Форма заявления на обработку персональных данных
Директору ЧОУПК РОЦ «Фелица»
от _______________________
Фамилия Имя Отчество полностью
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня в Частное образовательное учреждение повышения квалификации Региональный образовательный центр «Фелица» для прохождения обучения по программе переподготовки специалистов «Мастер делового администрирования (МВА) в строительстве (Master of Business Administration)»
на очную (с использованием ДОТ) форму обучения.
О себе сообщаю следующие сведения:
Окончил (-а) в _______ году _____________________________________________________
название образовательного учреждения, указанного в документе об образовании
_____________________________________________________________________________
серия, номер документа об образовании, дата выдачи
Паспортные данные: серия _________ № ___________ выдан (кем, когда): _____________ _____________________________________________________________________________
Дата рождения: «____» _________ 19___ года.
Адрес: ____________ __________________________________________________________
индекс адрес регистрации, указанный в паспорте
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон:_________________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности ЧОУПК РОЦ «Фелица, договором оказания образовательных услуг ознакомлен(а).
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 01.01.2001 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) следующих персональных данных: фамилия; имя; отчество; дата рождения; адрес регистрации; серия и номер документа, удостоверяющего личность или его заменяющего; номер телефона; номер и серия документа об образовании в целях осуществления образовательной деятельности ЧОУПК РОЦ «Фелица» без ограничения срока действия.
Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Дата: ____________________ | ________________ подпись поступающего |
