ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГОНАРТРОЗА В УСЛОВИЯХ ДВОЙНОГО СЛЕПОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
А. В. ГЛАЗУНОВ, Е. В. ЖИЛЯЕВ, А. И. ЗАГРЕБНЕВА, Т. Б. АЛЬХИМЕНКО
Настоящее исследование проведена в рамках проекта ЭЛИТА (Эффективность Локальной Инъекционной Терапии при Артрозе) которое проводится параллельно в двух центрах (Кафедра общей терапии ФУВ РГМУ и Главный клинический госпиталь МВД России).
Материалы и методы
Рандомизация. Тактика лечения случайным образом выбирается отдельно для каждого коленного сустава пациента, включенного в исследование. Выбирается одна из следующих тактик:
1. Внутрисуставное введение 20 кеналога на 10 мл раствора местного анестетика.
2. Внутрисуставное введение 10 мл местного анестетика.
3. Периартикулярное введение 15-20 мг кеналога на 7,5-10 мл раствора местного анестетика.
4. Периартикулярное введение 7,5-10 мг местного анестетика.
Осмотр больных, оценка эффективности лечения и ведение истории болезни осуществлялась «ослепленным» врачом, которому не сообщалось о том, что именно вводилось пациенту. Локальные инъекции выполнялись «неослепленным» врачом в соответствии с указаниями, находящимися в соответствующем конверте.
Перед включением в исследование каждый пациент осматривался «ослепленным» исследователем и определялись зоны пальпаторнои болезненности в соответствии с анатомией мест крепления мышц, сухожилий, связок и суставной капсулы и наносились на соответствующую карту сустава.
Внутрисуставные инъекции осуществлялись верхнемедиальным доступом. Периартикулярно препарат вводился в область болезненны анатомических образований по карте, составленной «ослепленные исследователем. Вводилось в общей сложности 7,5 мл смеси/раствора.
исследование включено 37 больных с остеоартрозом коленных суставов, соответствующих критериям АСЯ (1991), из них — 10 мужчин и 27 женщин. Краткая клиническая характеристика пациентов ведена в табл. 1. Группы были сравнимы по полу, возрасту, выраженности болевого синдрома и функциональных нарушений, социальному статусу, уровню образования, стадии заболевания.
Результаты
На рисунках (1, 2, 3) представлена динамика показателей ВАШ для каждого сустава в зависимости от метода лечения. На всех точках наблюдения по всем методам отмечено достоверное снижение оценки боли пациентом в сравнении с исходными значениями. Однако существенных различий между методами ни по одному из оцениваемых показателей ВАШ ни в одной из точек зафиксировано не было. Значимых различий не было выявлено и при многофакторном анализе с учетом повторных измерений.
|
Был проведен однофакторный анализ влияния количества сделанных пациенту введений каждого из препаратов (МА или МА+ТА) каждым из методов (внутрисуставно или периартикулярно) на величину изменения показателей шкал опросника WOMAC на разных сроках после процедуры. При этом отмечена достоверная связь между количеством внутрисуставных инъекций ТА и динамикой показателя шкалы функциональной способности на 12 неделе. Улучшение было максимальным, у пациентов, не получавших внутрисуставно ТА, несколько меньше у получивших одну инъекцию, и — минимальным после двух таких инъекций: -275, -120 и +20 мм, соответственно (p=0,021 для тренда) (рис. 4). Аналогичная корреляция выявлена и динамикой суммарного показателя WOMAC по трем изучавшимся шкалам. Соответствующие средние значения для больных, которым ТА внутрисуставно не вводился и тех, кому были сделаны 1 и 2 инъекции, составили -419, -264 и -1 мм (р=0,031 для тренда).
Для периартикулярных инъекций ТА также выявлена достоверная связь их количества с динамикой показателя шкалы функциональной способности WOMAC через 12 недель после введения. Однако направление связи было другим: у пациентов, не получавших ТА, периартикулярно улучшение было наименьшим, оно было наиболее выражено после одной инъекции. После двух инъекций величина улучшения была промежуточной. Средние значения динамики показателя составили -75, -322 и -182 мм соответственно (р=0,027 для тренда), (рис. 5). Для периартикулярных введений ТА обнаружена и связь с уменьшением показателя шкалы функциональная способность WOMAC на 4 неделе. Улучшение было наименьшим у больных, не получавших ТА периартикулярно (показатель снизился в среднем на 131 мм), оно было сильнее выражено после одной процедуры (снижение на 298 мм), и максимальным — после двух (снижение на 429 мм). Эта корреляция была статистически значимой (р=0,039 для тренда).
Для инъекций местного анестетика значимых связей такого рода выявить не удалось.
|
Дополнительные результаты были получены с помощью многофакторного анализа. В качестве случайных факторов были включены два: общее количество инъекций триамсинолона (оно могло составлять 0,1 или 2) и доля периартикулярных среди них. Отмечена достоверная связь между уменьшением показателя шкалы боли WOMAC через 4 недели после процедуры и обоими факторами (р=0,016 и p=0,026, соответственно). При этом улучшение было более выражено у больных, получивших 1 или 2 инъекции ТА, и у лиц, получивших 2 периартикулярных введения ТА. У последних оно было более выражено, чем у больных, которым в один сустав ТА введен внутрисуставно, а в другой — периартикулярно (р=0,029). Общее количество сделанных инъекций ТА достоверно влияло и на динамику показателя шкалы активности за 4 недели (р=0,039). Улучшение было достоверно более выраженным у лиц, получивших 1 инъекцию в сравнении с не получившими ни одной (р=0,049). Сходная связь количества введений ТА обнаружена и с динамикой показателя шкалы активности через 8 недель. При этом улучшение в группе пациентов, получивших одно введение ТА, было достоверно больше, чем у не получивших ни одного (р=0,019) и чем у получивших два (р=0,037).
Рис. 4. Влияние внутрисуставных введений на динамику WOMAC к 12 неделе наблюдения
Рис. 5. Влияние периартикулярных введений на динамику шкалы WOMAC к 12 неделе наблюдения
На динамику показателя шкалы активности за 12 недель достоверно влияли оба фактора (р=0,015 для числа введений и р=0,046 для доли периартикулярных). Эффект был максимальным в группе больных, получивших одну инъекцию. Он был достоверно большим, чему больных, которым ТА не вводился.
Достоверная связь между количеством введенного ГКС и эффектам отмечена и по шкале функциональной способности через 12 недель после инъекций (р=0,031). При этом снова уменьшение показателя было достоверно более выраженным у больных, получивших одну дозу ТА, чем у лиц, получившие две (р=0,046). Статистически значимой была и связь количества инъекций ТА с уменьшением
суммарного показателя WOMAC через 12 недель (р=0,038). По этому же показателю выявлено достоверное различие между пациентами, получившими одно внутрисуставное введение ТА, и пациентами, не получавшими ТА (р=0,019). При этом эффект был выше у последних.
Обсуждение
Настоящая работа представляет собой промежуточный анализ данных исследования ЭЛИТА, в котором продолжается набор пациентов. Однако результаты, доступные к настоящему времени, позволяют уже сделать ряд существенных предположений.
Весьма важным результатом представляется нам обнаружение эффекта лечения через 12 недель. Это касается введения триамсинолона ацетонида в болезненные периартикулярные точки: по данным однофакторного анализа у таких пациентов показатель функциональной способности сохранялся более высоким, чем у лиц, не получивших таких инъекций. Доказательства эффективности этого метода получены и в многофакторном анализе: динамика суммарного показателя WOMAC через 12 недель была лучшей у больных, которым было проведено периартикулярное введение ТА в области одного сустава, по сравнению с теми, кому ТА периартикулярно не вводился.
В известных исследованиях по внутрисуставному введению кортикостероидов не удалось выявить достоверных отличий от контрольной группы на сроках более 4 недель после введения.
Возможность достижения более длительного эффекта от процедуры представляется весьма заманчивой. Столь длительный эффект не может быть обусловлен действием препарата, который, как известно полностью рассасывается в сроки до 6 недель. Можно предположить, что инъекция в места крепления мышц и связок разрывает порочный круг: боль - рефлекторный гипертонус мышц - дистрофические изменения в местах крепления мышц и связок — боль.
Эффективность внутрисуставных введений ГКС в рамках настоящего анализа продемонстрировать не удалось, что, по-видимому связано с относительно небольшим количеством наблюдений. В то же время настораживает факт обнаружения отрицательного действия через 12 недель после внутрисуставного введения ТА. По данным однофакторного анализа динамика показателей шкалы функциональной способности и суммарного показателя опросника WOMAC у пациентов, получавших такие инъекции, была хуже, чем в контроле. В рамках настоящего анализа трудно решить, являются ли эти различия отражением истинного феномена «рикошета» (ухудшения по завершении действия препарата), или имеют психологическую природу (ухудшение в сравнении с имевшимся улучшением), или же обусловлено конкуренцией с более эффективным околосуставным введением (лица, не получавшие ГКС внутрисуставно, с большей вероятностью получили околосуставные инъекции).
В пользу предположения о возможности «рикошетного» эффекта кортикостероидов свидетельствует выявляющееся на поздних сроках (через 12 недель после введения) лучшая динамика показателя шкалы активности заболевания у лиц, получивших одну дозу ТА по сравнению с пациентами, которым было введено две дозы. Вопрос об оптимальной величине дозы однократно вводимого кортикостероида представляется весьма интересным. В ранее проводившихся исследованиях он прицельно не рассматривался. В большинстве крупных исследований она составляла 40-80 мг в пересчете на метилпреднизолон. Полученные данные, однако, дают основания предположить, что, с точки зрения долгосрочной эффективности, оптимальная доза может оказаться значительно меньшей.
Полученные данные косвенно свидетельствую о более высокой эффективности периартикулярной кортикостероидной терапий в сравнении с внутрисуставной. Так, через 4 недели после введения эффект среди пациентов, получивших две периартикулярные инъекции ТА, был достоверно выше, чем у получивших одну периартикулярную и одну внутрисуставную инъекцию.
В данном исследовании достоверные различия были получены только при анализе опросников WOMAC. Оценка боли по визуальным аналоговым шкалам, несмотря на то, что она производилась отдельно для каждого сустава, оказалась менее чувствительной к эффектам препаратов, что, по-видимому, обусловлено особенностями метода.
Заключение
Промежуточный анализ результатов исследования ЭЛИТА дает основания предполагать эффективность периартикулярной терапии триамсинолона, которая может сохраняться до 12 недель и, возможно, превосходит эффективность внутрисуставных введений.
Суммарная доза кортикостероида, вводимая за одну процедуру локальной инъекционной терапии у больных остеоартрозом, возможно, требует коррекции в сторону снижения.
