трахеобронхиального секрета. При развитии патологических состояний происходят многочисленные изменения его физико-химического состава и реологические свойства (вязкости, эластичности, адгезивности). Это, нарушая мукоцилиарный клиренс (МЦК), влияет на дренажную функцию бронхов, способствует развитию обструктивного синдрома, ухудшает местные иммунологические процессы.

У больных БА и хроническим бронхитом (ХБ) содержание ионов натрия и хлора в бронхиальном секрете снижается, особенно в условиях присутствия инфекции.

Изменения ионнного состава приводит к изменению содержания воды в бронхиальном секрете. Дегидратация гель-слоя нарушает вязкоэлатические свойства бронхиальной слизи, в то время как дегидратация золь-слоя нарушает взаимодействия между ресничками эпителиальных клеток и слизью. Кроме того, работа ресничек, являющихся акцепторами отрицательно заряженных ионов, энергия которых трансформируется в энергию АТФ, может нарушаться вследствие изменения ионного состава бронхиальной слизи. Изменение осмотического градиента, оказывая влияние на трансмембранный потенциал, также действует на сократительную способность реснитчатых клеток.

Аэрозоль хлорида натрия, увеличивая осмотический градиент, вызывает приток жидкости в просвет бронхов и изменение реологических свойств бронхиальной слизи, что способствет повышению скорости мукоцилиарного транспорта. Происходит также изменение конформации белковых молекул слизи, выделение воды в наружный слой ее сгустков, что облегчает их движение по мукцилиарному эскалатору. В условиях пониженного содержания ионов в бронхиальной слизи хлорид натрия, восполняя ионный состав и осмотический градиент, способствует улучшению функционирования респираторного ресничного эпителия. Галоаэрозоль, состоящий из респирабельных отрицательно заряженных частиц сухого хлорида натрия, проникает в глубокие периферические отделы респираторного тракта и оказывает мукорегулирующее действие в самых труднодоступных зонах.

Теоретические предпосылки подтверждаются данными клинических наблюдений. В процессе ГТ отмечается положительная динамика симптомов, свидетельствующих об улучшении дренажной функции дыхательных путей: облегчается отделение мокроты, снжается ее вязкость, облегчается кашель, изменяется аускультативная картина в легких.

Многие заболевания бронхо-легочной системы сопровождаются отеком слизистой оболочки дыхательных путей. Источником воды, поступающей в бронхиальную стенку, является сосудистая сеть подслизистой оболочки. Аэрозоль хлорида натрия, дейстуя как регидратант, вызывает отток жидкости из сосудов в просвет бронхов, что способствует уменьшению отека стенок бронхов и уменьшению застойных явлений в сосудах.

Ряд исследований свидетельствуют о положительном действии аэрозоля на местные метаболические и иммунные процессы дыхательных путей. При проведении повторных процедур галоаэрозоль действует как физиологический стимулятор защитных реакций дыхательных путей. При галоаэрозольной терапии осмолярная нагрузка чрезвычайно мала вследствие поступления очень малой дозы хлорида натрия и экспозиции аэрозоля во времени. Являясь слабым осмолярным стимулом, он не провоцирует патологических реакций в виде выброса биологически активных веществ и развития бронхоспазма. Более того, ГТ способствует снижению бронхиальной гиперреактивности у больных БА.

Экспериментальны и клинические данные позволилил сформулировать представление о лечебном действии галоаэрозольной терапии. Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, состоящий из респирабельных частиц, оказывает воздействие на всем протяжении дыхательного тракта, достигая его периферических отделов.

Галоаэрозоль, улучшая реологические свойства бронхиальной слизи и способствуя функционированию ресничного эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Благодаря физико-химическим свойствам, это действие может эффективно осуществляться в глубоких труднодоступных отделах респираторного тракта. Действуя в качестве регидратанта, галоаэрозоль уменьшает отек стенок бронхов и способствует уменьшению зстойных явлений в сосудах. Цитоморфологические и бактериологические исследования доказывают бактерицидное и противовоспалительное действие галоаэрозоля в респираторном тракте. Свойственное хлориду натрия естественное противомикробное действие не оказывает отрицательного эффекта на местную защиту и биоценоз дыхательного тракта. Более того, галоаэрозоль, действуя в качестве физиологического осмолярного стимула, улучшает функциональные способности альвеолярных макрофагов, оказывает положительное влияние и на другие местные иммунные и метаболческие процессы. В результате воздействия галоаэрозоля на различные патогенетические звенья осуществляется стимуляция механизмов саногенеза дыхательных путей. Местное саногенетическое и противовоспалительное действие сухого высокодисперсного аэозоля хлорида натрия оказывает опосредованно положительное влияние на состояние гуморального и клеточного иммунитета, общей неспецифической реактивности организма, способствует снижению уровня сенсибилизации (рисунок). Характер заболевания и патологического процесса дыхательных путей определяют индивидуальные особенности и выраженность действия галоаэрозольной терапии.

УЛУЧШЕНИЕ

ТЕЧЕНИЯ БОД
 

Противоотечное

действие

Нормализация

Уменьшение общей воспаления реактивности

Бактерицидное

действие

Улучшение местных

иммунных и метаболи

ческих процессов Снижение УМЕНЬШЕНИЕ

гиперактивности

бронхов БРОНХИАЛЬНОЙ Активация

альвеолярных ОБСТРУКЦИИ

макрофагов

Улучшение

реологических свойств Улучшение

бронхиального секрета дренажной функции

бронхов Стабилизация

психоэмоционального статуса

Активация функции

реснитчатого

эпителия

 

Рис. Патофизиологические основы лечебного действия галоаэрозольной терапии

В результате клинико-функциональных исследований установлено влияние галоаэрозольной терапии на бронхиальную проводимость у больных с различными заболеаниями бронхолегочной системы. Положительное действие на бронхиальную обструкцию наблюдается независимо от ее характера, но наиболее отчетливо проявляется при более выраженной ее степени. Эффективность галоаэрозольной терапии не связана с непосредственным бронхоспазмолитическим действием; ее положительное влияние на бронхиальную проводимость обусловлено другими механизмами лечебного действия. Принимая во внимание данные клинико-функциональных сопоставлений и результаты цитобактериологических, иммунологических, биохимических и других исследований, можно утверждать, что действие галоаэрозоля на бронхиальную проводимость осуществляется постепенно за счет влияния на дискринический и отечно-воспалительный компоненты. Улучшение дренажной функции и уменьшение воспаления дыхательных путей могут опосредованно способствовать снижению гиперреактивности и оказывать влияние на бронхоспастический компонент обструкции ( см. рисунок).

Важно отметить, что добиться полноценного лечебного действия галоаэрозольной терапии без развития нежелательных побочных эффектов можно только в случае применения аэрозольной среды, соответствующей должным физическим параметрам. ГТ и ГИТ объединены одним действующим фактором и рассматриваются как методики галоаэрозольной терапии. Галоаэрозольная терапия, по своим характеристикам отвечающая требованиям медицинской технологии, в то же время относится к разряду немедикаментозных методов с использованием природного фактора. Как рассматривалось выше, она обладает способностью действовать на различные патологические процессы дыхательных путей, что обеспечивает возможность ее использования при многих бронхолегосных заболеваниях на разных этапах их развития.

Назначение галоаэрозольной терапии больным с различной бронхолегочной патологией в фазе восстановления и стабилизации состояния больного ( стихание обострения заболевания и ремиссия) способствует достижению максимального клинического эффекта при наиболее оптимальных дозах медикаментозной терапии. В фазе неполной ремиссии основные цели галоаэрозольной терапии – купирование симптомов, которые недостаточно корригируются получаемой базисной терапией, и уменьшение медикаментозной нагрузки или отмена медикаментов. Так, включение галоаэрозольной терапии в комплекс лечения пациентов с БА способствует переходу паципнта на более низкую степень тяжести, что влечет за собою и возможность перехода к меньшим дозам и более щадящим средствам рекомендуемой в соответствии с консенсусом базисной медикаментозной терапии. Проведение своевременных поддерживающих курсов галоаэрозольной терапии способствует продлению состояния ремиссии, предупреждает развитие рецидивов обострений у хронических болных.

При острой патологии, особенно с затяжным ее течением галоаэрозольная терапия ускоряет процесс более полноценного выздоровления. В Восстановительный период, когда применение медикаментов зачастую нецелесообразно, а в ряде случаев, и чрезмерно, применение этого метода особенно актуально.

Показаниями для галоаэрозольной терапии явялются практически все наиболее распространенные заболевания органов дыхания. В качестве лечебно-реабилитационного метода галоаэрозольная терапия назначается больным острым бронхитом и пневмонией с затяжным течением, хроническим необструктивным и обструктивным бронхитом, бронхиальтной астмой различной степени тяжести и различными клинико-патогенетическими вариантами течения, в том числе гормонозависимыми формами, бронхоэктатической болезнью, муковисцедозом.

У больных с бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности, сопровождающимся нарушением дренажной функции дыхательных путей, галоаэрозольная терапия молжет быть особенно эффективной. Поэтому при отборе больных для данного вида лечения целесообразно обратить внимание на клинические признаки, характеризующие дискринический компонент обструкции.

Назначение галоаэрозолной терапии весьма целесообразно при тяжелых и вялотекущих воспалительных процессах, характерных для острого затяжного брнхита и пневмонии, хронического бронхита, бронхоэктатической болезни и др. В этих случаях, когда обычно предпринята антибактериальная медикаментозная терапия ( иногда несколько курсов различных антибиотиков) , и есть угроза, или уже возникли осложнения в виде аллергических реакций или дисбактериоза, а выздоровление или ремиссия еще не наступила, назначение галоаэрозольной терапии весьма обосновано. Наряду с мягким противовоспалительным действием, галоаэрозольная терапия будет оказывать стимулирующее действие на местные и общие защитные механизмы организма, пострадавшие в период обострения заболевания, способствовать восстановлению биоценоза дыхательных путей.

Весьма целесообразно использование галоаэрозольной терапии для профилактики развития и прогрессирования заболеваний органов дыхания. Как известно, одним из главных механизмов развития бронхолегочных заболеваний является нарушение механизмов МЦК, то есть зашитной функции очищения легких. Нурашение МКЦ является очень ранним патологическим признаком, который участвует в развитии практически любого хронического процесса дыхательных путей. В современной экологической ситуации дефекты МЦК возникают в результате воздействия многих факторов – атмосферных, производственных, бытовых поллютантов (курения, в первую очередь), вирусной инфекции и др. Его коррекция необходима уже на стадии доклинических состояний, когда применение лекарственных средств нецелесообразно и в массовых масштабах чрезвычайно дорого. Имеются большие недостатки в применении индивидуальных средств защиты органов дыхания в условиях загрязненной производственной атмосферы. Их применение в течение рабочей смены приводит к нарушению ряда физиологических защитных функций органов дыхания («парниковый эффект»). По этим причинам обосновано применение более физиологичных методов, к которым относится галоаэрозольная терапия, профилактическое действие которой основано на стимуляции механизмов саногенеза дыхательных путей, местной и общей неспецифической защиты. Применение этого метода для широкого профилактического использования вполне приемлемо и по экономическим причинам.

В качестве профилактического метода курсы галоаэрозольной теарпии назначаются лицам, наиболее угрожаемым по развитию хронической бронхолегочной патологии, а именно:

- с частыми острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) , с гриппом;

- повторными в течение последних двух лет острыми бронхитами и пневмониями;

- хроническим заболеваниями верхних дыхательных путей;

- имеющими производственный контакт с полютантами;

- имеющими кашель, связанный с курением;

- имеющими начальные обструктивные нарушения по данным ФВД;

Профилактическая галоаэрозольная терапия проводится также лицам, страдающим поллинозом. В таких случаях процедуры целесообразно начинать незадолго до начала появления или с появлением первых симптомов. В этих случаях галоаэрозольная терапия способстввет прерыванию контакта и элиминации пыльцевых аллергенов из дыхательных путей. Противоотечное, антибактериальное и иммуностимулирующеей действие аэрозоля благоприятно отражается на слизистой верхних дыхательных путей при целом ряде патологических состояний ( аллергический и вазомоторный ринит, хроническая риносинусопатия, аденоидит, хронический фарингит и др.). Бронхолегочная патология наиболее часто сочестается с патологией носа, его придаточных пазух и глотки. В этих обстоятельствах галоаэрозольная терапия становится универсальным методом лечебного воздействия на весь дыхательный тракт.

ГТ може применяться для лечения некоторых кожных заболеваний (диффузный нейродермит, аллергический дерматит, экзема, псориаз и др.), особенно в случаях их сочетаний с бронхолегочной патологией. Процедуры пребывания в галокамере оказывают положительное очищающее действие на доступных участках кожного покрова и у больных без явной кожной патолоии

Галоаэрозольная терапия успешно сочетается с другими физиотерапевтическими и немедикаментозными методами: ингаляционной фитотерапией, аэрофитотерапией, различными видами массажа, дренажной гимнастикой, ЛФК, детензеротерапией, энтеросорбцией, сорбционным кишечным диализом, иглорефлексотерапией, биорезонансной терапией. Таким образом, галоаэрозольная терапия объединяет два способа назначения и применения с лечебной целью сухого солевого аэрозоля хлорида натрия – ГТ и ГИТ. В настоящее время появился выбор наиболее приемлемого использования этого метода. Применение ГТ с управляемым микроклиматом имеет преимущества в возможности одновременного обслуживания нескольких пациентов, пребывания в комфортной обстановке, гипоаллергенных и гипобактериальных условиях, дополнительнйо релаксации пациентов, положительного воздействия на нервную и сердечно-сосудистую систему, кожную патологию. Выбор ГТ предпочтительнее для использования в комплексе реабилитационного-восстановительного лечения пациентов санаторно-курортных учреждений, реабилитационных центров. Опыт применение галоаэрозольной терапии с помощью настольгых ингаляторов показал, что по эффективности лечения БОД это метод не уступает ГТ в условиях галокамеры, наиболее предпочтителен для ЛОР-практики, в сфере производственной профилактики. ГИТ обладает преимуществом меньших затрат по времени на процедуру и курс лечения. Благодаря простоте и экономическим преимуществам, метод доступен для большинства медицинских учреждений, может использоваться в домашних условиях.