Карта опроса пациента перед операцией.
Ф. И.О._________________________________________________________________________
Уважаемый пациент, отнеситесь с особым вниманием к заполнению анкеты.
Сокрытие каких-либо фактов, относящихся к состоянию Вашего здоровья, неполные ответы на вопросы врача, невнимательное заполнение анкеты, может повлечь за собой непредсказуемые последствия.
Данная Вами информация является конфиденциальной и разглашению не подлежит.
Вы перенесли следующие заболевания: | ||
Воспаление легких | да | нет |
Черепно-мозговые травмы □ с потерей сознания; □ без потери сознания | да | нет |
ОРЗ чаще 1=го раза в год | да | нет |
Ангина ежегодно | да | нет |
вБывают у Вас боли в области сердца? В покое или при физической нагрузке? | да | нет |
Ваше обычное артериальное давление _________Максимальные цифры АД ____________ Минимальные цифры АД _____________ | ||
Возникает у Вас одышка? В покое или при физической нагрузке? | да | нет |
Есть у Вас шатающиеся зубы? | да | нет |
Есть у Вас съемные зубные протезы? | да | нет |
Имеются у Вас изменения в шейном отделе позвоночника? | да | нет |
Вы переносили герпес (в области губ, гениталий, другой локализации)? | да | нет |
Легко у Вас образуются синяки? Спонтанно или при травме | да | нет |
У Вас есть хронические заболевания: | ||
Бронхиальная астма | да | нет |
Хронический бронхит | да | нет |
Гипертония (повышение давления) | да | нет |
Гипотония (понижение давления) | да | нет |
Ишемическая болезнь сердца. | да | нет |
Перенесли инфаркт миокарда | да | нет |
Нарушения сердечного ритма | да | нет |
Нарушения мозгового кровообращения | да | нет |
Перенесли инсульт | да | нет |
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки | да | нет |
Мочекаменная болезнь | да | нет |
Сахарный диабет | да | нет |
Заболевание щитовидной железы. | да | нет |
Мастопатия. | да | нет |
Анемия. | да | нет |
Аллергический ринит | да | нет |
Наличие гипертрофических рубцов на лице и теле | да | нет |
Болели ли Вы туберкулезом | да | нет |
Вы перенесли Гепатит А (болезнь Боткина). В. С. («желтуха») | да | нет |
Вы перенесли венерические заболевания | да | нет |
Вы перенесли онкологические заболевания | да | нет |
Вы состоите на учете в кожно-венерологическом диспансере | да | нет |
У Вас установлена аллергия на лекарственные препараты | да | нет |
У Вас установлена аллергия на пищевые продукты | да | нет |
Вы регулярно принимаете препараты: | ||
Ацетилсалициловая кислота (аспирин). | да | нет |
Препараты, снижающие артериальное давление | да | нет |
Гормональные препараты | да | нет |
Успокоительные препараты. | да | нет |
Находитесь ли Вы на диете? | да | нет |
Оперировали Вас прежде? | да | нет |
Перечислите, какие операции и когда переносили | ||
Переливали Вам прежде кровь? | да | нет |
Были реакции? | да | нет |
Вы курите? Сколько лет курите? Сколько сигарет в сутки? | да | нет |
Употребляете алкогольные напитки? | да | нет |
Как часто? Кол-во (мл) | ||
Дополнительная информация о себе, которую Вы хотите сообщить анестезиологу: | ||
Дополнительная информация о себе, которую Вы хотите сообщить хирургу: | ||
Акушерско-гинекологический анамнез: 1. Количество Беременностей:_____; Родов:______; Абортов:______; Кесаревых сечений:____ 2. У Вас регулярные менструации Да Нет 3. Менструации обильные Да Нет 4 Длительность менструаций: ___________дней 5. Дата последней ______________ | ||
Ваш рост (см) | ||
Ваш вес (кг) |
Анкета заполняется собственноручно. О важности правдивости и полноты ответов информирован (а):
Дата заполнения «____»___________ 20____г.
