Приложение № 4

к Регламенту оказания услуг на рынке ценных бумаг

ПОРУЧЕНИЕ КЛИЕНТА

НА СОВЕРШЕНИЕ СРОЧНОЙ СДЕЛКИ

№ _______ от «___» ________________ 200 __г.

Код Клиента __________

Клиент _____________________________________________________________________________________

(наименование)

Реквизиты _____________________________________________________________________________

(телефон, факс)

На основании договора № _____________________________ от «___» __________ 200__ г.

(заполняется в случае, если уникальный код клиента не позволяет определить, во исполнение какого договора дано поручение)

Срок действия поручения ____________________________________________

Вид срочной сделки _________________________________________________

(фьючерсный контракт, опцион на покупку / опцион на продажу)

Наименование (обозначение) фьючерсного контракта (опциона)

Цена одного фьючерсного контракта / цена исполнения по опциону или однозначные условия его определения

Вид срочной сделки (покупка/продажа)

Размер премии по опциону

Количество фьючерсных контрактов (опционов) или однозначное условие его определения

Иная информация

1

2

3

4

5

6

Итого на сумму _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ сумма (цифрами и прописью)

Прочие указания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клиент/Уполномоченное лицо Клиента_____________________________________

(подпись или иное обозначение, приравниваемое к подписи в случае подачи поручения в электронном виде)

(Ф. И.О. полностью) М. П.

Для служебных отметок:

Принято к исполнению «___» __________200__г. Время _____час. _____ мин.

Ф. И.О. уполномоченного сотрудника, подпись, код ________________________________________________

Исполнено «___» __________ 200__ г. Время _____час. _____ мин.

Ф. И.О. уполномоченного сотрудника, подпись, код ________________________________________________