Правильное и полное заполнение позволит наиболее быстро урегулировать убыток

Форма 6: ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРИЧИНЕНИИ УЩЕРБА ИМУЩЕСТВУ

ПРАВИЛЬНОЕ И ПОЛНОЕ ЗАПОЛНЕНИЕ ПОЗВОЛИТ НАИБОЛЕЕ БЫСТРО УРЕГУЛИРОВАТЬ УБЫТОК

№ Страхового полиса:	Тел.
Страхователь (наименование, ФИО)	Моб. Тел.
	E-Mail:
Рабочий адрес:
Домашний адрес:	Дата происшедшего:
Вы являетесь: собственником арендатором застрахованного помещения.
Краткое описание происшедшего
Меры, предпринятые страхователем на момент заполнения заявления
Залив горячей или холодной водой Повреждение огнем Квартирная кража Вандализм, злоумышленные действия третьих лиц Стихийные бедствия
Ваше помещение	Повреждено:
Кухня ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Санузел ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Коридоры ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Комната 1 ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Комната 2 ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Комната 3 ( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Другие помещения( )кв. м.	Пол( )кв. м. Потолок( )кв. м. Стены( )кв. м. Мебель
Повреждена ли собственность третьих лиц: Да (если да, укажите пожалуйста сумму их требований:   Нет
Сумма понесенного Вами ущерба (по Вашей оценке, приблизительно)

Я ЗАЯВЛЯЮ, ЧТО ВСЕ ОТВЕТЫ ПРАВДИВЫ И ПОЛНЫ.

Извещение должно быть подписано только Страхователем или его уполномоченным представителем.

Настоящим выражаю ( Москва, стр. 1) свое безусловное согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях исполнения договора страхования. Настоящее согласие даётся на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, но не ограничиваясь: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам с правом обработки ими моих персональных данных), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных не дольше, чем этого требуют цели их обработки. Указанные выше лица вправе использовать при обработке моих персональных данных, автоматизированный, механический, ручной и любой иной способ по их усмотрению. Отзыв моего согласия на обработку персональных данных может быть осуществлен только путем подачи мной письменного заявления оператору персональных данных не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.

Страхователь  

Подпись Дата