www. *****

Унифицированная форма № КМ-2

Утверждена постановлением Госкомстата

России от 25.12.98 № 000

_________________________________________________

организация, адрес, номер телефона

_________________________________________________

_________________________________________________

структурное подразделение

Контрольно - ________________________________ номер

Кассовая машина модель (класс, тип, марка)

Прикладная программа _____________________________

наименование

Форма по ОКУД

По ОКПО

ИНН

Вид деятельности по ОКДП

Код

0330102

Производителя

Регистрационный

Вид операции

Номер документа Дата составления

_________________ _______________

АКТ

О СНЯТИИ ПОКАЗАНИЙ КОНТРОЛЬНЫХ И СУММИРУЮЩИХ ДЕНЕЖНЫХ

СЧЕТЧИКОВ ПРИ СДАЧЕ (ОТПРАВКЕ) КОНТРОЛЬНОКАССОВОЙ МАШИНЫ

В РЕМОНТ И ПРИ ВОЗВРАЩЕНИИ ЕЕ В ОРГАНИЗАЦИЮ

Настоящий Акт составлен комиссией, которая установила:

Характер неисправности при отправке в ремонт и заключение специалиста центра технического обслуживания о состоянии блока фискальной памяти: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Показания

Перед отправкой машины в ремонт

При возврате машины после ремонта в организацию

а) контрольных счетчиков (отчета фискальной памяти),регистрирующих количество переводов показаний суммирующих денежных счетчиков на нули:

1.

2.

3.

4.

5.

б) главного суммирующего денежного счетчика (сумма выручки по отчету за предыдущий день и контрольной ленты в конце рабочего дня)

Цифрами

Руб. коп.

Руб. коп.

Цифрами

Руб. коп.

Руб. коп.

в)секционных суммирующих денежных счетчиков:

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

4._______________________________

5._______________________________

_____________ руб._____ коп.

_____________ руб._____ коп.

_____________ руб._____ коп.

_____________ руб._____ коп.

_____________ руб._____ коп.

________ руб._____ коп.

________ руб._____ коп.

________ руб._____ коп.

________ руб._____ коп.

________ руб._____ коп.

При сдаче в ремонт:

Члены комиссии:

Руководитель: __________________ __________________ _______________________

Должность подпись подпись расшифровка подписи

Старший кассир __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Кассир __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Специалист центра технического

обслуживания

-сервис» __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Представитель контролирующей организации

(Налоговый инспектор)

________________________ __________________ _______________________

Должность подпись подпись расшифровка подписи

При возвращении (приеме) из ремонта:

Члены комиссии:

Руководитель: __________________ __________________ _______________________

Должность подпись подпись расшифровка подписи

Старший кассир __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Кассир __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Специалист центра технического

обслуживания

-сервис» __________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Представитель контролирующей организации

(Налоговый инспектор)

________________________ __________________ _______________________

Должность подпись подпись расшифровка подписи