Акт проверки

условий жизни подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов подопечной, обеспечения сохранности ее имущества, а также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей.

Ф. И. подопечного, год рождения:

Дата обследования:

Ф. И.О., проводивших проверку:

Адрес:

1. Сведения о собственнике (-ах) жилого помещения:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рож­дения

Дата регистра­ции

Основание возникнове - - ния права собственно­сти

Вид собствен - ности

2. Сведения о лицах, зарегистрированных в жилом помещении

№ п/п

Отношение к

нанимателю

(владельцу)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Дата

регистрации

Дата снятия с регистрацион­ного учета

3. Сведения о лицах, проживающих в жилом помещении на момент проведения обследования:

№ п/п

Отношение к

нанимателю

(владельцу)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Основания проживания (наиме­нование договора, дата состав­ления, стороны, срок договора)

4. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечной:

№ п/п

Вид имущества

Изменение состава имущества

Примечание

5. Оценка состояния здоровья подопечной, внешнего вида и соблюдения гигиены, эмоционального и физического развития, навыков самообслуживания, отношений в семье.

6. Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий.

Возможности семьи обеспечить потребности развития подопечного.

7. Качество дома.

8. Благоустройство дома и жилой площади.

9. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади.

10. Вывод: в целом по месту проживания подопечного

Подпись лица, проводившего обследование_____________

Подпись лица, проводившего обследование_____________