Код формы по ОКУД _________________________ Код учреждения по ОКПО ____________________ | ||
_______________________________ наименование учреждения | Медицинская документация Форма № 000/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 000 |
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи №
« . . . » _________________г.
Время: | приема | передачи | выезда | возвращения |
Адрес больного _________________________________________________________________
Фамилия ________________________________________________ Возраст _______________
Повод к вызову _________________________________________________________________
Вызывает _____________________________ тел. ____________ Диспетчер _______________
3. | Сектор | Ф., И., О. больного ________________________________________ | ||||||
4. | Н. С. | 1 | _________________________________________________________ | |||||
Заболевание | 2 | проживает _______________________________________________ | ||||||
Роды | 3 | 11. | Возраст _____________ | 14. | Результат выезда | |||
План. перев. | 4 | 12. | Пол | больной обслужен | 1 | |||
Экстр. перев. | 5 | М | 1 | не найден на месте | 2 | |||
Ж | 2 | отказ от помощи | 3 | |||||
5. | Выз. первич. | 1 | 13. | Место вызова | адрес не найден | |||
повторный | 2 | 1 | из-за плохого освещ. | 4 | ||||
6. | Принят | 1 | квартира | 2 | нумерации домов | 5 | ||
отказан | 2 | рабочее место | 3 | 6 | ||||
самоотказ | 3 | лечеб. учреж. | 4 | вызов ложный | 7 | |||
7. | Вручен | общест. место | 5 | смерть до прибытия | ||||
бриг. № | школа | 6 | СМП | 8 | ||||
8. | На руки | 1 | дошк. учрежд. | 7 | пациент практически | |||
по телеф. | 2 | 8 | здоров | 9 | ||||
по радио | 3 | ____________________ | 15. | Задержка выезда | ||||
из-за отсутствия | ||||||||
9. | Б-ной город. | 1 | ____________________ | транспорта | 1 | |||
сельский | 2 | врачей | 2 | |||||
приезжий | 3 | Ст. вр. см. | фельдшера | 3 | ||||
10 | Подлеж. ак. | бриг. соотв. проф. | 4 | |||||
посещ. пол. | организ. неполадок | 5 | ||||||
конс. № ________ | ____________________ | 16. | Б-ной пьяный | 1 | ||||
нет | 2 |
оборотная сторона ф. № 000/у
Жалобы, анамнез _____________________________________ арт. давление _________ m/Hg
____________________________________________________________ Т° _________________
____________________________________________________________ Р __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________________
18. Причина несчастного случая _____________________________________________________
19. | Осложнения | 21. | Оказанная помощь | ||||||||||
клиническая смерть | 1 | ||||||||||||
шок | 2 | ||||||||||||
кома | 3 | ||||||||||||
сердечная астма | 4 | ||||||||||||
отек легких | 5 | ||||||||||||
Эмболия | 6 | ||||||||||||
7 | |||||||||||||
аспирация | 8 | ||||||||||||
острое кровотечение | 9 | 22. | Б-ной госпит. | 1 | в _________________ б-цу | ||||||||
10 | доставлен | 2 | в травм. пункт | ||||||||||
анурия | 11 | оставлен | 3 | на месте | |||||||||
наруш. сердеч. ритма | 12 | 23. | Километраж выезда | ||||||||||
судороги | 13 | 24. | Врач _________________________ | ||||||||||
20. | Эффект. мер. при | фельдшер __________________________________ | |||||||||||
осложнении | водитель ___________________________________ | ||||||||||||
ослож. устранено | 1 | санитар ____________________________________ | |||||||||||
улучшение | 2 | Для типографии! | |||||||||||
без эффекта | 3 | ||||||||||||
Инструкция по заполнению учетной формы № 000/у
КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Карта вызова скорой медицинской помощи заполняется во всех станциях и отделениях скорой и неотложной медицинской помощи выездными бригадами врачебными и фельдшерскими.
Заполнение верхней части карты и п. п. 3—13 производится диспетчером, принявшим вызов (в случаях, когда карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно бригадой (если вызов был передан по телефону или по радио). П. п. 14—24 заполняются бригадой при выполнении вызова.
Большая часть признаков карты заполняется путем подчеркивания нужного признака и кодирования (окружения кружком нужного квадрата с цифрой). Например, вызов по поводу несчастного случая кодируется в п. 4 — 1, травма, осложненная кровотечением в п. 19—9, безрезультатный вызов в связи с бездорожьем—в п. 14—6 и т. д.
Такой порядок заполнения карт обеспечивает возможность их машинной обработки.
Заполненные за смену карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены, после чего, бригада сдает их диспетчеру и расписывается в журнале записи вызовов скорой медицинской помощи.
Карты используются для заполнения дневника работы станции скорой медицинской помощи (ф. № 000/у).
Приложение1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 28.09.99 № 000
Медицинская документация
форма № 000/у - 1
Вкладной лист
к "Карте вызова скорой медицинской помощи № 000/у"
(на пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации
1. Наименование чрезвычайной ситуации
| Техногенные в том числе: | 01 |
Транспортные аварии из них: | 02 | |
аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена | 03 | |
авиационные катастрофы | 04 | |
аварии на автодорогах | 05 | |
аварии водного транспорта | 06 | |
Пожары и взрывы ( с возможным последующим горением) ( здания, промпредприятия, шахты, транспорт) | 07 | |
Аварии с выбросом ( угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ) | 08 | |
Аварии с выбросом ( угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ) | 09 | |
Аварии с выбросом ( угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ) | 10 | |
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород | 11 | |
| Природные в том числе: | 12 |
Опасные геофизические явления ( землетрясения, извержения вулканов) | 13 | |
Опасные геологические явления ( оползни, обвалы, склоновой смыв и т. д.) | 14 | |
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, высокие уровни воды) | 15 | |
Природные пожары | 16 | |
| Биолого-социальные в том числе: | 17 |
Инфекционная заболеваемость людей из них: | 18 | |
Заболеваемость или смертность превышает годовой среднестатистический уровень в 3 раза и более | 19 | |
Групповые случаи опасных инфекционных заболеваний из них: | 20 | |
заболевание в течение одного инкубационного периода | 21 | |
умершие в течение одного инкубационного периода | 22 | |
групповые заболевания не выявленной этиологии в течение одних суток | 23 | |
Инфекционная заболеваемость сельскохозяйственных животных | 24 | |
Поражение сельскохозяйственных растений ( в т. ч. лесов) болезнями и вредителями | 25 | |
| Социальные в том числе: | 26 |
массовые беспорядки | 27 | |
терроризм | 28 | |
29 | ||
действия организованных преступных групп | 30 | |
межэтнические конфликты | 31 | |
вооруженные конфликты | 32 | |
прочие | 33 | |
| 2. Тяжесть поражения в чрезвычайной ситуации | |
Крайне тяжелая | 01 | |
Тяжелая | 02 | |
Средняя | 03 | |
Легкая | 04 |
