На правах рукописи
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО
МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
14.01.07 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2011 г
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. .
Защита состоится «28» ноября 2011 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН
Автореферат диссертации разослан «____»____________ 2011 г
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
По данным ВОЗ сахарным диабетом (СД) страдает 3% населения земного шара. В 2000 г. в России выявлено около 10 млн. больных СД (, 2000).
Одним из основных микрососудистых осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР). Самой частой причиной снижения зрения при ДР является диабетический макулярный отек (ДМО) ( и др. 2000, и др. 1988).
Помимо длительности существования СД, большую роль в развитии и прогрессировании ДМО играют такие факторы как: уровень гипергликемии, артериальная гипертензия, дислипидемия, реологические нарушения. Так, например, было доказано, что при поддержании гликозилированного гемоглобина около 7% вероятность возникновения ДМО снижается в 2 раза (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1999), а интенсивный контроль гипергликемии снижает риск развития ДР приблизительно на 30% (Rodriquez-Fontal M. et al., 2009). Гиперлипидемия влияет на риск развития ДМО и выраженность липидной экссудации в центральной области сетчатки (Zander E. et al., 2000, Chew E. Y. et al., 1996), а у пациентов с высоким уровнем липопротеидов высокой плотности и нормальным содержанием общего холестерина эффективность лазерного лечения более высокая (Kremser B. G.et al., 1995). В ряде исследований обнаружена связь между повышением вязкости крови и ДР (Kulschrestha O. P. et al., 1983, Peduzzi M. et al. 1984).
Основными этиопатогенетическими причинами развития и прогрессирования ДМО являются характерные для СД метаболические нарушения, которые вызывают дисфункцию эндотелия капилляров сетчатки, гибель перицитов и как следствие повышение проницаемости сосудистой стенки с формированием отека.
На сегодняшний день ведущую роль в лечении ДМО играет лазерная коагуляция сетчатки. Тем не менее, у части пациентов, несмотря на адекватное лазерное лечение, ДМО продолжает прогрессировать. По данным А (1988) положительный эффект лазерных методов лечения составляет лишь 39-50%. Отчасти это обусловлено тем, что лазерное лечение направлено лишь на устранение тех проявлений и осложнений диабетической макулопатии, которые служат непосредственной причиной снижения зрения, а коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений, играющих ведущую роль в патогенезе ДМО, не происходит.
Одним из методов коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений является плазмаферез, принцип которого основан на удалении из кровяного русла плазмы вместе с высокомолекулярными соединениями (ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, фибриноген, иммунные комплексы и др.) с последующем восполнением дефицита объема циркулирующей плазмы замещающими растворами. Метод с успехом применяется в клинике для лечения целого ряда заболеваний (, 2000, , 2003). О применении плазмафереза в лечении ДР и СД имеются единичные исследования, в которых авторы высказываются о практической ценности метода (, 1992). Однако до настоящего времени нет полной ясности в понимании эффективности воздействия плазмафереза на орган зрения, в том числе при СД. Детальный анализ результатов применения плазмафереза в лечении ДМО позволит определить четкие показания к его проведению в комбинации с другими методами лечения.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности применения плазмафереза в коррекции системных нарушений и комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Задачи исследования:
1. На основании высокотехнологичных экстракорпоральных методов лечения отработать методику проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа.
2. Разработать алгоритм оценки эффективности применения плазмафереза при сахарном диабете на основании биохимических показателях крови.
3. Разработать объективный количественный и качественный способ анализа состояния центральных отделов глазного дна на основе компьютерной оценки мультиспектрального изображения.
4. Определить диагностические критерии оценки эффективности лечения ДМО на основании разработанного метода анализа состояния центральных отделов глазного дна, оптической когерентной томографии сетчатки, флюоресцентной ангиографии, статической компьютерной периметрии и мультифокальной электроретинографии.
5. Определить информативность различных методов диагностики диабетического макулярного отека.
6. С учетом разработанных диагностических критериев оценить эффективность лазерной коагуляции, а также комбинации лазерной коагуляции и плазмафереза в лечении диабетического макулярного отека.
Научная новизна
Ø Отработана методика проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа с выраженными метаболическими и гемоциркуляторными нарушениями.
Ø Разработан новый объективный, неинвазивный метод диагностики диабетического макулярного отека, на основе которого возможно проведение мониторинга за состоянием изменений центральных отделов глазного дна.
Ø Предложен способ мониторинга за состоянием липидных отложений в центральных отделах глазного дна на основе цифровой оценки динамики площади твердых экссудатов.
Ø Впервые проведен детальный анализ функциональных результатов применения лазерной коагуляции при диабетическом макулярном отеке на фоне коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза.
Практическая значимость
Ø Для эффективной коррекции системных нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа оптимальным является проведение 5-6 сеансов плазмафереза, с интервалом 2-3 дня и удалением 500-600 мл плазмы за каждую процедуру.
Ø Предложен для применения в широкой клинической практике новый, объективный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна.
Ø Выявлены возможности применения плазмафереза в комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна внедрен в научно-клиническую практику отделения сосудистой и витреоретинальной патологии НИИГБ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложена технология проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа, приводящая к эффективной коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений.
2. Разработан новый объективный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна.
3. При анализе мультиспектрального изображения глазного дна (фоторегистрации и компьютерной обработке изображений) показаны преимущества использования колорометрической оценки изображений.
4. С помощью предложенного способа колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна достоверно изучена эффективность проводимого лечения диабетического макулярного отека.
5. В результате проведенных исследований определены наиболее важные диагностические методы исследования пациентов при диабетическом макулярном отеке: оптическая когерентная томография сетчатки, флюоресцентная ангиография и колорометрический анализ мультиспектрального изображения глазного дна.
6. Обоснованы подходы к проведению плазмафереза в комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на выездном заседании Московского научного общества офтальмологов РАМН (Астрахань, январь 2010 г.), на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН 30.09.2011 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 130 страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы (включающего 35 отечественных и 167 иностранных источников), приложения. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 25 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материала и методов исследования
Исследование было выполнено в г. г. на клинической базе ГУНИИГБ РАМН (директор член-корр. РАМН, д. м.н., профессор ). В исследовании принимали участие 65 пациентов, страдающих СД 2 типа. Возраст пациентов составил от 49 до 72 лет (в среднем 62,1 ± 7,42 лет). Было обследовано 46 женщин и 19 мужчин (71 и 29 % соответственно). При проведении исследования все пациенты, в соответствии с основными задачами работы, были разделены на 4 группы (таблица 1).
Таблица 1
Распределение клинического материала в зависимости от задач исследования.
№ группы | Задача исследования | Характеристика материала |
1 | Оценить возможность коррекции гемоциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза | 15 пациентов с СД 2 типа без выраженных признаков глазных проявлений ДР |
2 | Оценить эффективность лечения ДМО с помощью лазерной коагуляции сетчатки | 25 пациентов (32 глаза) с ДМО |
3 | Оценить эффективность комбинированного лечения ДМО (лазерная коагуляция сетчатки + плазмаферез) | 25 пациентов (38 глаз) с ДМО |
4 | Оценить информативность различных методов диагностики ДМО | 15 пациентов (19 глаз) с ДМО |
Пациентам первой группы было проведено 5-6 процедур (один курс) непрерывного плазмафереза.
Пациентам второй группы проводили только лазерную коагуляцию сетчатки по поводу ДМО.
Пациентам третьей группы помимо лазерной коагуляции сетчатки проводили курс плазмафереза по технологии, отработанной в первой группе.
В четвертую группу вошли пациенты второй и третьей групп, у которых была отмечена положительная динамика остроты зрения после проведенного лечения.
Для стандартизации отбора пациентов с ДМО использовали следующие критерии: (1) наличие фокального диабетического макулярного отека, (2) толщина сетчатки в fovea не более 400 мкм (3) отсутствие признаков пролиферативной диабетической ретинопатии, (4) острота зрения выше 0,2.
Все пациенты были проконсультированы терапевтом и эндокринологом для диагностики и медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний. Пациенты первой и третьей групп были проконсультированы анестезиологом для определения противопоказаний к проведению курса плазмафереза. У пациентов первой и третьей групп определяли показатели клинического и биохимического анализов крови, в частности уровни глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, фибриногена, ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ. Исследования крови проводили совместно с сотрудником лаборатории ГУНИИГБ РАМН к. м.н. с помощью клинического гематологического анализатора Medonic CA-620-9 (Sweden) и биохимического анализатора Konelab-30 (Finland). Забор крови пациентов данных групп осуществляли до начала лечения, через 1-2 дня и 3 месяца после завершения курса плазмафереза.
Обследование пациентов второй, третьей и четвертой групп помимо стандартных офтальмологических исследований (визометрии, авторефрактометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии), включало фоторегистрацию и флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатки, компьютерную статическую периметрию и мультифокальную электроретинографию. Контрольный осмотр пациентов данных групп проводили через 3 месяца после лечения.
Пациентам второй и третьей группы, проводили калиброметрию сосудов глазного дна. Во второй группе калиброметрию осуществляли до, после и через 3 месяца после лазерной коагуляции сетчатки, в третьей группе - до начала курса плазмафереза, непосредственно после него и через 3 месяца после плазмафереза и лазерной коагуляции сетчатки.
Фоторегистрацию глазного дна выполняли с помощью фундус - камеры Topcon 50-IX в условиях медикаментозного мидриаза. Анализировали количество микроаневризм, интраретинальных кровоизлияний, распространенность и локализацию отложений твердых экссудатов. Проводили подсчет и дальнейший анализ площади липидных отложений в межаркадном пространстве. Для цифрового анализа полученного мультиспектрального изображения глазного дна использовали программный продукт, разработанный совместно с научными сотрудниками вычислительного центра РАН к. ф.н. и .
Метод колорометрического анализа мультиспектрального изображения основан на полуавтоматическом выделении отложений твердых экссудатов на снимках глазного дна, с последующим подсчетом геометрических характеристик интересующих областей. Идентификация липидных отложений осуществляется по принципу отсечения пикселов по адаптивному порогу для красного и зеленого цветовых каналов. Как известно, чистый желтый цвет является линейной комбинацией красного и зеленого цветов с примерно одинаковыми весовыми коэффициентами. Поэтому, учитывая тот факт, что яркость твердых экссудатов выше, чем яркость остальных объектов на изображении, целесообразно отсекать не интересующие области, выставив некоторый порог по ярко-желтому цвету. В данном программном продукте адаптивные пороги подбирали отдельно для красного и зеленого цветовых каналов изображения. Величины порогов автоматически подсчитывались для каждого изображения по специальной методике. Программа включает следующие этапы: 1. выделение специалистом необходимых для анализа областей; 2. автоматическое выделение всех видимых на фотоснимке отложений твердых экссудатов; 3. подсчет площади отложений твердых экссудатов (в мм²) внутри отмеченных на этапе 1 областей.
Флюоресцентную ангиографию глазного дна проводили с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа Heidelberg Retinal Angiograph 2 (Germany) в условиях медикаментозного мидриаза, после внутривенного введения 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия (Novartis, Switzerland). Ангиографическую картину глазного дна анализировали путем визуальной оценки площади гиперфлюоресцирующих зон и локализации точек просачивания контрастного вещества.
Оптическую когерентную томографию сетчатки проводили совместно с научным сотрудником НИИГБ РАМН к. м.н. с помощью ретинотомографа ОСТ Stratus 3000 (Carl Zeiss, Germany) с использованием программ macular thickness map и fast macular thickness map. Анализировали качественные изменения на оптических срезах сетчатки, оценивали среднюю толщину сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм и макулярный объем.
Компьютерную статическую периметрию выполняли совместно с научным сотрудником НИИГБ РАМН к. м.н. на периметре Octopus 900 (Innerzeag AG, Switzerland). Пациентов обследовали с помощью статической программы 32 – программа для исследования пороговой световой чувствительности центрального поля зрения (76 тестовых точек).
Мультифокальную электроретинографию (мФ-ЭРГ) осуществляли совместно с научным сотрудником НИИГБ РАМН к. м.н. с помощью электрофизиологической системы EP-1000 Multifocal (“Tomey”, Germany). Оценивали усредненную амплитуду (в мкВ) и латентность компонентов N1, P1 (в мс), а так же плотность ответного биоэлектрического потенциала – в нВ/град² (амплитуда P1 в расчете на угловой градус площади сетчатки) FOK и паттерн мф-ЭРГ (Pattern MERG).
Калиброметрию осуществляли по фотоснимкам глазного дна, полученным с помощью аппарата HRА II (Heidelberg Engineering GmbH, Germany) в инфракрасном режиме. Курсор мыши наводили вначале на один край «видимого» сосуда, фиксировали начальную точку отсчета, а затем курсор перемещали перпендикулярно сосуду к его противоположному краю с последующей фиксацией конечной точки. Вычисляли так называемый «Средний диаметр сосудов», используя функцию «Calliper». Измеряли диаметр верхненосовых, нижненосовых, верхневисочных, нижневисочных магистральных артерий и вен на расстоянии 1-1,5 диаметр диска от края ДЗН. Полученные данные суммировали и делили на количество измеренных сосудов.
Лазерное лечение проводили совместно с научным сотрудником НИИГБ РАМН в амбулаторных условиях c использованием офтальмокоагулятора Novus – Varia (Lumenis, USA) на основе Nd-YAG-лазера с излучением на длине волны 0,532 мкм. Объем вмешательства и параметры излучения зависели от выраженности процесса, а так же от индивидуальных характеристик глаза пациента (прозрачность сред, степень пигментации глазного дна). Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке в зонах просачивания (выявляемых на ангиограммах), расположенных в пределах от 500 мкм до 2-х диаметров ДЗН от центра фовеа. Расстояние между коагулятами составляло 1-2 диаметра коагулята. Дополнительно проводили коагуляцию крупных микроаневризм в той же зоне. Уровень мощности лазерного излучения подбирали ступенчато, путем ее постепенного повышения вплоть до получения коагулята 2-й степени по классификации F. A. L’Esperance (1983). При этом использовали следующие энергетические параметры: мощность 100-150 мВт, экспозиция 0,1-0,15 сек., диаметр пятна излучения в фокальной плоскости объектива щелевой лампы - 50-100 мкм.
Плазмаферез проводили совместно с сотрудником ГУНИИГБ РАМН к. м.н. с помощью аппарата PCS2 (Haemonetics, USA), совмещающего принципы непрерывного и дискретного плазмафереза. Во время цикла забора крови антикоагулированная цельная кровь перекачивалась в устройство для сепарации, где плазма отделялась от клеток крови, а затем направлялась в контейнер для сбора. Концентрированные клеточные компоненты перекачивались из устройства для сепарации в резервуар расходной системы для обратного введения. При заполнении резервуара система автоматически останавливалась и переходила к осуществлению цикла возврата. Насос цельной крови изменял направление потока жидкости и возвращал клеточные компоненты в кровеносное русло пациента через ту же иглу. Система автоматически переключалась от забора крови к возврату клеточных компонентов до момента получения запрограммированного перед началом процедуры количества плазмы. Количество плазмы, удаляемой за одну процедуру и соответственно необходимое количество сеансов плазмафереза, рассчитывали индивидуально после определения объема циркулирующей плазмы каждого пациента. В зависимости от значения гемодинамических показателей пациента во время проведения процедуры, изменяли скорости забора плазмы и возврата клеточного концентрата. В среднем за одну процедуру удаляли 500-600 мл плазмы пациента. Весь курс, в среднем, состоял из 5-6 сеансов плазмафереза, с интервалом 2-3 дня между каждой процедурой. В большинстве случаев длительность каждого сеанса составляла 40-50 минут.
В качестве антикоагулянта использовали 4% раствор цитрата натрия, а для плазмазамещения – физиологический раствор (в однократном объеме замещения удаленной плазмы).
Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ Statistica 6.0. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. Для сравнения двух независимых и зависимых ненормально распределенных выборок использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Уилкоксона соответственно. Нулевую гипотезу об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергали при уровне значимости более 0,05.
Результаты собственных исследований
У всех обследованных пациентов первой группы до лечения отмечено увеличение содержания ХС, ЛПНП, ТГ, глюкозы крови и фибриногена (таблица 2). Изучение лабораторных показателей после проведенного курса плазмафереза выявило статистически достоверное снижение содержания ХС (р=0,03), ЛПНП (р=0,03), ТГ (р=0,02), фибриногена (р=0,04) и глюкозы (р=0,04), а так же повышение уровня ЛПВП (р=0,04) (таблица 2).
Таблица 2
Среднее содержание основных липидов, фибриногена и глюкозы в плазме крови у больных СД 2 типа (первая группа) до и через 1-2 дня после курса плазмафереза.
р<0,05
Показатель | M±m | Содержание в норме | |
До плазмафереза | После курса плазмафереза | ||
ХС (mg%) | 308,8±29,6 | 222,1±35,8 | 125-250 |
ЛПНП (mg%) | 205,9±21,4 | 143,16±35,2 | 100-180 |
ЛПВП (mg%) | 48,5±7,16 | 63±6,8 | ж. 34,2-91,4 м. 31,4-73,8 |
ТГ (mg%) | 191,5±57,7 | 118,1±16,3 | 50-130 |
Фибриноген (г/л) | 5,9±1,14 | 4,3±0,22 | 2,6-4,5 |
Глюкоза(ммоль/л) | 12,1±3,4 | 7,2±2,9 | 3,33-5,55 |
Лабораторный анализ крови пациентов первой группы через 3 месяца после курса плазмафереза показал, что на фоне поддерживающей медикаментозной терапии (сахароснижающие, гиполипидемические препараты) содержание липидов, фибриногена и глюкозы не изменяется и держится в пределах нормальных значений, тогда как при отсутствии приема корригирующих лекарственных препаратов их концентрация вновь увеличивается практически до исходных значений.
Таким образом, апробированная в ходе исследования технология проведения плазмафереза обеспечивает эффективное достоверное снижение концентрации ХС, ЛПНП, ТГ, фибриногена и глюкозы крови. Но без регулярного приема сахароснижающих и гиполипидемических препаратов эффект плазмафереза временный.
Острота зрения с коррекцией у пациентов второй группы до лечения в среднем составила 0.42±0.21, а у пациентов третьей группы - 0.46±0.24. При контрольном исследовании через 3 месяца острота зрения с коррекцией у пациентов второй группы повысилась до 0.58±0.22 (р=0,04), третьей - до 0.67±0.21(р=0,025). Острота зрения не изменилась у 8% (4 глаза) пациентов второй группы и у 12% (6 глаз) пациентов третьей группы. Снижение остроты зрения было зарегистрировано у двух пациентов (8%, 2 глаза) второй группы и у одного пациента (4%, 1 глаз) третьей группы.
В ходе офтальмоскопии у пациентов второй и третьей групп выявляли расширенные, неравномерного калибра вены, единичные или множественные микроаневризмы, интраретинальные геморрагии, утолщение сетчатки с отложениями твердых экссудатов в пределах главных сосудистых аркад. Через 3 месяца после лечения при офтальмоскопии у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение количества микроаневризм, а так же частичная или полная резорбция депозитов твердых экссудатов.
При колорометрической обработке фотоснимков глазного дна с помощью разработанной программы средняя площадь липидных отложений в межаркадном пространстве до лечения у пациентов второй группы составляла 1,74±1,3 мм², а у пациентов третьей группы – 2,24±1,1 мм². В конце срока наблюдения было выявлено статистически значимое уменьшение площади липидных отложений в межаркадном пространстве во второй группе до 0,68±0,76 мм² (р=0,03), в третьей - до 0,55±0,45 мм² (р=0,02).
При проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна до лечения обнаруживали единичные или множественные микроаневризмы, участки гиперфлюоресценции с экстравазальным выходом красителя, также выявляли кистозные полости в поздних фазах исследования – у 32% (10 глаз) пациентов второй группы и у 36% (12 глаз) - третьей группы. Через 3 месяца после лечения количество микроаневризм и фокусов экстравазальной гиперфлюоресценции уменьшилось в обеих группах.
По данным оптической когерентной томографии до лечения толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм во второй группе составляла 279,5±52,6 мкм, в третьей – 335±53,9 мкм. Объем макулярной зоны во второй группе составлял 8,3±0,76 мм³, в третьей – до 8,8±0,9 мм³. При анализе оптических срезов у всех пациентов определяли структурные изменения макулярной зоны, гиперрефлексирующие включения твердых экссудатов, интраретинальные геморрагии. Кистозные изменения были выявлены у 32% (10 глаз) пациентов второй группы и у 36% (12 глаз) пациентов третьей группы. Локальная отслойка нейроэпителия – в 12% случаев (4 глаза) среди пациентов второй группы и у 8% (3 глаза) пациентов третьей группы. Через 3 месяца после лечения толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм во второй группе уменьшилась до 239,6±62,1 мкм (р=0,04), в третьей – до 249,6±55,5 мкм (р=0,04). Объем макулярной зоны во второй группе изменился до 7,6±0,56 мм³ (р=0,04), в третьей – до 7,8±0,61 мм³ (р=0,04). При анализе оптических срезов сетчатки у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение площади гиперрефлексирующих твердых экссудатов, количества геморрагий, интраретинального отека, однако дифференциация слоев сетчатки не восстановилась.
По данным статической компьютерной периметрии в зоне 30° выявлялись патологически измененные показатели пороговой световой чувствительности (MS, MD, sLv). Во второй группе значения этих показателей были снижены до MS 17,9±4,3 MD 7,8±4,1 sLv 3,8±1,1, в третьей – до MS 21,3±2,8 MD 4,7±2,7 sLv 3,4±1,2. Через 3 месяца после лечения данные статической компьютерной периметрии не изменились (во второй группе MS 18,8±4,3 MD 6,9±4,1 sLv 3,7±1,2, в третьей – MS 21,1±4,1 MD 5,1±3,8 sLv 3,8±1,3).
При регистрации мф-ЭРГ до лечения во второй и третьей группах было отмечено резкое нарушение топографии и снижение плотности (до 20-40% от нормы) биоэлектрического потенциала центральной зоны сетчатки (0-30°), выраженное снижение амплитуды, увеличение латентности и нарушение конфигурации волн N1 и P1 мФ-ЭРГ. Все изменения в наибольшей степени были выражены в фовеальной и перифовеальной зонах. Через три месяца после лечения улучшения показателей мФ-ЭРГ у пациентов обеих групп не выявлено.
При проведении калиброметрии ретинальных сосудов до начала лечения у пациентов второй группы средний диаметр артерий и вен составлял 0,05±0,02 мм и 0,17±0,013 мм соответственно. При анализе данного показателя после проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛК) и через 3 месяца после нее достоверных изменений (р=0,2) диаметра артерий и вен не выявлено (рис.1).
Рис. 1 Динамика изменения диаметра сосудов (d) сетчатки пациентов второй группы на разных сроках наблюдения.
При проведении калиброметрии ретинальных сосудов у пациентов третьей группы до лечения средний диаметр артерий и вен составлял 0,06±0,018 мм и 0,17±0,016 мм соответственно. Сразу после курса плазмафереза (ПА) выявлено достоверное (р=0,04) уменьшение диаметра вен. Однако при анализе данного параметра через 3 месяца после лечения отмечено обратное увеличение диаметра вен практически до исходных значений (р=0,04). Статистически значимого изменения диаметра артерий выявлено не было (р=0,2) ( рис.2).
Рис. 2 Динамика изменения диаметра сосудов (d) сетчатки пациентов третьей группы на разных сроках наблюдения.
Таким образом, в результате проведения плазмафереза средний диаметр вен у пациентов третьей группы достоверно уменьшился, тогда как у пациентов второй группы этот показатель остался неизменным на всех сроках наблюдения.
В биохимическом анализе крови пациентов третьей группы было выявлено повышенное содержание ХС, ЛПНП, ТГ, глюкозы крови и фибриногена (таблица 3). Изучение лабораторных показателей крови пациентов третьей группы после проведенного курса плазмафереза выявило статистически достоверное снижение ХС (р=0,02), ЛПНП (р=0,03), ТГ (р=0,03), фибриногена (р=0,04) и глюкозы (р=0,03), а так же повышение уровня ЛПВП (р=0,04) (таблица 3).
Таблица 3
Среднее содержание основных липидов, фибриногена и глюкозы в плазме крови пациентов третьей группы до и после курса плазмафереза.
р<0,05
Показатель | M±m | Содержание в норме | |
До плазмафереза | После курса плазмафереза | ||
ХС (mg%) | 295,7 ± 27,6 | 209,2 ± 19,9 | 125-250 |
ЛПНП (mg%) | 209,9 ± 22,1 | 147,8 ± 20,5 | 100-180 |
ЛПВП (mg%) | 46,1 ± 5,2 | 60,3 ± 4,9 | ж. 34,2-91,4 м. 31,4-73,8 |
ТГ (mg%) | 187,5 ± 49,9 | 114,1 ± 23,3 | 50-130 |
Фибриноген (г/л) | 5,7 ± 1,12 | 4,3 ± 1,2 | 2,6-4,5 |
Глюкоза(ммоль/л) | 11,9 ± 4,1 | 6,9 ± 3,2 | 3,33-5,55 |
Таким образом, во второй и третьей группах в результате проведенного лечения установлено достоверное улучшение остроты зрения, уменьшение площади липидных отложений в межаркадном пространстве, улучшение ангиографической картины глазного дна, уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм и макулярного объема по данным ОКТ. Однако проведенный статистический анализ не подтвердил достоверность различий результатов лечения между двумя группами. Регресс ДМО наблюдался у пациентов обеих групп в одинаковой степени.
У пациентов третьей группы выявлено достоверное снижение уровня ХС, ЛПНП, ТГ, фибриногена, глюкозы, повышение уровня ЛПВП после проведенного курса плазмафереза. Плазмаферез, оказывая корригирующее действие на биохимические показатели крови, улучшает функцию эндотелия сосудов, частично устраняя дилатацию вен сетчатки, о чем свидетельствуют данные калиброметрии пациентов третьей группы. Однако, эффект оказался не долгосрочным и к 3 месяцу наблюдения выявлялась тенденция к обратному расширению вен практически до исходных значений. Исходя этого, временный эффект плазмафереза диктует необходимость проведения повторных курсов коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений.
При анализе результатов обследования пациентов четвертой группы были выявлены наиболее информативные диагностические методики. Установлено, что минимальный комплекс мониторинга ДМО должен включать стереофотографирование глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатки в сочетании с флюоресцентной ангиографией.
Метод фоторегистрации глазного дна полезен при мониторинге патологического процесса в макулярной области, в решении вопроса о целесообразности дополнительных инструментальных исследований и определении дальнейшей тактики ведения больного. Применение специальной программы, количественно оценивающей площадь отложений твердых экссудатов в центральной зоне, повышает объективность метода, так как глаз исследователя не способен воспринять и объективно, достоверно оценить незначительные изменения площади липидных отложений на глазном дне, что в случае ДМО достаточно важно и позволяет вовремя провести дополнительные лечебные мероприятия. Кроме того предложенный метод позволяет архивировать данные, хранить и передавать их как пациенту, так и экспертам-офтальмологам.
Отсутствие улучшения показателей статической компьютерной периметрии и мф-ЭРГ после лечения косвенно свидетельствуют о тяжести ретинального поражения при ДМО. Выраженность нарушений, выявляемых этими методами, с одной стороны можно использовать в качестве прогностического признака, а с другой - в ранней диагностике ДМО. Достижение анатомического результата (уменьшение толщины сетчатки и макулярного объема) редко сопровождается значимым восстановлением функциональных параметров сетчатки, так как на фоне регресса отека, нормальная архитектоника сетчатки (по данным оптических срезов сетчатки) полностью не восстанавливается. Скорее всего, несоответствие анатомического и функционального эффектов лечения ДМО связано с глубокими патофизиологическими нарушениями в фоторецепторах и других клетках сетчатки вследствие СД, что обусловливает незначительное улучшение зрительных функций, несмотря на отчетливую резорбцию отека по данным ОКТ и ФАГ.
ВЫВОДЫ
1. Впервые на достаточном клиническом материале (50 пациентов, 70 глаз) с помощью комплекса современных диагностических методик проведена оценка возможности применения плазмафереза в комплексном лечении диабетического макулярного отека.
2. Апробированная в работе технология проведения плазмафереза включает в себя последовательные циклы забора плазмы и возвращения остаточного клеточного концентрата в кровеносное русло пациента. При этом, в среднем за одну процедуру удаляется 500-600 мл плазмы пациента, а весь курс включает 5-6 сеансов с интервалом 2-3 дня между каждой процедурой.
3. Выявлено, что апробированная в ходе исследования технология проведения плазмафереза приводит к эффективному снижению концентрации холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, фибриногена и глюкозы крови (в среднем на 86,7±6,2 mg%, 62,7±13,8 mg%, 73,4±41,4 mg%, 1,6±0,92 г/л, 4,9±0,5 ммоль/л соответственно), а также к повышению содержания липопротеидов высокой плотности (в среднем на 14,5±0,8 mg%). На фоне поддерживающей сахароснижающей, гиполипидемической терапии уровень липидов, фибриногена и глюкозы сохраняется в пределах нормальных значений в течение 3 месяцев, тогда как при несоблюдении гипокалорийной диеты и регулярного приема лекарственных препаратов эффект плазмафереза временный.
4. Разработан колорометрический способ анализа состояния центральных отделов глазного дна на основе компьютерной оценки мультиспектрального изображения. Разработанная программа позволяет объективно оценивать количество липидных отложений (в мм²) в межаркадном пространстве при диабетическом макулярном отеке, что существенно повышает объективность и информативность метода фоторегистрации глазного дна в случае динамического наблюдения за пациентом, решении вопроса о необходимости дополнительных инструментальных исследований и определении дальнейшей тактики ведения больного.
5. Подтверждено, что для повышения эффективности оценки методов лечения в алгоритм обязательного обследования пациентов с диабетическим макулярным отеком должны входить такие высокотехнологические методы как оптическая когерентная томография сетчатки, флюоресцентная ангиография и колорометрический анализ фотоснимков глазного дна.
6. Оптическая когерентная томография сетчатки является наиболее информативным методом диагностики диабетического макулярного отека. Использование оптической когерентной томографии сетчатки позволяет объективно оценивать такие показатели как толщина сетчатки, макулярный объем, выраженность нарушений ретинальных структур, витреоретинальные соотношения. Сочетание оптической когерентной томографии сетчатки с флюоресцентной ангиографией глазного дна повышает диагностическую ценность методов, поскольку обеспечивает возможность оценить состояние гематоретинального барьера.
7. Регресс отека после лазерной коагуляции сетчатки и сочетания лазерного лечения с плазмаферезом наблюдался в одинаковой степени. Однако, учитывая положительное влияние плазмафереза на метаболические процессы организма, данный метод может применяться при коррекции системных нарушений у больных с сахарным диабетом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. К, В, , В, С, Казарян методы лечения диабетического макулярного отека // Тезисы докладов Научно-практической конференции ГУНИИ РАМН "Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра". – МС. 510-514.
2. К, , Сизова ретинопатия: что нужно знать врачу общей практики? // Вестник Медси№7. - С. 32-38.
3. Э, , Сургуч лечение диабетического макулярного отека // Тезисы докладов IV Всероссийского семинара - "круглый стол" "Макула 2010". - Ростов-на-ДонуС. 403-404.
4. , Сургуч подходы к комплексному лечению диабетического макулярного отека // Астраханский медицинский журнал– Том 6. - № 2. - С. 43-46.
5. , А, С, Шеремет оценка структурных и функциональных параметров сетчатки до и после комплексного лечения диабетического макулярного отека // Сборник научных трудов Научно-практической конференции "Восток - Запад" – Уфа. – 2011. - С. 267-269.
6. Сизова системных нарушений в развитии диабетического макулярного отека и основные принципы их коррекции // Вестник офтальмологии. – 2011. – Том 127. - №3. – С. 52-54.
