Заявочная форма

Стартовый номер

!

!

! . !

_________________________!

З а я в о ч н а я ф о р м а № ________

на участие в трофи-рейде «Собер-Баш 2010» - 17-19 сентября. 2010г.

КАТЕГОРИЯ (нужное отметить)	МАЛЫЙ КУБОК ТР -0 ТР -1	БОЛЬШОЙ КУБОК ТР - 1 ТР – 2 ТР - 3
Отметка о прохождении тех. комиссии

Данные в Заявочной форме указываются подробно и полно.

Город: ___________________________________ Клуб: ________________________________________

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

Марка, гос. номер ТС: _______________________________________________________________________

Владелец ТС: _______________________________________________________________________________

ВОДИТЕЛЬ

Фамилия: _____________________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Водительское удостоверение: __________________

Дата рождения: ______________________________

Адрес, телефон: ______________________________

____________________________________________________________________________________________

ШТУРМАН

Фамилия: _____________________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Водительское удостоверение: __________________

Дата рождения: ______________________________

Адрес, телефон: ______________________________

__________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес для контактов: _______________________________________________________________

____________________________________________________E-mail:__________________________________

Подписав эту Заявочную форму, Участник подтверждает, что данные, указанные им в Заявочной форме являются полными и достоверными; признает и обязуется выполнять все требования регламентирующей документации; обязуется не предъявлять никаких претензий к Организатору в случае получения травм членами Экипажа, повреждения автомобиля Экипажа, нанесения ущерба автомобилю Экипажа третьими лицами; принимает на себя все риски и всю ответственность за возможные последствия своего участия в трофи-рейде «Собер Баш 2010 » 17-19 сентября 2010, а также признает за Организатором права на использование всех фото и видеоматериалов Соревнования для пропаганды автомобильного спорта.

Собственноручно написать: «Ознакомлен и согласен» Дата, подпись.

Водитель___________________________________________________________________________

Штурман___________________________________________________________________________

Дата подачи Заявочной формы на участие

в трфи-рейде «Собер Баш 2010» « _____ » ____________________ 2010 года»