Динамика неврологических и психических нарушений в различных фазных состояниях алкогольной зависимости

На правах рукописи

АНДРИАНОВА ЕКАТЕРИНА ДМИТРИЕВНА

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ФАЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.11 – нервные болезни

14.01.06 – психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский Университет имени Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы им. Департамента здравоохранения г. Москвы железные дороги».

- доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела судебно-психиатрических проблем наркомании и алкоголизма ФГБУ «Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. » Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. Минздрава России.

Защита диссертации состоится «____» _______ 2013 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.07 Первого МГМУ им. , строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «_____» _________2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Актуальность темы

Алкоголь является наиболее часто употребляемым психоактивным веществом, а алкогольная зависимость – самой распространенной формой аддиктивных расстройств во всём мире. Употребление алкоголя является главным фактором риска летальности мужчин в возрасте 15-59 лет, что обусловлено высокой частотой травм, физического насилия и заболеваний сердечно-сосудистой системы в данной популяции. Частота летальных исходов среди мужчин во всём мире в результате употребления алкоголя составляет 6,2% [WHO, 2011]. В Российской Федерации показатель алкоголь-ассоциированной смертности значительно превосходит общемировые показатели и составляет до 29% мужской и до 17% женской летальности [, 2007].

Длительное злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной и периферической нервной системы, и вызывает как связанные, так и не связанные с этим поражением психические нарушения, включающие в себя специфические неврологические, когнитивные и аффективные расстройства [, Е. 2004; 2007; 2009; Mann K., 1999; Noel X. et al., 2001; Sullivan E. V. et al., 2000; Zago-Gomes M. et al., 2009].

Поражение нервной системы при длительном злоупотреблении алкоголем появляются на различных стадиях заболевания. При прекращении употребления алкоголя расстройства могут регрессировать, что приводит к полному или частичному восстановлению функций головного мозга и периферической нервной системы [Crews F. T., Nixon K., 2009; Fein et al., 2006; Mann et al., 1999; Loeber S. et al., 2010; Rosenbloom et al., 2007; Sullivan et al., 2000]. Прекращение потребления алкоголя нередко способствует и редукции психических расстройств, не связанных с алкогольным поражением ЦНС [Dunlop W. L., Tracy J. L., 2013].

Анализ проведённых исследований показал, что факторы, оказывающие влияние на различия в когнитивном спектре, а также на степень восстановления когнитивных функций, довольно гетерогенны, а имеющиеся данные исследований противоречивы.

Цель исследования

Изучение динамики неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом, прекративших употребление алкоголя.

Задачи исследования

1.  Определить характер и частоту нарушений неврологических и психических функций у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).

2.  Изучить динамику неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).

3.  Выделить основные факторы риска и оценить их влияние на выраженность неврологических и психических расстройств в постабстинетный период и их восстановление в период ремиссии у больных алкоголизмом.

4.  Оценить взаимосвязь между выраженностью и восстановлением неврологических расстройств и характером психических нарушений у больных алкоголизмом.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка неврологических, когнитивных и аффективных расстройств в динамике у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Проведён анализ влияния различных факторов риска на выраженность координаторных, когнитивных и аффективных нарушений в постабстинентном периоде. Оценена динамика восстановления неврологических и психических расстройств при полном прекращении злоупотребления, а также проанализирован спектр факторов, оказывающих влияние на степень восстановления.

В исследовании была выявлена потенциальная возможность восстановления координаторных, когнитивных и аффективных нарушений при полном отказе от алкоголя. Показана общность факторов риска для выраженности и степени восстановления данных нарушений; также была выявлена взаимосвязь между восстановлением неврологических и психических нарушений.

Наличие когнитивных нарушений усугубляет степень выраженности аффективных расстройств, что, в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию заболевания, увеличению частоты рецидивов, и снижению эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  В постабстинентный период у больных алкоголизмом наблюдается комплекс координаторных, когнитивных и психических расстройств.

2.  По мере увеличения продолжительности воздержания от алкоголя уменьшается частота и тяжесть всех типов выявленных нервно-психических расстройств – координаторных, когнитивных и аффективных. Вместе с тем регуляторные и зрительно-пространственные функции характеризуются существенно медленным регрессом.

3.  У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, возраст, длительность злоупотребления и наличие депрессии и тревоги связаны с выраженностью выявленных в постабстинентный период неврологических нарушений и степенью их восстановления при отмене алкоголя.

4.  При алкоголизме в постабстинентном периоде выраженность аффективных расстройств (депрессии, тревоги) связана с количеством потребляемого алкоголя, количеством курсов детоксикаций в анамнезе и тяжестью синдрома отмены.

Реализация полученных результатов

Результаты исследования используются в практической работе университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ им. г. Москва, а также в учебном процесс кафедры нервных болезней, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского Университета имени .

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздрава России и кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздрава России, 07.05.2013, протокол №24.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор выполняла весь объем обследования больных и проводила наблюдение больных. Сбор результатов исследования, их анализ, представление и внедрение в практику полностью выполнены автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 260 источников (22 отечественных и 238 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

Был обследован 61 пациент мужского пола с диагнозом «алкогольная зависимость» (согласно критериям МКБ-10, Женева, 1995), находившихся на стационарном лечении в отделении наркологии клиники психиатрии им. . В исследование были включены пациенты в возрастном диапазоне 25-55 лет. Средний возраст больных составил 32,7±3,4 года. Были проведены первичный осмотр (третья-четвёртая неделя наблюдения в стационаре) и осмотр в динамике (через восемь недель наблюдения). Критериями включения в исследования являлись: возраст 25-55 лет, а также установленный диагноз «алкогольная зависимость», в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись: употребление других психоактивных веществ, помимо алкоголя; наличие в анамнезе соматических заболеваний, не связанных с употреблением алкоголя, сопровождающихся нарушением когнитивных функций; наличие в анамнезе психических заболеваний, эпилепсии, травм головы, сопровождающихся потерей сознания и амнезией, а также неврологических заболеваний, не связанных с употреблением алкоголя.

Всем пациентам проводилось комплексное неврологическое, нейропсихологическое, а также патопсихологическое обследование. При первичном осмотре были проведены: анализ анамнестических особенностей заболевания, клинико-неврологическое обследование, психопатологическое обследование с оценкой тяжести синдрома отмены и аффективных расстройств, нейропсихологическое обследование, биохимическое исследование крови. Осмотр в динамике включал клинико-неврологическое обследование, нейропсихологическое тестирование и оценку депрессии и тревоги.

Нейропсихологическое обследование включало следующие нейропсихологические тесты и шкалы: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС; англ.: Mini Mental State Examination (MMSE), Folstein M. F. et al., 1975), батарею тестов на лобную дисфункцию (БТЛД; англ.: Frontal Assessment Battery (FAB), Dubois B. et al., 2000), тест последовательного соединения цифр и букв, часть В (ТПСЦБ; англ.: Trail Making Test, part B (TMT-B), Gaudino E. A. 1995, Reitan R. M., 1958), тест на символьно-цифровое кодирование (ТСЦК; англ.: Symbol digit modalities test, Lezak M. D., 1995), тест на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке (Grober E., Bushke H., 1988), тест Струпа (оценка способности к когнитивной переключаемости).

Психопатологическое обследование включало в себя оценку тяжести абстинентного синдрома и аффективных расстройств - шкалу оценки депрессии Бэка (Beck A., et. al., 1961), шкалу оценки тревожности Спилбергера (Spilberger C. D., 1970).

Также проводилось лабораторное исследование следующих показателей: аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтрансферазы (Г-ГТ).

Во время пребывания в стационаре пациентам проводилось соответствующее лечение синдрома отмены алкоголя, которое включало в себя препараты бензодиазепинового ряда и антиконвульсанты. Кроме того с целью восстановления водно-электролитного баланса пациентам в составе внутривенной инфузионной терапии вводились ионы магния и калия, а с целью восполнения дефицита витаминов назначались препараты тиамина. Период стационарного наблюдения составлял 3-7 дней.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью стандартного статистического пакета SPSS v.17. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-неврологические характеристики обследованных больных.

Неврологическая картина алкогольного поражения была представлена вариабельными проявлениями. У пациентов при осмотре преобладали следующие синдромы поражения нервной системы: синдром мозжечковой атаксии, алкогольной полиневропатии и пирамидный синдром.

В неврологическом статусе при первичном осмотре у большинства пациентов наблюдалась мозжечковая атаксия (56 пациентов; 91,8%). Были выявлены следующие симптомы: атаксия ходьбы (53 пациента; 86,9%), атаксия стояния (47 пациентов; 77,0%), дискоординаторные нарушения в конечностях при проведении пальце-носовой, пальце-молоточковой, пяточно-коленной проб (54 пациента; 88,5%), дисдиадохокинез (39 пациентов; 63,9%), интенционный тремор (48 пациентов; 78,7%), нистагм (25 пациентов; 41,0%).

При осмотре в динамике (второй месяц наблюдения) доля пациентов с мозжечковой атаксией уменьшилась до 58,7% (36 пациентов) (р<0,01). Наблюдался регресс следующих симптомов: атаксии ходьбы (37 пациентов; 60,7%), атаксии стояния (24 пациента; 39,3%), дискоординаторных нарушений (34 пациента; 55,7%), интенционного тремора (26 пациентов; 42,6%). Кроме того, наблюдалось уменьшение числа пациентов с дисдиадохокинезом до,5%), а также пациентов с нистагмом - до,8%). Однако достоверной динамики этих двух показателей выявлено не было.

Данные о возможностях восстановления функций мозжечка при прекращении употребления алкоголя приводятся в различных работах [Rosenbloom et al., 2007; Sullivan et al., 2000]. Согласно недавним исследованиям, восстановление церебральных функций при прекращении злоупотребления связано с процессами нейрогенеза, включающим в себя пролиферацию клеток, как белого, так и серого вещества головного мозга [Crews F. T., Nixon K., 2009]. Считается, что процессы нейрогенеза могут приводить к частичному восстановлению церебральных функций. Возможно, что наличие положительной динамики мозжечковой атаксии можно считать следствием процессов нейрогенеза или наличием обратимых метаболических нарушений, которые регрессирует при проведении витаминотерапии. Так как ткани мозжечка наиболее чувствительны к дефициту тиамина [Harper C., 2009], то можно предположить, что значительную роль в восстановлении функций мозжечка играет именно степень метаболических нарушений.

Алкогольная полиневропатия при первичном осмотре была выявлена в 60,7% случаев (37 пациента). Моторно-сенсорная форма алкогольной полиневропатии при первичном осмотре составляла 47,6% (29 пациентов), сенсорная форма – 13,1% (8 пациентов). Мышечная сила была сохранна во всех группах мышц верхних и нижних конечностей. При осмотре в динамике наблюдалось достоверное уменьшение числа пациентов с моторно-сенсорной формой алкогольной полиневропатии (20 пациентов; 32,8%; р<0,01). Отсутствие достоверной динамики показателей сенсорной формы (7 пациентов; 11,5% при повторном осмотре) можно объяснить небольшим количеством пациентов с данной формой полиневропатии.

Также у обследуемых пациентов отмечалось наличие пирамидного синдрома. При первичном осмотре – у 23% пациентов (14 пациентов), при осмотре в динамике – у 19,7% пациентов (12 пациентов) (р>0,05). Пирамидный синдром был представлен умеренным повышением сухожильных рефлексов с нижних и/или верхних конечностей без асимметрии и значительного расширения рефлексогенных зон. Пирамидный синдром у нашей выборки пациентов не имел клинической значимости. Жалобы на слабость у пациентов отсутствовали.

Когнитивные нарушения при алкогольной зависимости в различные стадии заболевания.

Общая тяжесть когнитивных расстройств по результатам основных скрининговых нейропсихологических тестов - КШОПС и БТЛД, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая тяжесть когнитивных нарушений при первичном осмотре и в динамике (в баллах; М±m).

Нейропсихологический тест	Первичный осмотр	В динамике (2-й месяц наблюдения)	Достоверность динамики, p<0.05
КШОПС	28,5 ± 0,2	28,9 ± 0,1	p>0,05
БТЛД	16,3 ± 0,2	17,2 ± 0,1	p<0,001
концептуализация	2,6±0,1	2,8±0,1	p<0,01
беглость речи	2,4±0,1	2,8±0,1	p<0,01
динамический праксис	2,3±0,1	2,6±0,1	p<0,01
простая реакция выбора	2,9±0,1	2,9±0,1	p>0,05
усложнённая реакция выбора	2,8±0,0	2,9±0,0	p>0,05

При сравнении результатов КШОПС и БТЛД можно отметить наличие более выраженных нарушений когнитивных функций при оценке по шкале БТЛД, что свидетельствует о преобладании лобной дисфункции у обследованных пациентов.

Оценка нейродинамических функций и внимания проводилась при помощи следующих тестов: тест Струпа, ТСЦК, ТПСЦБ.

При выполнении теста Струпа наблюдалась достоверная динамика всех показателей (среднее число прочитанных слов (чёрно-белый и цветной бланки) и число ошибок) (р<0,001; р<0,001; р<0,05 соответственно).

С помощью ТСЦК проводилась оценка скорости обработки информации, концентрации и переключаемости внимания, зрительного поиска, а также зрительно-моторной координации. При первичном осмотре среднее число верных записей составляло 35±1,0 символов, среднее число ошибок составляло 0,7±0,1. При осмотре в динамике среднее число верных записей увеличилось до 39,1±1,0, а среднее число ошибок уменьшилось до 0,3±0,1 (р<0,001).

Результаты ТПСЦБ (оценка избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, зрительно-моторной координации) у всех исследуемых пациентов достоверно отличались от нормативных значений. Среднее время выполнения теста при первичном обследовании составляло 179,8±5,7 с, в динамике – 177,2±5,9 с. (р>0,05).

При проведении теста на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке было выявлено некоторое снижение памяти по параметрам как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения при первичном осмотре. При повторном осмотре наблюдалась достоверная положительная динамика показателей непосредственного и отсроченного воспроизведения (p<0,05). Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты непосредственного и отсроченного воспроизведения при проведении оценки памяти при первичном осмотре и осмотре в динамике (в баллах; М±m).

Показатель	Первичный осмотр	В динамике (второй месяц наблюдения)	Достоверность динамики, p<0,05
Непосредственное воспроизведение свободное с подсказкой	8,2±0,2 2,5±0,1	8,8±0,2 2,5±0,1	p<0,001 р>0,05
Непосредственное воспроизведение - общее количество слов	10,7±0,2	11,3±0,1	p<0,001
Отсроченное воспроизведение свободное с подсказкой	7,8±0,2 2,8±0,1	8,4±0,2 2,5±0,1	p<0,001 р>0,05
Отсроченное воспроизведение - общее количество слов	10,5±0,2	10,9±0,2	p<0,01

Аффективные расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью в различные стадии заболевания.

Оценка психического состояния проводилась посредством клинического наблюдения и с помощью шкалы оценки депрессии Бека и шкалы для оценки тревожности Спилбергера.

Снижение настроения и другие клинические симптомы депрессии носили умеренный («стертый») характер и выявлялись не более чем у четверти пациентов и значительно реже, чем признаки депрессии при использовании шкалы Бека.

Тревожные расстройства при поступлении пациентов в клинику отмечались у большинства пациентов, коррелируя с тяжестью синдрома отмены алкоголя и подвергаясь постепенной редукции по мере увеличения периода трезвости. В ремиссии алкоголизма тревога сохранялась лишь у немногих пациентов с конституционально обусловленной склонностью к тревожным расстройствам, т. е. личностной тревожностью.

Таблица 3. Оценка аффективных расстройств пациентов с алкогольной зависимостью при первичном осмотре и при осмотре в динамике (в баллах; М±m).

Показатель	Первичный осмотр	В динамике (второй месяц наблюдения)	Достоверность динамики, p<0,05
Ситуационная тревожность	42,5±1,5	28,7±1,6	p<0,001
Личностная тревожность	47,0±1,1	31,5±1,4	p<0,001
Депрессия	16,8±0,9	9,3±0,8	p<0,001

При первичном осмотре у большинства пациентов (86,9%) по результатам шкалы оценки депрессии Бека отмечалось наличие депрессивных симптомов (16,8 ± 0,9 баллов). При осмотре в динамике уже больше, чем у половины пациентов (64%) наблюдалось отсутствие депрессивных симптомов (9,3 ± 0,8 баллов) (р<0.001).

Рисунок 1. Оценка аффективных расстройств – депрессия (%).

1. Отсутствие депрессивных симптомов; 2. Лёгкая депрессия; 3. Умеренная депрессия; 4. Выраженная депрессия; 5. Тяжёлая депрессия.

* - достоверная динамика (р<0,05)

При проведении оценки эмоционального состояния по шкале Спилбергера у всех наблюдаемых пациентов была выявлена личностная и ситуационная тревожность.

Рисунок 2 и 3. Оценка аффективных расстройств – ситуационная и личностная тревожность (%).

Низкая тревожность; 2. Умеренная тревожность; 3. Высокая тревожность.

*- во всех представленных группах динамика достоверна (р<0,05)

Таким образом, при проведении оценки аффективных нарушений при первичном осмотре было выявлено наличие депрессивных расстройств умеренного характера, а также умеренной ситуационной и высокой личностной тревожности. При проведении лечения, а также при воздержании от употребления алкоголя в течение двух месяцев наблюдалась достоверная положительная динамика показателей по шкале Бека и Спилбергера.

Полученные данные о профиле когнитивных и аффективных расстройств у пациентов нашей выборки, страдающих хроническим злоупотреблением алкоголя, свидетельствуют о преимущественной вовлеченности передних отделов головного мозга. Роль поражения префронтальной коры в развитии когнитивных нарушений при злоупотреблении алкоголем достаточно хорошо описана в современной литературе [Chanraud S. et al., 2007; Loeber S. et al., 2009; Moselhy H. F. et al., 2001; Noel X. et al., 2001; Zago-Gomes M. et al., 2009]. Также существуют данные, свидетельствующие о связи между поражением лобных отделов головного мозга, в частности, префронтальной коры, и развитием аффективных расстройств [Godsil B. P. et al., 2013].

Необходимо отметить, что восстановление когнитивных функций у нашей выборки пациентов не было полным. В большей степени недостаточное восстановление наблюдалось относительно исполнительных и зрительно-пространственных функций (ТПСЦБ). ТПСЦБ является более чувствительным методом определения нарушения лобных функций и выявляет менее явное поражение префронтальных областей, по сравнению с ТСЦК. Это предположение подтверждается данными литературы о более медленном восстановлении поражения префронтальных областей головного мозга вследствие злоупотребления алкоголем [Loeber S. et al., 2010]. Также существуют данные о том, что повреждение фронтальной коры головного мозга вызывает усиление клеточной пролиферации, однако, новые клетки не дифференцируются в нейроны [Crews F. T. and Nixon K., 2009], что может служить объяснением неполного восстановления исполнительных и других лобных функций при отказе от употребления алкоголя.

Таким образом, полученные в проводимом исследовании данные позволяют сделать вывод о существовании комплекса нервно-психических расстройств, включающем в себя двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, развивающемся при злоупотреблении алкоголем, и характеризующемся определёнными закономерностями. Кроме того, можно предположить, что данный комплекс расстройств имеет единый механизм развития, базирующийся на преимущественном поражении лобных отделов головного мозга и их связей с другими структурами головного мозга.

Влияние различных факторов на выраженность нарушений неврологического и когнитивного профиля, а также аффективных расстройств.

В проведённом исследовании были выявлены достоверные корреляционные связи между выраженностью мозжечковой атаксии и следующими факторами: общая продолжительность злоупотребления алкоголем (r=0,32; р<0,05), общая продолжительность систематического злоупотребления (r=0,30; р<0,05), наличие алкогольного делирия в анамнезе (r=0,33; р<0,05) и количество его эпизодов (r=0,32; р<0,05).

При проведении корреляционного анализа были выявлены связи между результатами выполнения нейропсихологических тестов и анамнестическими факторами (табл. 4а, б).

Таблица 4. Корреляционный анализ между выраженностью когнитивных нарушений, выявленных при проведении первичного осмотра, и различными факторами.

(а)

	общая продолжительность злоупотребления алкоголем	общая продолжительность систематического злоупотребления алкоголем	степень тяжести синдрома отмены	результат по шкале Бека	результат по шкале Спилбергера (ситуационная тревожность/личностная тревожность)
Тест Струпа Коэффициент корреляции Р	0,38 р<0,05	0,30 р<0,05	0,52 р<0,001	0,55 р<0,001	0,61/0,47 р<0,001/ р<0,01
ТСЦК Коэффициент корреляции Р	-	0,31 р<0,05	-	0,55 р<0,001	0,47/0,36 р<0,01/ р<0,05

(б)

	возраст	общая продолжительность систематического злоупотребления алкоголем	ИБС	АГ	АПП	результат по шкале Бека	результат по шкале Спилбергера (ситуационная тревожность/личностная тревожность)
ТПСЦБ Коэффициент корреляции Р	0,36 р<0,05	0,47 р<0,01	0,42 р<0,01	0,35 р<0,05	0,33 р<0,05	0,40 р<0,01	0,58/0,45 р<0,001/ р<0,01

Корреляционные связи между выраженностью аффективных расстройств и анамнестическими факторами представлены в таблице 6.

Таблица 5. Влияние различных факторов на выраженность аффективных нарушений, выявленных при проведении первичного осмотра.

	общее количество потребляемого алкоголя в день (в пересчёте на спирт, мл)	общее количество потребляемого алкоголя в неделю (в пересчёте на спирт, мл)	количество курсов детоксикаций в анамнезе	АПП	степень тяжести синдрома отмены
Депрессия Коэффициент корреляции Р	0,32 р<0,05	-	0,31 р<0,05	0,33 р<0,05	0,51 р<0,001
Ситуационная тревожность Коэффициент корреляции Р	0,44 р<0,01	0,42 р<0,01	-	0,35 р<0,05	0,41 р<0,01
Личностная тревожность Коэффициент корреляции Р	0,38 р<0,05	0,36 р<0,05	-	-	0,37 р<0,05

Учитывая широкий спектр факторов анамнестического характера, а также соматического статуса, характеризующих злоупотребление алкоголем, влияющих на степень выраженности депрессии и тревоги, а также уменьшение выраженности симптомов депрессии и тревоги при отказе от употребления алкоголя, можно предположить, что у наблюдавшихся пациентов выявленные аффективные расстройства преимущественно являются следствием употребления алкоголя, то есть имеют вторичную природу. Кроме того, подтверждением преимущественно вторичной природы эмоциональных расстройств у пациентов нашего исследования является достоверное уменьшение депрессии и тревоги при прекращении употребления алкоголя.

Влияние различных факторов на степень восстановления нарушений неврологического и когнитивного профиля.

При проведении статистического анализа были выявлены отрицательные корреляционные связи между восстановлением функций мозжечка и возрастом пациентов (r= -0,38, р<0,05), а также между восстановлением функций периферической нервной системы и наличием артериальной гипертензии у пациентов (R= -0,36, p<0,05) и уровнем АЛТ при поступлении в стационар (r= -0,35, p<0,05).

При проведении статистического анализа были выявлены корреляционные связи между степенью восстановления когнитивных функций и анамнестическими факторами (возраст, продолжительность злоупотребления). Также предиктором восстановления функций по результатам ТСЦК и ТПСЦБ, часть В являлись эмоциональные расстройства (результат по шкале Бека и Спилбергера). Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 6. Предикторы восстановления когнитивных функций (корреляционный анализ с использованием критериев Пирсона (r) и Спирмена (R)).

Нейропсихологический тест	Предикторы восстановления (p<0.05).	Коэффициент корреляции	p
Общий результат БТЛД	Возраст Общая продолжительность злоупотребления Общая продолжительность систематического злоупотребления	0,41 -0,32 -0,33	р<0,01 р<0,05 р<0,05
Тест Струпа	Общая продолжительность злоупотребления Общая продолжительность систематического злоупотребления	0,43 0,36	р<0,01 р<0,05
ТСЦК	Возраст Общая продолжительность злоупотребления Общая продолжительность систематического злоупотребления Аффективные расстройства (результат по шкале Бека и Спилбергера).	0,43 0,39 0,3 0,32/0,32	р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,05/ р<0,05
ТПСЦБ	Количество потребляемого алкоголя в день (в пересчёте на спирт, мл) Общее количество потребляемого алкоголя в неделю (в пересчёте на спирт, мл) Аффективные расстройства (результат по шкале Бека и Спилбергера).	0,38 0,34 0,31/0,3	р<0,05 р<0,05 р<0,05/ р<0,05

При анализе полученных данных, несмотря на достаточную разнородность факторов, оказывающих влияние на выраженность нарушений и восстановление функций по результатам различных тестов, была выявлена особая роль возраста пациентов, длительности злоупотребления и наличия депрессии и тревоги. Таким образом, результаты проведённого исследования позволяют выделить общие факторы, играющие основную роль в определении выраженности нарушений и их восстановлении. Общность факторов, оказывающих влияние, как на координаторные, так и на когнитивные расстройства, а также значимая роль аффективных нарушений, может косвенно подтверждать высказанное нами ранее утверждение о наличии комплекса нервно-психических нарушений у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, и сходных патофизиологических механизмах развития координаторных, когнитивных и аффективных расстройств.

Следует обратить внимание, что в проведенном исследовании была показана возможность восстановления нервных и психических функций при воздержании от употребления алкоголя и своевременном начатом лечении. Возможность восстановления зависит от определённых факторов злоупотребления, в основном, характеризующих время и объём злоупотребления, возраст пациентов, а также наличие аффективных расстройств.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно отметить важность и необходимость своевременной оценки когнитивной дисфункции, в частности лобного характера, у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, обращающихся за медицинской помощью в отделение стационарного лечения, даже при отсутствие видимого неврологического дефицита. Необходимо включение тестирования лобной дисфункции (ТПСЦБ, часть В) в стандартный набор клинического обследования при поступлении таких пациентов в отделение. Кроме того, для повышения эффективности лечения и предотвращения возобновления злоупотребления, основываясь на результатах нашего и других исследованиях [Noel X. et al., 2002; Noel X. et al., 2011; Tiffany S. T. 1990] необходимо включение в стандартное клиническое обследование оценки тревоги и депрессии. Особое внимание необходимо уделять пациентов с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности.

Выводы.

1.  Спектр когнитивных расстройств при злоупотреблении алкоголем преимущественно представлен нарушением регуляторных и нейродинамических функций различной степени выраженности. Наиболее часто отмечаются расстройства регуляторных функций (скорость обработки информации, процесс принятия решений, внимания, способность к планированию и др.).

2.  Полученные данные о профиле когнитивных расстройств при злоупотреблении алкоголем свидетельствуют о комплексном поражении центральной нервной системы, включающем в себя преимущественное поражение передних отделов головного мозга (фронтальная кора, префронтальные области), а также их связей с другими церебральными структурами.

3.  В постабстинентном периоде на выраженность клинических неврологических нарушений и степень их восстановление достоверно оказывают влияние возраст пациентов, продолжительность злоупотребления, а также наличие депрессии и тревоги. Указанные закономерности и связи позволяют предположить наличие общих патофизиологических механизмов развития координаторных, когнитивных и аффективных расстройств при алкоголизме.

4.  У пациентов, страдающих алкоголизмом, в постабстинентный период наблюдаются психические расстройства, заключающиеся в наличие депрессивных расстройств и высоком уровне тревожности. На их выраженность достоверно оказывает влияние различные факторы алкогольного анамнеза - количество потребляемого алкоголя, количество курсов детоксикаций в анамнезе, алкогольное поражение печени, степень тяжести синдрома отмены.

5.  Патологические изменения мозжечка, периферической нервной системы, когнитивные и аффективные нарушения могут претерпевать обратное развитие при полном прекращении употребления алкоголя. Тем не менее, несмотря на воздержание от приема алкоголя, у пациентов не наблюдается достоверного восстановления исполнительных и зрительно-пространственных функций, что может свидетельствовать о более тяжелом поражении данных функций и, вследствие этого, их более медленном восстановлении.

Практические рекомендации:

1.  Принимая во внимание наличие широкого спектра когнитивных нарушений у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, и их влияние на дальнейшее течение заболевания и вероятность развития рецидивов, необходимо проведение тщательной оценки «лобных» когнитивных функций у данной группы пациентов.

2.  Учитывая полученные данные о преимущественном поражении регуляторных функций у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, а также учитывая их неудовлетворительное восстановление при отмене алкоголя, необходимо включение в обследование следующих тестов: Теста символьно-цифрового кодирования и Теста последовательного соединения цифр и букв, часть В.

3.  Пациентам, страдающим алкогольной зависимостью, рекомендуется проведение оценки эмоциональной сферы с целью своевременного выявления тревоги и депрессии и назначения адекватной терапии.

4.  Учитывая наблюдаемую в нашем исследовании возможность восстановления координаторных, когнитивных и аффективных нарушений при полном отказе от употребления алкоголя необходимо проведение разъяснительных бесед с пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, подчёркивающих важность и необходимость прекращения злоупотребления.

Список опубликованных работ.

1.  Д., , Дамулин вызванный потенциал Р300: методика, опыт применения, клиническое значение // Журнал неврологии и психиатрии имени . - 2009. - Т. 109, № 8. - С. 77-84 .

2.  , Дамулин неврологических и психических нарушений в ремиссии алкогольной зависимости // Наркология. – 2013. - №5. – С. 42-48.