Приложен № 6
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
УФМС РФ по РБ в Советском районе г. Улан-Удэ______
(наименование территориального
органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М. П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации
моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное
зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__переезд на жительство в Украину, к отцу - гражданину Украины____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество _ _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения 04.10.1994 г.,Брянская обл.,
г. Брянск_________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Пол _____женский_______________________________________________
(мужской, женский)
4. Наличие гражданства иностранного государства нет, справка о____ возможности предоставления гражданства Украины в случае выхода из_
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его
гражданства Российской Федерации, выданная консульским отделом__
Посольства Украины № 000 от 01.01.2001 г.________________________
номер, дата и место выдачи; при отсутствии иностранного _____
гражданства - подтверждение возможности его приобретения)
5. Место жительства Россия, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, _____
ул. Жемжужная, д. 8_______________________________________________
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении I-ИК № выданное 14.10.1989 г._
Советского р-на, г. Улан-Удэ_________________________
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии) 81 02 № 000 выданный 24.09.2002 г.
р-на, г. Улан-Удэ__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении <4> ______________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество _______________
10. Число, месяц, год и место рождения _15.05.1963 г., ___________
Брянская обл., г. Брянск._________________________________________
11. Гражданство Российской Федерации______________________________
12. Семейное положение замужем, свидетельство о браке III-БН______
(женат (замужем), холост (незамужняя),
№ выданное 20.09.1984 г. Советского р-на,____
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
г. Брянска________________________________________________________
дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество _____________
__________________________________________________________________
14. Число, месяц, год и место рождения 10.01.1961 г.______________
Украинская ССР, Харьковская обл. г. Харьков.______________________
15. Гражданство Украины___________________________________________
16. Место жительства Украина, Киевская обл., г. Киев,_____________
ул. Ленина, __________________________________________
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон Республика Бурятия,
г. Улан-Удэ, ул. Жемчужная, д. 8.________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> паспорт _____
, выданный Уманским ГО УМВД Украины в Черкасской области___________________________________________________________
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы
копии: свидетельства о рождении ребенка, паспорта ребенка и
родителей; справку Посольства Украины о возможности предоставления
ребенку гражданства Украины в случае выхода из гражданства Российской Федерации, нотариально заверенное согласие ребенка о
выходе из гражданства Российской Федерации, госпошлина, фото __
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
__________________________ _____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
____________________________
(подпись другого родителя
(усыновителя), дата) <5>
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│_____________________________ Федерального закона "О гражданстве│
│ (статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <6>. │
│________________________________________________________________│
│ (специальное звание <7>, должность, фамилия, инициалы │
│________________________________________________________________│
│ должностного лица полномочного органа, принявшего документы) │
│ │
│ _____________________________│
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М. П. <8> │
│ │
│Начальник <9> __________________________________________________│
│ (наименование территориального органа Федеральной │
│ миграционной службы) │
│______________________ ________________ ______________________│
│ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М. П. <10> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
<2> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка.
<5> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
<7> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
<8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<9> Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
<10> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
<11> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.
