СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных обучающихся
«______»______________201_ г.
Я, ______________________________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) учащегося полностью)
Дата рождения:_____________________________________
(число, месяц, год)
Адрес регистрации:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(индекс, регион, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________
серия: ___________ номер:____________ дата выдачи: __________________________________________
кем выдан:________________________________________________________________________________
Информация для контактов:_________________________________________________________________
(телефон, факс, e-mail)
Кем приходится обучающемуся: ____________________________________________________________
Даю свое согласие оператору ГБОУ ДОД Республики Марий Эл СДЮСШОР, расположенному Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, каб. 103, на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передача), обезличивание, блокирование и уничтожение) персональных данных ребенка:
Фамилия, имя, отчество обучающегося:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения:__________________________
(число, месяц, год)
Место рождения:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(страна, регион, населенный пункт)
Основной документ, удостоверяющий личность:___________________________
серия: _________________ номер:_____________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан:_______________________________________________________________________________
адрес регистрации:________________________________________________________________________
(индекс, регион, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Перечень персональных данных ребенка, передаваемых на обработку: Фамилия, имя, отчество, пол, адрес регистрации и проживания, дата и место рождения, документ, удостоверяющий личность (данные свидетельства о рождении, паспорта), полис ОМС, дата принятия в школу, дата и причина выбытия, данные о гражданстве, сведения о наградах и поощрениях, категория семьи, сведения о здоровье;
Перечень моих персональных данных: Фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и проживания, документ, удостоверяющий личность (паспортные данные), информация для связи (телефон).
Указанные персональные данные предоставляются мною в целях осуществления деятельности в соответствии с Положением о ГБОУ ДОД Республики Марий Эл СДЮСШОР при условии соблюдения обязанностей, установленных главой 4 Федерального закона от 01.01.01 года «О персональных данных» и обеспечения защиты прав и свобод гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.
Согласие на обработку персональных данных предоставляется мною на период обучения ребенка.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
Права и обязанности в области защиты персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О персональных данных» мне разъяснены
«_____»__________________201_г. _____________________ __________________________
О.
