Сравнительное изучение катамнеза детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника, внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярную лейкомаляцию в период новорожденности.
|
, , .
Уральская Государственная медицинская академия,
Областная детская клиническая больница,
г. Екатеринбург.
Перинатальное поражение нервной системы травматического генеза встречается от 2% до 21% случаев среди новорожденных, несмотря на достижения в акушерстве и неонатологии [1,4,5]. Наиболее часто встречается натальная травма шейного отдела позвоночника (ШОП) [4]. При катамнестическом наблюдении за данным контингентом детей выявлено, что натальная травма ШОП лежит в основе развития раннего остеохондроза, нестабильности в шейных сегментах позвоночника, церебральной сосудистой недостаточности, цервикально-обусловленных головных болей [4]. Но имеется сравнительно небольшое количество исследований, посвященных влиянию перенесенной натальной травмы ШОП на формирование инвалидности с детства в группе детей, перенесших критические состояния периода новорожденности.
Цель исследования – cравнить катамнез детей, перенесших натальную травму ШОП, внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярную лейкомаляцию в период новорожденности.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили специально разработанные анкеты 354 детей, находившихся в период новорожденности на лечении в отделении реанимации областной детской клинической больницы (ОДКБ) № 1 c января 1995 года по январь 2001 года. Основываясь на данных анкет, были условно выделены 4 исследуемых группы детей:
Группа I – 165 детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) I. II степени по Levene без сопутствующей натальной травмы ШОП и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).
Группа II – 38 детей, перенесших ВЖК III. IV в сочетании или без ПВЛ степени по Levene без сопутствующей натальной травмы и ПВЛ
Группа III – 44 ребенка, перенесших ПВЛ в сочетании или без ВЖК I, II степени по Levene
Группа IV – 107 детей, перенесших натальную травму ШОП. Данный диагноз был выставлен детям на основе критериев, предложенных профессором [4].
Все сведения были занесены в базу данных Microsoft Access. В ходе работы проанализированы факторы риска выше перечисленных патологических состояний, основные неврологические синдромы раннего восстановительного периода, инвалидность, летальность, физическое и нервно-психическое развитие детей в исследуемых группах. Физическое развитие оценивалось на основании групп физического развития и по оценочной таблице для недоношенных детей на первом году жизни [2,3].
Результаты были статистически обработаны с помощью программы Biostatistics by Stanton. A. Glantz
Результаты и их обсуждение
У матерей детей, перенесших натальную травму ШОП, массивные ВЖК и ПВЛ, в 2,8 раз чаще (77%) наблюдается
осложненное течение беременности и родов по сравнению с I исследуемой группой (28%; c2=84.4 р<0.001).Течение беременности характеризуется развитием тяжелого гестоза (c2=11,2 р<0,05); слабостью родовой деятельности(c2=12,6 р<0,05).
Отмечается статистически значимое преобладание (69%) доношенных детей в IV исследуемой группе. Большинство детей в I и III группе - недоношенные (71% и 82% соответственно), а II группа представлена только недоношенными детыми, преимущественно III, IV степени недоношенности (табл.1).
Таблица 1
Факторы риска в изучаемых группах.
Факторы риска | Группа I n=165 | Группа II n=38 | Группа III n=44 | Группа IV n=107 |
1.доношенные дети | 48 29% | - | 8 18% | 74 69%* |
1.недоношенные дети | 117 71% | 38 100%* | 36 82% | 33 31%* |
2.синдром задержки внутриутробного развития плода | 49 30% | 7 19% | 17 39% | 26 24% |
3.тяжелая асфиксия в родах (по Апгар 3 балла и меньше на 1и 5 мин.) | 61 38% | 23 67%* | 13 56%* | 34 34%* |
4.ИВЛ,% детей | 88 53% | 29 76%* | 30 68%* | 50 47%* |
5.средняя продолжительность ИВЛ в сутках | 8,9 | 15,8* | 9,8 | 8,3 |
6.внутриутробная инфекция | 35 21% | 9 24% | 12 27% | 14 13% |
Примечание: * - р < 0.05
Количество детей, имеющих при рождении синдром задержки внутриутробного развития плода и клинико-лабораторные проявления внутриутробных инфекций, достоверно не отличалось в сравниваемых группах.
Анализируя значение асфиксии новорожденного в генезе натальной травмы ШОП, выявлено достоверно меньшее число родившихся в состоянии тяжелой асфиксии в IV группе детей (в 1,7 раза меньше, чем во II и III группах) (c2=9,08 р<0,05). В основном, дети исследуемой группы перенесли асфиксию средней степени тяжести. Достоверно меньшее количество детей (47%), перенесших натальную травму ШОП, находились при рождении в тяжелом состоянии и требовали респираторной поддержки в виде ИВЛ по сравнению со II и III группами, где дети имеют грубые органические поражения ЦНС. Продолжительность ИВЛ также достоверно короче в IV группе детей по сравнению со II группой, что связано с маловесностью детей II группы.
Таблица 2 Неврологические синдромы раннего восстановительного периода ППЦНС | ||||
Неврологические синдромы | Группа I n=165 | Группа II n=38 | Группа III n=44 | Группа IV n=107 |
1.гипертензионно-гидроцефальный синдром | 126 76% | 26 68% | 29 66% | 87 81% |
2.гидроцефалия | 3 1,8% | 14 37%* | 4 9% | |
3.синдром двигательных нарушений (СДН) | 87 53% | 22 58% | 23 52% | 85 79%* |
Парезы в структуре СДН | 46 53 %* | 16 73% | 20 90% | 55 79% |
Оценка неврологических синдромов раннего восстановительного периода проводилась согласно классификации Якунина.
Примечание: * - р < 0.05
Синдром двигательных нарушений (табл.2), как ведущий в клинике натальной травмы ШОП. достоверно преобладает в IV исследуемой группе и составляет 79% (c2=81,1 р<0.001) по сравнению с остальными группами. Анализ количества сформировавшихся к моменту выписки из стационара парезов в структуре синдрома двигательных нарушений не выявил статистически значимых различий в исследуемых группах (в среднем 76%). Достоверно значимые различия получены при сравнении IV, III и II группы с первой, где дети исходно имели более легкую неврологическую симптоматику (53%, c2=5,8, р<0,05).
Ликвородинамические нарушения при натальной травме ШОП в исследуемой группе были представлены в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома (81%). Во II исследуемой группе отмечается достоверное (37% c2=37,9 р<0,001) увеличение числа детей с гидроцефалией, сформировавшейся в раннем восстановительном периоде ППЦНС, как исход массивных ВЖК.
Отмечается статистически значимое увеличение встречаемости судорожного синдрома (c2=11,5 р<0,001) во II и III группах, где дети имеют более грубое, морфологически обусловленное, повреждение головного мозга.
Таблица 3
Cтруктура инвалидности в исследуемых группах
структура инвалидности | Группа I n=165 | Группа II n=38 | Группа III n=44 | Группа IV n=107 |
1.количество детей-инвалидов | 24 14,5% | 17 45%* | 19 43%* | 13 12% |
2.инвалидность по ДЦП | 12 50% | 6 35% | 15 79%* | 5 38% |
3.инвалидность по гидроцефалии окклюзионная внутренняя смешанная эписиндром | 1 5% 1 | 8 47%* 3 5 1 | 2 11% 1 1 1 | 2 15% 2 |
4.эпилепсия | 1 2,6% | 1 2,3% | 1 0,9% | |
5.инвалидность по заболеваниям органов зрения | 6 2,5% | 2 5,3% | 1 2,3% | 1 0,9 |
6.соматическая патология | 5 21% | 4 30% |
Примечание: * - р < 0.05
При анализе структуры инвалидности (табл.3) во всех исследуемых группах детей первое место занимают заболевания нервной системы. Несомненно «лидирует» детский церебральный паралич. Не смотря на достоверное преобладание синдрома двигательных нарушений в клинике натальной травмы ШОП, именно ПВЛ, как грубый морфологический субстрат, лежит в основе формирования ДЦП(38% случаев ДЦП, как последствий натальной травмы ШОП против79% случаев ДЦП, как последствий ПВЛ; c2=35,5 р<0,001)
Инвалидность по гидроцефалии, являющейся исходом массивных ВЖК, имеют достоверно больше детей в II и III группах (c2= 13,3 р<0,001). Не было получено достоверных отличий при анализе инвалидности по эпилепсии, сенсорным нарушениям и соматической патологии.
Таблица 4
Летальность в исследуемых группах
Характеристика | Группа I n=165 | Группа II n=38 | Группа III n=44 | Группа IV n=107 |
Количество умерших детей | 5 3% | 7 14%* | 2 4,7% | 1 0,9% |
Причины смерти соматические и инфекционные заболевания | 5 100% | 2 25% | 2 100% | 1 100% |
прогрессирующая окклюзионная или внутренняя гидроцефалия | - | 5 75%* | - |
Примечание: * - р < 0.05
Высокая летальность детей после выписки из стационара (табл% c2=22,4 р<0,001) наблюдается в группе детей, перенесших ВЖК III, IV степени в сочетании или без ПВЛ. Основная причина летальности - окклюзионная декомпенсированная внутренняя гидроцефалия (75%). Летальность в остальных исследуемых группах в среднем составила 3,8%. Причиной летальных случаев являются соматические или инфекционные заболевания.
Статистически значимых различий в количестве детей (в среднем 69%) в I, III и IV групп, не имеющих инвалидность и не отстающих в нервно-психическом развитии (НПР), при выписке из ОДКБ и на первом году жизни не выявлено. К двум годам жизни в I и IV группах намечается тенденция к увеличению детей с нервно-психическим развитием (НПР), соответствующим возрасту.
Нервно-психическое развитие детей, перенесших массивные ВЖК в сочетании или без ПВЛ (II группа) характеризуется достоверно меньшим количеством детей имеющих НПР, соответствующее возрасту. В этой группе преобладают дети, отстающие в НПР на 1 эпикризный cрок при выписке из ОДКБ (77% c2=11,3 р=0,0013) и на два эпикризных срока на первом году жизни (28% c2=9,6 р=0,008), по сравнению с другими группами. Но ко второму году жизни количество детей в II группе, не имеющих задержки НПР, сопоставимо с количеством таковых в I, III и IV группах.
У 6,5% детей в каждой исследуемой группе при выписке, в один и в два года наблюдается выраженное отставание НПР в виде задержки речевого, реже моторного развития. Вероятно, часть этих детей станут в последствии инвалидами с детства.
Во всех исследуемых группах дети, родившиеся недоношенными и не имеющие инвалидность, отстают в физическом развитии по сравнению с доношенными детьми при выписке из ОДКБ, на первом году жизни и на втором году жизни.
Достоверно меньшее количество детей с натальной травмой в анамнезе отстают в физическом развитии, вне зависимости от степени доношенности и инвалидности. В этой группе наблюдается тенденция к увеличению количества детей, имеющих «основную» группу физического развития ко второму году жизни.
Большая часть детей - инвалидов, не зависимо от признака доношенности, отстают не только в НПР, но и в физическом развитии (80% ко второму году жизни; c2=5,3 р=0,021).
Выводы:
1.Достоверно большее количество детей, имеющих натальную травму ШОП, были доношенными при рождении и родились в асфиксии средней степени тяжести.
2 Синдром двигательных нарушений достоверно преобладает в группе детей, имеющих натальную травму ШОП, и составляет 79% по сравнению с остальными группами. Анализ количества сформировавшихся к моменту выписки из стационара парезов в структуре синдрома двигательных нарушений не выявил статистически значимых различий в исследуемых группах (в среднем 76%).
3. Перивентрикулярная лейкомаляция, как грубый морфологический субстрат, лежит в основе формирования ДЦП (38% случаев ДЦП, как последствий натальной травмы ШОП против 79% случаев ДЦП, как последствий ПВЛ; c2=35,5 р<0,001).
4. Летальность детей, перенесших натальную травму ШОП, достоверно ниже, чем у детей II группы и обусловлена соматической и инфекционной патологией.
4.Нервно-психическое и физическое развитие исследуемого контингента детей достоверно благоприятнее развития маловесных детей, перенесших массивные ВЖК и ПВЛ.
Литература
1. «Перинатальная неврология». – Москва: Триада – X, 2001г, 640 с.
2. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет (Методические рекомендации). – Екатеринбург:, 2001. – 83 с.
3. Приказ МЗ РФ от 01.01.2001 года № 000 «О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации»
4. «Родовые повреждения нервной системы».- Казанский университет, 1985г, 234с.
5. , и др. «Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы» // Журнал неврологии и психиатрии №3,2000 г - стр.57-59
