На правах рукописи | |
| |
ЕМЕЛЬЯНОВ Виталий Давидович | |
СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИСПРАКСИИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА | |
14.01.11 — нервные болезни | |
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук | |
Санкт-Петербург | |
2011 | |
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты: академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» Защита состоится «___»________________2011 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82). Автореферат разослан «___»__________________2011 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор |
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС (, 2003; , 2004; Korkman M., 2001). По различным данным, дети с последствиями перинатального поражения нервной системы (ПППНС) составляют от 20 до 25% детской популяции, на их долю приходится 60% всех случаев детской неврологической патологии (, 2002; , 2002; , 2004). Увеличение численности детей с «функциональными» неврологическими расстройствами объясняется несовершенством адаптационно-приспособительных и функциональных возможностей ЦНС (, 2008; , 2008). Проявления ПППНС выражаются у детей полисистемными дизрегуляционными нарушениями с вовлечением в дизрегуляционный процесс разнообразных интегративных систем организма. Это связано с возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. Признаки незрелости ЦНС нередко сочетаются с отчетливым повреждением нервной системы (наличием очаговости, пирамидной, экстрапирамидной или стволовой недостаточности), при этом большое внимание уделяется церебральной астенизации, с которой связывают снижение внимания, памяти, психомоторную вялость или возбудимость ребенка (, 2008).
Дети с церебральной дисфункцией перинатального происхождения относятся к группе больных высокого риска развития клинико-физиологической декомпенсации полисистемной дизрегуляционной патологии, требующей проведения своевременных неотложных мероприятий (, 2008). Даже при минимальных пре - или перинатально обусловленных проявлениях церебральной дисфункции у новорожденных, в последующие возрастные периоды развития отмечается формирование разнообразных неврологических и психосоматических синдромов, связанных с выявлением диффузной неврологической симптоматики, умеренно выраженных сенсомоторных нарушений, расстройствами речи и развития школьных навыков - дисграфии, дислексии, дискалькулии (, 1997; , 2003 и др.). Более 50% этих детей имеют нарушение развития двигательных функций в виде диспраксии - неуклюжести, двигательной неловкости, неудовлетворительной мелкой моторики и признаков статико-моторной недостаточности ( 1986; , 1996; , 2003). В настоящее время недостаточно разработаны аппаратные скриннинговые методики раннего выявления расстройств развития речи и формирования школьных навыков, а также объективные критерии для динамического наблюдения, прогноза и эффективности лечебных мероприятий у детей с резидуальными двигательными нарушениями перинатального происхождения.
Цель исследования: обосновать и разработать новые методы диагностики и прогнозирования диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Задачи исследования:
1. Выявить роль функционального состояния головного мозга в патогенезе диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
2. Определить и обосновать клинико-нейрофизиологические критерии риска формирования и проявлений диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
3. Обосновать диагностическую значимость метода стабилометрии для ранней диагностики и прогнозирования диспраксии у детей с двигательными нарушениями перинатального происхождения.
4. Разработать программу диагностики диспраксии у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза.
Научная новизна исследования.
Разработана и обоснована система клинико-нейрофизиологических критериев для диагностики и прогнозирования течения диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы.
Впервые обосновано значение стабилометрического метода исследования для выявления диспраксии у детей с двигательными нарушениями вследствие перинатального повреждения нервной системы.
Впервые определены и обоснованы характеристики статокинетической устойчивости для детей с двигательными нарушениями в виде диспраксии перинатального происхождения в зависимости от возраста и половой принадлежности.
Впервые проанализированы и обоснованы особенности формирования различных компонентов статокинетической устойчивости для различных возрастных групп детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Практическая значимость исследования.
Разработана модель системного исследования уровневых характеристик статокинетической устойчивости для различных групп детей (в норме и при двигательных нарушениях).
Диагностическая методика с использованием стабилометрических критериев у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС позволяет выявлять нарушения развития двигательных функций и контролировать течение диспраксии.
На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики диспраксии и прогнозирования ее течения у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы без грубых органических изменений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Двигательные нарушения у детей с диспраксией перинатального генеза обусловлены отставанием созревания структур головного мозга, ответственных за реализацию процессов управления построением движений, что приводит к нарушению тонкой моторики и поддержания статического и динамического баланса тела.
2. Диагностический алгоритм стабилометрического обследования позволяет провести объективную и оперативную оценку уровня сохранности координационного обеспечения движения у детей с диспраксией с возраста 5 лет, не применяя дополнительных методик.
3. Стабилометрическая оценка состояния больного с диспраксией позволяет выявлять и контролировать степень двигательных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором выполнен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором лично проведено обследование пациентов (доля участия – 100,0%) и сравнительное стабилометрическое исследование у детей с различными вариантами последствий перинатального повреждения нервной системы. Наряду с этим автором выполнена статистическая обработка собранных материалов, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.
Апробация работы.
Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей», посвященном памяти профессора -Васильевой (Санкт-Петербург, 2010 год), IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 год), на заседании Санкт-Петербургского научного общества детских неврологов 12 октября 2010 года, XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 – 17 февраля 2011 года.
Внедрение результатов научных исследований в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность неврологических и реабилитационных отделений лечебных учреждений Санкт-Петербурга: СПб ГУЗ «Консультативно-Диагностический Центр №85», СПб ГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района». Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре восстановительной и спортивной медицины с курсом остеопатии СПбМАПО.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем работы.
Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 198 отечественных и 32 иностранных источников. Работа содержит 17 рисунков и 37 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Изучены современные представления о состоянии двигательных функций у детей в норме и при патологии, медико-биологические и психолого-педагогические аспекты моторно-психического обеспечения двигательной деятельности у детей с ПППНС в виде диспраксии. Установлены основные характеристики нарушений ЦНС, лимитирующих координационную структуру двигательной деятельности у детей с ограниченными возможностями в виде диспраксии. Особую актуальность приобретают исследования координационной структуры двигательной деятельности у детей с диспраксией в момент активного формирования организма ребенка в возрасте от 5 до 7 лет. Отмечено, что в научных публикациях проблема аппаратной экспресс-диагностики и контролируемой коррекции двигательных нарушений у детей с синдромом диспраксии еще не получила должного освещения. Выявлено отсутствие конкретных методик с доказательной оценкой их эффективности, позволяющих проводить аппаратную диагностику основных проявлений ПППНС в виде расстройства развития двигательных функций.
Материалы и методы исследования
На протяжении годов на базе СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр №85», с учетом цели и задач исследования было проведено комплексное клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование 139 детей в возрасте от 5 до 10 лет, из них 80 мальчиков и 59 девочек. Все обследованные дети разделены на 2 группы: основную и контрольную (табл.1).
1. Основная группа (94 чел.) - дети с диспраксией при различных вариантах отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы без грубой органической патологии.
2. Контрольная группа (45 чел.) – относительно здоровые дети.
Таблица 1
Характеристика обследованного контингента детей 5-10 лет
Группы | Возраст, лет | Всего (n=139) | Мальчики (n=80) | Девочки (n=59) |
основная | 5-10 | 94 | 57 | 37 |
контрольная | 5-10 | 45 | 23 | 22 |
Критериями исключения из исследования являлись: наличие у детей грубой органической патологии ЦНС, пароксизмальных состояний, эпилепсии, грубой задержки психического развития, выраженной ортопедической, сердечно-сосудистой и дыхательной патологии.
Согласно протоколу исследования, у всех детей применяли следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое, клинико-неврологическое обследование, стандартные лабораторные, нейрофизиологические: электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковое — нейросонография, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, электронейромиография (ЭНМГ), рентгенография, проба Штанге, метод компьютерной стабилометрии. По показаниям проводились компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника в режиме ангиографии.
Для исключения из обследования детей с поражением или возрастной незрелостью периферического отдела двигательного анализатора в основной группе были использованы электронейромиографические методики определения СПИ (скорости проведения импульса) моторной и сенсорной по срединному и большеберцовому нервам (, 1986). Для проведения ЭНМГ применяли 4-канальный электронейромиограф "Нейромиограф-01-МБН".
С целью изучения клинических особенностей контингента детей основной группы и оценки сохранности координационной сферы детей в возрасте от 5 до 10 лет с ПППНС различной степени тяжести и детей контрольной группы проводилось неврологическое обследование по общепринятой схеме (, ,1996).
Для выявления расстройства развития двигательных функций в виде диспраксии (МКБ-10 F 82) и оценки системы праксиса у детей контрольной группы проведен тест на диспраксию-дизгнозию (проба Лесны, 1987), включающий 11 проб. По сумме 11 проб максимально возможное количество баллов было 33 (как для каждой руки, так и среднее арифметическое для обеих рук). Полученные результаты исследования оценивались как очень хорошие –балла,баллов – в пределах нормы, а значения ниже 25 баллов соответствовали диспраксии-дизгнозии. Показатели здоровых детей в возрасте 8 лет и старше были в пределах 30 баллов и выше.
Дополнительно к неврологическому осмотру для детей основной группы осуществлялась оценка особенностей биоэлектрической активности (БА) головного мозга в покое и при функциональных пробах при помощи электроэнцефалографического исследования (, 1962; и др.., 1977). ЭЭГ регистрировали на 24-канальном электроэнцефалографе «Мицар», расположение электродов по системе 10–20, запись осуществлялась по стандартной методике в полосе частот 1–70 Гц, моно - и биполярно по отношению к ушному электроду в покое при открытых и закрытых глазах, а также при функциональных нагрузках в виде фотостимуляции на частотах 1–20 Гц и 3 мин гипервентиляции с последующей регистрацией БА в течение 3 мин. Оценивали регулярность α-ритма частотой 8–10 Гц, усвоение ритма мельканий при фотостимуляции, наличие или отсутствие генерализованной или локальной пароксизмальной активности. Уровень функциональной активности коры оценивался при помощи значений амплитуды БА: низкоамплитудный — до 50 мкВ, среднеамплитудный — от 50 до 100 мкВ, высокоамплитудный — более 100 мкВ.
Церебральная гемодинамика оценивалась методами допплерографических исследований кровотока по магистральным артериям головы (УЗДГ или ТКДГ) с помощью аппарата «Ангиодин». Исследовали качественные и количественные характеристики кровотока по экстракраниальным и интракраниальным артериям в покое, в положении больного на спине, различных положениях головы и шеи (в зависимости от исследуемого бассейна).
По клиническим показаниям проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в трех проекциях: прямая позиция, через открытый рот для выявления взаимоотношений С1–С2 позвоночных сегментов и состояния атлантоокципитального сочленения, и боковая - в положении максимального запрокидывания головы назад.
Для оценки состояния механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения организма использовали пробу Штанге в виде однократного глубокого вдоха с последующей индивидуально-максимальной произвольной задержкой дыхания — произвольного порогового апноэ (ППА). При этом показателем состояния механизмов регуляции центральных и периферических звеньев кислородозависимых систем энергообеспечения является устойчивость к эндогенно обусловленной транзиторной гипоксии, определяемой по длительности ППА. Длительность ППА до 30 с считается интегральным физиологическим маркером низкой устойчивости к транзиторной гипоксии, ППА до 55 с говорит об умеренном снижении устойчивости, ППА 60–90 с считается нормой, ППА более 91–95 с — чрезмерно высокая (, 2008).
С целью анализа статической составляющей координационной структуры двигательной деятельности детей основной и контрольной групп проведено исследование с помощью компьютерного стабилоанализатора «Стабилан-01», которым обеспечивается возможность регистрации, обработки и анализа траектории перемещения центра давления (ЦД), оказываемого человеком на плоскость опоры в процессе поддержания им вертикальной позы. Траектория перемещения ЦД представляется на экране монитора ПЭВМ в виде стабилограммы или статокинезиграммы.
В связи со сложностями унифицированного подхода к оценке стабилометрических показателей пациентов в неоднородной половозрастной группе и очевидных затруднений при выполнении тестов детьми младшего возраста, была использована методика, состоящая из двух тестов. Тест №1 – выполняется поддержание обычной вертикальной позы в произвольной стойке с открытыми глазами. Запись сигнала осуществляется в один этап. Обследуемый становится на стабилоплатформу и проводится запись сигнала длительностью 60 с. Тест №2 – выполняется поддержание вертикальной позы в произвольной стойке с закрытыми глазами. Запись сигнала осуществляется в один этап. Обследуемый становится на стабилоплатформу и проводится запись сигнала длительностью 60 с. Для сопоставимости результатов соблюдалось единообразие условий обследования.
Поддержание обычной вертикальной позы в произвольной стойке подразумевает максимально удобное положение стоп обследуемого, который становится на платформу без обуви, пятки находятся на расстоянии не менее 2 см друг от друга, стопы образуют угол около 30 градусов, а центр давления стоп находится максимально близко к центру платформы. Такую установку облегчают ориентиры, нанесенные на опорную поверхность платформы. Голова в вертикальном положении, руки – вдоль туловища, на высоте роста на расстоянии 70 см от лица располагается зрительный ориентир, на который должен смотреть обследуемый при проведении теста №1. Необходимо также нормирование инструкций для обследуемого в целях исключения двигательных артефактов. Указания даются тоном четкого приказа, после чего начинается регистрация стабилометрической записи.
1)R – средний разброс (средний радиус) отклонения ЦД в мм;
2)V – средняя скорость перемещения ЦД в мм/с;
3)S – нормированная по времени площадь статокинезиграммы (скорость изменения площади статокинезиграммы) в кв. мм/с;
4)Angle* – среднее направление колебаний в град.;
5)EllS – площадь эллипса СКГ в кв. мм;
6)OD – оценка движения в баллах;
* показатель Angle применяется только при индивидуальном анализе результатов стабилометрии.
Рис. 1. Алгоритм проведения стабилометрического обследования.
Динамическая оценка значений от теста №1 к тесту №2 проводилась по универсальным стабилографическим показателям в соответствии с разработанным нами алгоритмом (рис.1), в котором принято: средний разброс (средний радиус) отклонения ЦД – определяет средний суммарный разброс колебаний тела; скорость перемещения ЦД – позволяет судить о качестве процессов поддержания вертикальной позы в регулирующих системах; площадь эллипса статокинезиграммы (СКГ) – графическая проекция смещения ЦТ близка к форме эллипса; скорость изменения площади СКГ – свидетельствует о степени активизации процессов поддержания вертикальной позы; среднее направление колебаний – среднее векторное значение перемещений ЦД относительно системы координат;
оценка движения – показатель соотношения длины СКГ к разбросу.
Одновременно важным представляется определение функции памяти и внимания, представляющие собой сложные интегративные процессы, топографически представленные в различных отделах ЦНС, что и объясняет их уязвимость при повреждениях головного мозга и, как следствие, высокую частоту нарушений памяти и внимания у детей с ПППНС (, 1995, , 2002). По результатам нейрофизиологического обследования оценивалась степень нарушения памяти и внимания в исследуемой группе.
Логопедическое исследование во всех случаях проводилось по утвержденным методикам в целях определения дизартрии, дислалии, дислексии, дискалькулии у детей основной группы.
Для обработки полученных цифровых данных применяли пакет программ Microsoft Office на основе операционной системы Windows; методическое обеспечение стабилоанализатора «Стабилан 01» базируется на двух программах: StabMed 2.06 и Stab-Test 2.06 ( «Ритм», Таганрог, Лиц. №D2PAD-F47YB-F4DYF-DF2FF), на основе операционной системы Windows.
Полученные в процессе исследования результаты анализировались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных проведенной работы содержал более 70 показателей для 139 наблюдений, описывающих характеристики детей с диспраксией и без нее; анамнестические данные, результаты стабилометрического исследования и т. д.). Массив данных был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.
В соответствии с задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных (, 2001, , 2002, , 2005) выполнялись:
- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;
- определение типов распределений данных;
- построение гистограмм разброса данных;
- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;
- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили);
- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.
Сопоставление частотных характеристик качественных показателей (сведения о перинатальном генезе и др.) проводилось с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), c2 Пирсона, точного метода Фишера (, 2002). Анализ количественных параметров (данные стабилометрии, пробы Лесны, Штанге и др.) в исследуемых группах осуществлялся с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллеса, медианного хи-квадрат, критерия и модуля ANOVA.
Сопоставление данных стабилометрии при открытых и закрытых глазах проводилось с использованием непраметрических критериев знаков, Вилкоксона и Фридмана. Диагностически важные для оценки диспраксии параметры, а также их пороговые значения мы определяли с помощью метода построения классификационных деревьев (,2001). Цель построения деревьев классификации заключается в предсказании (или объяснении) значений категориальной зависимой переменной. Построенное дерево классификации дает основания для формулирования решающих правил, на основе последовательного (рекурсивного, иерархического) анализа влияния отдельных переменных. С помощью выявляемых правил можно в конечном итоге эффективно рассортировать как имеющиеся, так и будущие наблюдения. Это метод формирования классификационных правил посредством перебора различных комбинаций исходных данных.
В нашей работе мы выявляли показатели и их пороговые значения для обоснования связи показателей стабилометрии с синдромом диспраксии, которая была категориальной зависимой переменной. В качестве потенциальных признаков диспраксии использовались все показатели стабилометрии, а также анамнестические характеристики. Для поиска факторов, позволяющих оценить наличие синдрома диспраксии нами получены результаты при использовании алгоритма CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления). В итоге удалось сформировать комплекс из 8 факторов, для которых с помощью классификационных деревьев были обоснованы пороговые значения и получены характеристики диагностических качеств данного комплекса.
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р<0,05, при этом окончательный устойчивый вывод получен, ориентируясь на весь комплекс применяемых критериев.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все обследованные были разделены на две возрастные группы: 5-6 и 7-9 лет. Это было обусловлено известными особенностями данных возрастных категорий и дополнительной когнитивной функциональной нагрузкой, предъявляемой детям с возраста 7 лет.
Сравнение основной и контрольной групп по возрасту, полу, антропометрическим данным (рост, вес) показал, что различия по указанным параметрам статистически недостоверны (P>>0,05). Указанные параметры также статистически недостоверны (P>>0,05)для групп детей контрольной и основной в возрасте 5-6 лет и контрольной и основной в возрасте 7-9 лет.
Данное обстоятельство свидетельствует о сопоставимости показателей, характерных для рассматриваемых групп детей (табл.2).
Таблица 2
Сопоставимость исследованных групп по основным параметрам
Группы | Параметры оценки сопоставимости групп | |||||
Возрастные | Основная, абс. | Контрольная, абс. | возраст | пол | антропометрия | |
рост | вес | |||||
5-9 лет (n=139) | 94 | 45 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 |
5-6 лет (n=91) | 65 | 26 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 |
7-9 лет (n=48) | 29 | 19 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 | P>>0,05 |
Проведенное исследование по результатам оценки неврологического статуса и теста на диспраксию-дизгнозию (И. Лесны, 1987) показало наличие нарушений тонкой моторики в виде диспраксии (МКБ-10 F 82) для всех детей основной группы (100%) (n=94). У детей основной группы выявлены расстройства двигательного анализатора в виде изолированного нарушения тонкой моторики у 70 чел. (74,47% случаев), одновременные нарушения тонкой моторики и проявления мозжечковой атаксии – у 24 чел. (25,53% случаев). Результаты средних значений теста на диспраксию-дизгнозию у детей основной группы с диагнозом расстройства развития двигательных функций – диспраксия и распределение результатов по половозрастным признакам представлены на рис.2 и таблице 3.
Таблица 3
Характеристика расстройств двигательного анализатора детей основной группы с диагнозом диспраксия (МКБ-10 F82)
Расстройства двигательного анализатора | Абс. число пациентов | Частота, % |
Изолированное нарушения тонкой моторики | 70 | 74,47% |
Сочетание с мозжечковой атаксией | 24 | 25,53% |
Рис.2.Результаты теста на диспраксию-дизгнозию детей основной группы (n=94) с диагнозом расстройства развития двигательных функций в виде диспраксии.
Средний балл по результатам теста на диспраксию-дизгнозию у больных основной группы составил 22,21 ± 1,7 (норма от 26 баллов и выше). При этом выявлено сочетание двигательных нарушений и расстройств высших мозговых функций, а также снижение функционального состояния ЦНС (при различных клинических вариантах) для всего обследованного контингента (94 чел.). Это подтверждается результатами ЭЭГ исследования и пробы Штанге, а также сочетанием синдромов расстройства развития двигательных функций – диспраксия (МКБ-10 F82) с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (F90), расстройствами развития речи (F80) и (или) расстройствами развития школьных навыков (F81) в виде дисграфии, дислексии, дискалькулии различной степени тяжести.
Таким образом, анализ результатов исследования позволил выявить характерную особенность у детей с диспраксией перинатального происхождения – сочетание двигательных нарушений и расстройств когнитивных функций.
Исходя из того, что координация – это управление согласованностью и соразмерностью движений и удержание необходимой позы (, 2003), можно предположить, что нарушение статической составляющей координационной структуры (поддержания позы) характерно и для детей с двигательными нарушениями перинатального генеза. В связи с этим было проведено сравнительное стабилометрическое исследование качества поддержания вертикального баланса тела у детей основной и контрольной групп.
В контрольной группе достоверно значимых различий между показателями стабилометрии в группах мальчиков и девочек возраста 5 лет и в группах мальчиков и девочек 6 лет зарегистрировано не было (P>>0,05) как в тесте №1, так и в тесте №2, поэтому дальнейшее рассмотрение этих компонентов не проводилось. Среднегрупповые значения стабилометрических показателей детей контрольной группы анализировались без учета пола, но с учетом возрастных особенностей.
В контрольной группе достоверно значимых различий между показателями стабилометрии в группах мальчиков и девочек возраста 7 лет и в группах мальчиков и девочек 8-9 лет зарегистрировано не было (P>>0,05) как в тесте №1, так и в тесте №2, в связи с чем, дальнейшее рассмотрение этих компонентов не проводилось, а среднегрупповые значения стабилометрических показателей для детей этой группы анализировались без учета пола и возраста.
Необходимо отметить, что результат анализа полученных данных совпадает с мнением представителей большинства постурологических школ об отсутствии различий стабилометрических показателей для здоровых лиц, связанных с полом и антропометрическими данными (, , 1999; Gagey P. M., Weber B., 1995; и др).
Достоверных различий стабилометрических показателей в зависимости от пола для детей контрольной группы 5-6 лет и 7-9 лет не выявлено как в пробе без зрительной депривации, так и при закрытых глазах, что позволяет унифицировать результаты исследования. При этом выявлены достоверные отличия стабилометрических показателей детей с диспраксией и контрольной группы в возрасте 5 и 6 лет (табл. 4) и 7-9 лет (табл. 5).
В процессе оценки данных стабилометрического обследования в основной и контрольной группах детей выявлено, что пороговые значения для ведущих стабилометрических показателей, установленные с помощью методов построения классификационных деревьев, являются одинаковыми для детей всех исследуемых групп. Установленные пороговые значения можно определить как отдельно взятые симптомы диспраксии (табл.6).
Таблица 4
Стабилометрические показатели детей 5 и 6 лет с диспраксией и детей контрольной группы
Возраст | Контрольная группа | Пол (дети с диспраксией) | Показатель | Проба | |
ОГ | ЗГ | ||||
5 и 6 лет | (n=26) | Мальчики (n=40) | R, мм | *** | *** |
V, мм/сек | *** | *** | |||
S, кв. мм/сек | *** | *** | |||
EllS, кв. мм | *** | *** | |||
OD, баллы | * | * | |||
Девочки (n=25) | R, мм | *** | *** | ||
V, мм/сек | *** | *** | |||
S, кв. мм/сек | *** | *** | |||
EllS, кв. мм | *** | *** | |||
OD, баллы | * |
* — р<0,05; ** — р<0,001; *** — р<0,001.
Таблица 5
Стабилометрические показатели детей 7-9 лет с диспраксией и детей контрольной группы
Возраст | Контрольная группа | Пол (дети с диспраксией) | Показатель | Проба | |
ОГ | ЗГ | ||||
7-9 лет | (n=19) | Мальчики (n=17) | R, мм | ** | *** |
V, мм/сек | *** | *** | |||
S, кв. мм/сек | *** | *** | |||
EllS, кв. мм | ** | *** | |||
OD, баллы | * | ||||
Девочки (n=12) | R, мм | * | *** | ||
V, мм/сек | * | ** | |||
S, кв. мм/сек | ** | ** | |||
EllS, кв. мм | * | ** | |||
OD, баллы |
* — р<0,05; ** — р<0,001; *** — р<0,001.
Таблица 6
Пороговые значения стабилометрических показателей при диспраксии
Стабилометрический показатель | Стабилометрический тест | пороговые значения | Единица измерения |
R1 | 1 | >6 | мм |
V1 | 1 | >13 | мм/с |
R2 | 2 | >7 | мм |
V2 | 2 | >18 | мм/с |
S2 | 2 | >40 | кв. мм/с |
где: R – средний разброс (средний радиус) отклонения ЦД в мм; V – средняя скорость перемещения ЦД в мм/с; S – нормированная по времени площадь статокинезиграммы в мм2/с. Индекс 1 – открытые глаза; 2 - закрытые.
Обработка клинико-анамнестических данных (методом построения классификационных деревьев) позволила выделить прогностически значимые показатели для детей с диспраксией: токсикоз беременности у матери, внутриутробное инфицирование плода (ВУИ), а также внутриутробную и интранатальную гипоксию.
Комплексная статистическая обработка трех выделенных клинико-анамнестических и 5 стабилометрических показателей показала прогностическую возможность выявления или подтверждения диспраксии у обследуемого ребенка (табл.7).
Таблица 7
Комплексная оценка симптомов диспраксии у детей обследуемых групп
Пол | Возраст, лет | Группа | Количество детей | Сумма симптомов M±m |
Девочки | 5-6 | Контрольная | 13 | 2,2±0,5 |
Основная | 25 | 4,9±0,4 | ||
7-9 | Контрольная | 9 | 1,1±0,4 | |
Основная | 12 | 4,9±0,5 | ||
Мальчики | 5-6 | Контрольная | 13 | 2,8±0,4 |
Основная | 40 | 6,0±0,3 | ||
7-9 | Контрольная | 10 | 1,7±0,3 | |
Основная | 17 | 4,6±0,4 |
У детей контрольной группы не было выявлено достоверных различий при оценке полученной суммы симптомов диспраксии ни по полу, ни по возрасту. В основной группе указанная сумма имела максимальное значение для мальчиков 5-6 лет и достоверно (Р<0,05) отличалась как от суммы симптомов у девочек этого возраста, так и у мальчиков старшего возраста. Это может свидетельствовать о более быстром формировании функции равновесия при диспраксии у девочек.
Получена достоверная выраженная обратная корреляционная связь суммы симптомов диспраксии и результатов пробы Лесны (R= -0,63), что также свидетельствует об эффективной оценке диспраксии посредством комплекса ее симптомов (рис.3).
Были получены достоверные различия результатов комплексной оценки двигательных возможностей обследуемых детей (рис. 4).
Полученную сумму симптомов диспраксии оценили не только посредством анализа средних значений, но и по частотам (P<0,001).
Показано, что частота выявляемости диспраксии зависит от суммарного соотношения выделенных клинико-анамнестических симптомов и стабилометрических параметров.
Рис. 3. Взаимосвязь результатов пробы Лесны и определенной суммы симптомов диспраксии.
 |
Рис.4. Сравнительный анализ клинико-анамнестических и стабилометрических показателей детей основной и контрольной групп в зависимости от возраста и пола.
Статистическая обработка выделенных ведущих признаков диспраксии методом построения классификационных деревьев позволила определить их пороговые значения, в зависимости от проявления симптомов двигательных нарушений и оценить частоту вероятности развития диспраксии (рис. 5).
Рис. 5. Частота риска диспраксии у детей в зависимости от суммы выявленных клинико-анамнестических и стабилометрических показателей (р<0,001).
Анализ полученных данных определил критерии формирования и оценки выраженности диспраксии у детей в зависимости от выявляемых отклонений: 1-й уровень – отсутствие диспраксии, 2-й – формирование диспраксии, 3-й – наличие диспраксии. Коэффициент ранговой корреляции между уровнем «симптоматической нагрузки» и частотой диспраксии достаточно высокий и составляет +0,92. Расчет отношения рисков при переходе от 1-го ко 2-му уровню дает OR=36,4, при переходе от 2-го к 3-му – OR=12,26, а при переходе от 1-го к 3-му – OR=446,5. Такое нарастание риска диспраксии подтверждает эффективность метода стабилометрии как при изолированном применении, так и при использовании всего диагностического комплекса, состоящего из 8-ми симптомов-показателей диспраксии.
Для практического применения целесообразно использовать следующую таблицу-трафарет (табл.8). После заполнения данной таблицы в соответствии с фактическими результатами и простого суммирования симптомов для определения значения строки «Всего» следует сопоставить полученную сумму с указанными диапазонами и в итоге определить, какой уровень диспраксии имеется у пациента с церебральной дисфункцией перинатального генеза.
Таблица 8
Таблица-трафарет для диагностики диспраксии у детей
Параметр | Диапазон | Оценочный балл | Фактически |
Токсикоз беременности | Не было | 0 | |
Был | 1 | ||
ВУИ | Не было | 0 | |
Была | 1 | ||
Гипоксия в родах | Не было | 0 | |
Была | 1 | ||
R1 – средний радиус отклонения ЦД (мм) при открытых глазах | R1≤6 | 0 | |
R1>6 | 1 | ||
V1 – средняя скорость перемещения ЦД (мм/с) при открытых глазах | V1≤13 | 0 | |
V1>13 | 1 | ||
R2 – средний радиус отклонения ЦД (мм) при закрытых глазах | R2≤7 | 0 | |
R2>7 | 1 | ||
V2 – средняя скорость перемещения ЦД (мм/с) при закрытых глазах | V2≤18 | 0 | |
V2>18 | 1 | ||
S2 – скорость изменения площади (кв. мм/с) при закрытых глазах | S2≤40 | 0 | |
S2>40 | 1 | ||
Всего – сумма симптомов |
Выводы
1. Для детей с диспраксией перинатального генеза характерно сочетание нарушений двигательных и когнитивных функций и снижение функционального состояния ЦНС, связанное с отставанием созревания структур головного мозга, ответственных за реализацию процессов управления движениями и формирование когнитивных функций, на фоне хронического кислородозависимого гипоэргоза.
2. Важнейшими факторами риска формирования диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы являются токсикоз беременности у матери, внутриутробная инфекция и хроническая внутриутробная и интранатальная гипоксия.
3. Диагностическими критериями диспраксии могут служить пороговые значения показателей статокинетической устойчивости в зависимости от клинико-анамнестических данных, что позволяет контролировать профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
4. Предложенный алгоритм стабилометрического обследования с использованием универсальных показателей для детей с нарушением развития двигательных функций перинатального происхождения позволяет проводить экспресс-диагностику уровня сохранности координационного обеспечения движения у детей с диспраксией, не применяя дополнительных методик.
5. У детей с диспраксией и относительно здоровых в возрастных группах 5-6 лет и 7-9 лет имеются достоверные отличия стабилометрических показателей, при этом функция поддержания равновесия у девочек с диспраксией формируется быстрее, чем у мальчиков.
6. Обоснована и разработана программа диагностики диспраксии у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы, включающая выявление нарушений постуральной устойчивости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработанный алгоритм стабилометрического обследования с использованием универсальных показателей для детей с нарушением двигательных функций перинатального генеза должен использоваться в работе амбулаторно-поликлинических отделений при проведении диспансеризации и в оценке эффективности реабилитационных мероприятий
Внедрение метода автоматизированного мониторинга постуральной устойчивости у детей с диспраксией перинатального генеза является целесообразным для детей с субклиническими проявлениями последствий перинатального поражения нервной системы
У детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы необходимо использовать диагностические критерии формирования диспраксии и их пороговые значения, начиная с 5-летнего возраста ребенка.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Емельянов моторно-психического обеспечения двигательной деятельности у детей при диспраксии / //Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. — 2008. — № 3. — С. 54.
2. Емельянов аспекты исследования особенностей поддержания вертикальной позы при диспраксии / // Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы физической культуры и спорта». — СПб., СПбНИИ физической культуры, 2008. — С
3. Емельянов патология центральной нервной системы перинатального генеза как фактор риска развития неотложных состояний у детей (обзор) / , , // Скорая медицинская помощь. — 2010. — Т.11, № 3. — С. 56–63.
4. Емельянов субклинических двигательных нарушений у детей с церебральной дисфункцией перинатального генеза / , // Материалы девятого Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2010. — С. 165.
5. Возрастные аспекты исследования особенностей поддержания вертикальной позы при отдаленных последствиях перинатального повреждения нервной системы у детей/ , // Материалы научно-практической конференции/ Под редакцией проф. «Когнитивные и речевые расстройства у детей». — СПб., 2010. — С. 20–21.
6. Емельянов двигательных нарушений у детей с церебральной дисфункцией на догоспитальном этапе / , // Скорая медицинская помощь. — 2011. — Т.12, № 1. — С. 29–33.
7. Емельянов диагностические возможности использования стабилометрии в нейропедиатрии / , , // Материалы XV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 14 – 17 февраля 2011 года. — М., 2011. — С. 956.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ППА — произвольное пороговое апноэ
ПППНС — последствия пренатального или перинатального поражения нервной системы
СКГ — статокинезиограмма.
СПИ — скорость проведения импульса
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
ЭНМГ — электронейромиография
