Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Адрес: г. Мытищи. . Тел. (4 http://www. *****

Информированное

добровольное согласие на медицинское вмешательство

Установка украшений для зубов Скайс.

Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, одного из родителей ребенка до 15 лет, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (до 15 лет), лица, от имени которого, выступает законный представитель)

медицинское вмешательство _ Установка украшений для зубов Скайс.

(наименование вида медицинского вмешательства)

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящей процедуре и согласен (согласна) с названными мне условиями её проведения, а именно о нижеследующем:

1. Скайсы - это стразы для зубов, специально созданные для украшения зубов. В отличие от обычных страз, они плоские и тонкие и почти невесомые. Скайсы могут быть выполнены из драгоценных и полудрагоценных камней, также из множества искусственных материалов, прошедших специальную обработку.  Украшения наклеиваются на поверхность зуба и снимаются с зуба врачом-стоматологом. Украшения Скайс не оказывают негативного воздействия на эмаль зуба. Процедуры фиксации и снятия украшения также безвредны для эмали зуба.

2. Установка украшения на зуб - косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний. Украшения могут быть установлены любому пациенту из эстетических соображений. Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел обследование зубочелюстной системы для этого вмешательства. 

3. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах установки украшений на зубы, объяснен в понятной форме план стоматологической процедуры.

4. Мне объяснено и я понял(а), что противопоказанием установки украшения является наличие кариозных поражений на наружной поверхности зуба. Наличие керамической коронки на зубе является относительным противопоказанием, требует использования более сложной и достаточно рискованной методики фиксации, с меньшей степенью надежности.

5. Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях, ограничениях и рисках проведенной процедуры:

- Привыкание к украшению происходит обычно в течение 2-3 дней после установки;

- Не рекомендуется пользоваться электрической зубной щеткой при наличии драгоценного камня в украшении, так как вибрация может вызывать отделение камня от металлической основы;

- Для поддержания эстетичного вида украшения необходимо чистить его вместе с зубами обычным способом с использованием зубной щетки и пасты;

- Хотя фиксация украшений Скайс на зубах достаточно надежна, все же существует риск отклеивания украшения. В этом случае возможна его потеря, проглатывание. Употребление жевательных резинок, жевательных конфет, ирисок и т. д., откусывание твердых фруктов и овощей (яблок, моркови и т. п.) повышает риск отклеивания украшения.

6. Я предупрежден(а), что в связи с тем, что минимальный риск отклеивания украшений Скайс существует, гарантии на фиксацию не предоставляются.

7. Мне известно, что при всех положительных моментах, украшение на зубе является инородным предметом, которое фиксируется на зубе физическим методом, а не биологическим. Вследствие чего оно всегда может быть отторгнуто. Поэтому претензий в случае скола или отклеивания от поверхности зуба украшения не имею.

Я также даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона «О персональных данных», для целей оказания мне медицинских услуг.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на установку украшений для зубов Скайс мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я принимаю решение осуществить установку украшений для зубов Скайс на предложенных мне условиях.

Подпись пациента

(законного представителя) /___________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г.

      (ФИО, подпись)

Лечащий врач /__________________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г.

      (ФИО, подпись)