Капитану морского порта Петропавловск-Камчатский
от__________________________________________________________________________________
№ сотового телефона_________________________дата рождения «______»___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать (продлить) диплом _____________________________________________________
________________________________
при этом прилагаю нижеследующие документы :
1 Копия документа удостоверяющего личность(паспорт)___________________________________________
2. Медицинский документ о годности к работе на флоте(копия)
3 . Справки о плавании в количестве
4. Свидетельство о прохождении подготовки с требованием ПДНВ (краткосрочные курсы)
5. Копии свидетельств о прохождении тренажерной подготовки в количестве 5 шт.
6. Копии свидетельств РЛТ и САРП
7. Копия свидетельства ЭКНИС
8. Диплом Оператора ГМССБ (копия)
9. Рабочий диплом (копия)
10. Три фотографии 3,5 х 4,5 см
11. Копия учебного диплома
12.Копия паспорта моряка (УЛМ)
Краткие сведения о заявителе
Окончил учебное заведение __________________________ в ________ году по специальности
-------
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
«___»___________2012 г._______________________подпись заявителя
Направление в МКК морского порта Петропавловск - Камчатский
Направляется _________________________________________________________________________________
для сдачи квалификационного экзамена, прохождения тестирования по случаю
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Срок действия диплома до «_____»______________________
Зам. капитана морского порта
Петропавловск- Камчатский ________________________________
