На правах рукописи
ДВОРЕЦКИЙ
Сергей Юрьевич
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ
РАКЕ, ОСЛОЖНЕННОМ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2008
Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор КОЧЕТКОВ Александр Владимирович
доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___» _______ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).
Автореферат разослан «___» _________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Острая кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки и составляет в среднем 26,4% (, , 1999). При раке левой половины толстой кишки это осложнение возникает в 56-72% случаев (, 1998; и соавт., 2004). Несмотря на достижения современной ургентной хирургии и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на высоком уровне и колеблется от 21 до 43% ( и соавт., 2003; Stoianov Kh. еt al., 1996), достигая 14-21% даже при консервативном устранении острой кишечной непроходимости (, , 2004). После радикальных операций летальность достигает 25%, а после паллиативных – 47% (, 1999; и соавт., 1999; Buechter KJ. et al., 1988). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет% (, , 1999).
Неудовлетворительные результаты лечения острой кишечной непроходимости опухолевого генеза связаны с одной стороны с возрастом пациентов и наличием у них тяжелой сопутствующей патологии - пациенты старше 60 лет составляют среди них от 57,6 % до 82%, а c другой стороны - запущенностью опухоли вследствие поздней диагностики (, , 1999; и соавт., 2004). Общее количество оперативных вмешательств, носящих паллиативный и симптоматический характер, составляет 36,5-44,9 % (Rougier P. et al., 1998).
Эффективность консервативной толстокишечной декомпрессии при опухолевой кишечной непроходимости оценивается разными специалистами от 19,9 до 76% (, ,1993; и соавт., 1998; и соавт., 1999; и соавт., 2005).
Такие показатели успешности консервативного разрешения толстокишечной непроходимости связаны с нерешенностью вопросов тактики ведения этих больных, отсутствием четких установок, касающихся сроков, объема и содержания лечебных мероприятий, а также показаний к их проведению.
Применение первичных анастомозов в хирургии толстокишечной непроходимости с большим интересом рассматривается хирургами в последние десятилетия (, , 1991; и соавт., 1992; , 1993; , 2000). В лечебной тактике при острой толстокишечной непроходимости стандартных установок быть не может, и в каждом конкретном случае следует принимать наиболее оптимальное решение ( и соавт., 2007).
Остается актуальным вопрос оценки запущенности кишечной непроходимости и расстройств жизненно-важных функций организма как основа для тактических решений у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Не выработаны интраоперационные критерии оценки состояния стенки кишки и, прежде всего, расстройств микроциркуляторного русла в ней как критерия к наложению первичного анастомоза.
В связи с этим возникает необходимость поиска новых путей дооперационного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости и более информативных методов оценки гемомикроциркуляции в зоне резекции толстой кишки.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, путем применения предоперационной эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли.
Задачи исследования
1. Выполнить ретроспективный анализ лечения больных с левосторонним колоректальным раком, осложненным непроходимостью.
2. Изучить морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости.
3. Исследовать возможности эндоскопического способа реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости.
4. Определить хирургическую тактику у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью после эндоскопической реканализации.
Научная новизна
Разработан оригинальный метод эндоскопической электрохирургической реканализации стенозирующей опухоли левой половины толстой кишки, осложненной острой толстокишечной непроходимостью.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии исследована динамика изменений микроциркуляции в стенке толстой кишки при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от длительности заболевания и степени стеноза.
Показана возможность использования результатов интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенки кишки для решения тактических вопросов объема вмешательства и характера завершения операции.
Теоретически обоснована и клинически доказана возможность исполнения первичных анастомозов на левой половине толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости при условии достаточного восстановления микроциркуляции в стенки кишки.
Практическое значение работы
Внедрена методика эндоскопической реканализации опухолевой обструкции толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости. Данная методика позволяет малоинвазивно разрешить острую толстокишечную непроходимость и провести полноценную предоперационную подготовку.
Результаты исследования патоморфологических изменений и степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, используются для прогноза течения послеоперационного периода и вероятности развития осложнений.
Разработана тактика лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, в зависимости от степени реканализации стенозирующей опухоли.
Определены факторы риска при наложении первичного толстокишечного анастомоза у больных с опухолевой кишечной непроходимостью в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки.
Показана значимость лазерной допплеровской флоуметрии для интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки при решении вопроса о возможности исполнения первичного анастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки при колоректальном раке, осложненном непроходимостью, и позволяет интраоперационно определить степень микроциркуляторных нарушений.
2. Разработанный оригинальный способ эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли и декомпрессии толстой кишки у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, дает возможность в большинстве случаев малоинвазивно разрешить кишечную непроходимость, улучшить микроциркуляцию в стенке толстой кишки, подготовить больных к отсроченной или плановой операции.
3. Использование эндоскопической реканализации опухоли, осложненной непроходимостью, и оценка микроциркуляции в стенке толстой кишки позволяет более чем у половины больных исполнить первичный анастомоз. Хирургическая тактика зависит от степени эндоскопической реканализации.
4. Исполнение первичного анастомоза, основанное на индивидуальном подходе после резекции толстой кишки со стенозирующей опухолью, способствует улучшению послеоперационного качества жизни за счет повышения уровня физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли, интраоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки, хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследований доложены на 9 Международном Славяно-Балтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007», симпозиуме по проблемам гастроинтестинальной эндоскопии; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии», Санкт-Петербург, 2007; на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2007; на 13 Российской гастроэнтерологической неделе, симпозиуме российского общества эндоскопистов, Москва, 2007; на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы оперативной эндоскопии, Санкт-Петербург, 2007. Результаты работы обсуждены на заседании ученого совета ГУ НИИ скорой помощи им. .
Основные положения диссертации используются в лечебном процессе клиники неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. , кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. .
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, получена справка приоритета на изобретение
№ от 01.01.2001 «Способ эндоскопической реканализации обтурирующей опухоли левого фланга толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и шести приложений. Библиографический указатель включает 135 названий работ, из них 67 отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследований
В исследовании, выполненном в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. , приняло участие 93 пациента. У всех больных был левосторонний колоректальный рак, осложненный непроходимостью.
Контрольную группу составили 62 пациента. В данной группе больных лечение проводилось без использования методики эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли.
Основную группу составил 31 пациент. В данной группе при лечении левостороннего колоректального рака, осложненного непроходимостью, был применен метод эндоскопической реканализации опухоли.
Контрольная и основная группы больных были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, и сравнение этих групп корректно. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика больных
Характеристика больных | Количество больных | ||
Основная группа | Контрольная группа | ||
Пол | 10 мужчин (32%) 21 женщина (68%) | 22 мужчины (35%) 40 женщин (65%) | |
Средний возраст, лет | 66,7 ± 1,8 | 70,2 ± 1,5 | |
Длительность кишечной непроходимости | 1-3 суток | 22 (71%) | 43 (69%) |
4-7 суток | 9 (29%) | 19 (31%) | |
Больные с IV стадией онкологического заболевания | 5 (16%) | 14 (22%) | |
Всего больных | 31 | 62 |
Методика эндоскопической реканализации
В ходе исследования был разработан и применен метод эндоскопической реканализации опухолевого стеноза у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью (справка приоритета на изобретение № от 01.01.2001).
Для эндоскопии использовали ректороманоскоп «Оптимед» (Россия) фиброколоноскопы Olympus CF-Z160 XL и Pentax ЕС 3870 FK20 (Япония). Также использовали электрохирургические блоки Эндотом - ЭН - 57 М (Россия) и Olympus PSD - 10 (Япония). Для иссечения опухоли при эндоскопической реканализации применяли эндоскопический электронож для резекции слизистой оболочки Iso-Tom, MTW (Германия) с изолированным концом.
Реканализацию стенозирующей опухоли выполняли во время колоноскопии электроножом путем введения ножа в просвет опухолевого канала и раскрытием его при мощности тока 70 – 80 Вт. Послойное срезание опухолевой ткани производили в режиме «резание» или в режиме «резание + коагуляция». Иссечение опухоли дополняли бужированием опухолевого канала дистальным концом эндоскопа. Таким способом выполняли расширение опухолевого канала до диаметра, достаточного для прохождения колоноскопа или промывного зонда. Процедура эндоскопической реканализации занимала в среднем 2 часа.
Полная реканализация считалась достигнутой при условии заведения эндоскопа выше опухолевого сужения и опорожнения толстой кишки. В том случае, если эффект опорожнения толстой кишки был временным, и не удавалось достичь полного отхождения стула и газов через сформированный канал в опухоли, манипуляцию трактовали как частичная реканализация опухоли.
Изучение нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки
Оценку состояния гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки осуществляли методом интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК–01. Исследование микроциркуляции проводили на брюшинной поверхности противобрыжеечной части толстой кишки в течение 5 минут. Оценивали следующие показатели величины перфузии тканей кровью: индекс микроциркуляции (ИМ) и его среднее арифметическое значение (ИМср), среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ, коэффициент вариации (Кv), индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ).
Индекс микроциркуляции отражал уровень перфузии (средний поток эритроцитов) единицы объема ткани за единицу времени в относительных единицах. Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ характеризовало временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов. Коэффициент вариации демонстрировал соотношение между изменчивостью перфузии и средней перфузией в зондируемом участке тканей.
При помощи программного обеспечения, поставляемого вместе с анализатором ЛАКК-01, применен математический аппарат спектрального разложения записи частоты и амплитуды колебаний допплерограммы на гармонические составляющие и вейвлет-анализ.
Полученные данные позволили определить вклад различных ритмических составляющих флаксмоции (колебаний скорости эритроцитов в микрососудах) при регуляции кровотока в сосудах микроциркуляторного русла толстой кишки. Индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ) характеризовал соотношение между активными и пассивными механизмами регуляции микроциркуляции.
Для исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии пациенты были разделены на четыре группы:
1) Больные без заболеваний толстой кишки (группа сравненияпациентов;
2) Больные контрольной группы с длительностью острой толстокишечной непроходимости 1-3 суток (группа А) – 11 пациентов;
3) Больные контрольной группы с длительностью острой толстокишечной непроходимости 4-7 суток (группа В) – 9 пациентов;
4) Больные основной группы после эндоскопической реканализации опухоли (группа С) – 19 пациентов.
Морфологические исследования стенки краев резекции толстой кишки были выполнены у 51 больного колоректальным раком, осложненным непроходимостью. Материал обрабатывали по общепринятой методике: обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином. Всего исследовано 102 гистологических препарата.
Изучение морфометрических показателей проводили с использованием системы анализа изображения на базе ПЭВМ Pentium-II-600 с применением программы «ВидеоТест-Морфо» версии 3.1. фирмы Иста-ВидеоТест и микроскопа ЛОМО МИК-МЕД-2 и фотонасадки JVC TK-1280E COLOR VIDEO CAMERA. При гистологическом исследовании стенки толстой кишки степень выраженности острых циркуляторных, воспалительных и дистрофических изменений оценивали полуколичественным методом.
Оценка качества жизни больных
Качество жизни оценивали по изменению статуса жизнедеятельности с использованием шкалы Карновского, шкалы ВОЗ (ECOG). Также применяли специальный опросник для онкологических больных EORTC QLQ-C30 (версию-3) Европейской организации по исследованию и лечению рака. Для оценки влияния колостомы на качество жизни использовался модуль из опросника EORTC QLQ – CR38.
Качество жизни было исследовано у 32 пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, которым были выполнены оперативные вмешательства. В первой группе больных, состоящей из 16 пациентов, операции были завершены выполнением первичного кишечного анастомоза (основная группа). В группе больных, которым оперативное лечение было закончено формированием колостомы, также было 16 пациентов (контрольная группа).
По полу и возрасту обе группы были сравнимы. Исследование проводилось через месяц и через полгода после операции.
Статистическая обработка материала
Статистическая обработка результатов исследования была проведена по стандартным методикам. Для этого была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excel». Оценка значимости различий средних значений проводили с помощью табличных значений критерия Стьюдента. Различия между группами признавали значимыми или незначимыми по уровню среднего значения при вероятности различия между группами составляющей не менее 95% (р<0,05) для соответствующего количества степеней свободы, где М - среднее значение величины, м – средняя квадратичная ошибка среднего значения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возможности эндоскопии в лечении толстокишечной
непроходимости опухолевого генеза
Больным основной группы в течение 24 часов после поступления проводилось эндоскопическое исследование, при выполнении которого решались следующие задачи: 1) определить причину препятствия и взять материал для исследования, 2) оценить степень сужения, 3) выполнить лечебную эндоскопическую реканализацию стенозирующей опухоли.
Причиной непроходимости более чем в 70% случаев была опухоль сигмовидной кишки. В нисходящей ободочной кишке опухоль была в 9,6% случаев. У двух больных опухоль была в дистальном отделе поперечной ободочной кишки (6,4%). Локализация опухоли у больных основной группы исследования представлена в таблице 2.
Таблица 2
Локализация опухоли в толстой кишке
Локализация опухоли | Количество | % |
Поперечная ободочная кишка | 2 | 6,4 |
Селезеночный изгиб ободочной кишки | 2 | 6,4 |
Нисходящая ободочная кишка | 3 | 9,6 |
Сигмовидная кишка | 23 | 74,4 |
Прямая кишка | 1 | 3,2 |
Итого | 31 | 100,0 |
У всех больных была исследована гистологическая структура опухоли. Умереннодифференцированная аденокарцинома была у 21 пациента (67,8%), высокодифференцированная у 7 (22,5%) и низкодифференцированная аденокарцинома у 3 пациентов (9,7%).
Эндоскопическая картина полной непроходимости была выявлена у 9 больных (29%), при этом устье опухолевого канала не визуализировалось, также не было поступления кала и газов. У 22 больных (71%) в ходе выполнения эндоскопии визуализировалось устье канала в опухоли. Наличие видимого канала способствовало лучшей ориентировке, что упрощало проведение эндоскопической реканализации.
Полная реканализация толстой кишки была достигнута у 8 пациентов (25,8%), частичная реканализация – у 13 пациентов (42%). У 10 пациентов реканализация была неэффективна (32,2%).
Результаты эндоскопической реканализации в зависимости от локализации стенозирующей опухоли представлены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты эндоскопической реканализации толстой кишки
Локализация | Результаты эндоскопической реканализации | ||
Полная | Частичная | Неэффективна | |
Поперечная ободочная кишка | 1 | - | 1 |
Селезеночный изгиб ободочной кишки | - | 2 | - |
Нисходящая ободочная кишка | 2 | - | 1 |
Сигмовидная кишка | 5 | 10 | 8 |
Прямая кишка | - | 1 | - |
Итого | 8 (25,8%) | 13 (42,0%) | 10 (32,2%) |
Как видно из представленной таблицы успешность реканализации не зависела от локализации опухоли.
Кровотечение из опухоли в ходе выполнения эндоскопической реканализации имело место у 4 пациентов. Однако, во всех случаях кровотечение было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. Перфорация толстой кишки во время выполнения реканализации была у 2 пациентов (6,4%). В обоих случаях перфорация возникла в дистальной части кишки, которая была освобождена от содержимого до исследования и поэтому не сопровождалась значительным загрязнением полости брюшины кишечным содержимым.
Технически сложной и чаще всего неэффективной была эндоскопическая реканализация в следующих случаях:
- отсутствие видимого устья канала в опухоли;
- преимущественно инфильтративный характер роста опухоли;
- отсутствие возможности установить и зафиксировать эндоскоп на одной
оси с опухолевым каналом;
- возникновение болевого синдрома вследствие инсуффляции и «перераздувания» вышележащих отделов толстой кишки при формировании клапана в зоне опухолевого канала.
Таким образом, полная и частичная эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной острой толстокишечной непроходимостью, была проведена у 21 больного (67,7%). Выполнение эндоскопической реканализации у этих пациентов позволило отказаться от экстренной операции и провести полноценную предоперационную подготовку.
Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при
острой толстокишечной непроходимости
Оценку патоморфологических изменений в стенке толстой кишки проводили в зависимости от степени расстройств кровообращения микроциркуляторного русла, воспалительной реакции, наличия дистрофических и некротических изменений в оболочках кишечной стенки. Для определения характера патоморфологических расстройств были введены категории степени компенсации этих изменений: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.
Такие морфологические изменения как отек и полнокровие слоев стенки кишки, слабо выраженные дистрофические изменения, очаги слущивания колоноцитов, единичные стазы и сладжи в сосудах, краевое стояние лейкоцитов в сосудах, слабая периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация носят временный реактивный характер, и были обозначены как признаки компенсированных изменений.
Морфологические расстройства в виде некрозов в слизистой оболочке с формированием поверхностных эрозий, циркуляторные расстройства в виде стазов, сладжей в сосудах, единичные тромбы в мелких сосудах подслизистого и серозных слоев, умеренная периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация в одном или всех слоях стенки кишки, как правило, носят обратимый характер, и были нами обозначены как проявления субкомпенсации.
Изменения морфологической структуры в виде обширных некрозов в одном или всех слоях стенки кишки, циркуляторных расстройств с наличием множественных тромбов в сосудах разной давности, массивная очаговая и диффузная лейкоцитарная инфильтрация в одном или во всех слоях стенки кишки с наложением фибрина в серозном слое являются чаще всего необратимыми, и были обозначены декомпенсированными структурными проявлениями.
В ходе проведенного морфологического исследования было выявлено, что у 23 пациентов из%) с длительностью острой кишечной непроходимости 1-3 суток патоморфологические изменения носили компенсированный характер. Однако, даже при ранних сроках непроходимости (1-3 суток) у 14 из%) больных имелись морфологические изменения в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Из них у троих (8%) изменения имели необратимый (декомпенсированный) характер.
У 10 из%) больных при длительности заболевания свыше трех суток патоморфологические нарушения в стенке толстой кишки носили субкомпенсированный и декомпенсированный характер. Однако, в четырех случаях (28%) степень патоморфологических нарушений носила компенсированный характер, несмотря на длительный (4-7 суток) срок кишечной непроходимости.
Степень морфологических изменений в стенке толстой кишки в зависимости от длительности кишечной непроходимости представлены в таблице 4.
Таблица 4
Морфологические изменения в стенке толстой кишки
Степень морфологических изменений | Длительность заболевания | Всего | ||||
1-3 суток | 4-7 суток | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Компенсированные | 23 | 62 | 4 | 28 | 27 | 53 |
Субкомпенсированные | 11 | 30 | 5 | 36 | 16 | 31 |
Декомпенсированные | 3 | 8 | 5 | 36 | 8 | 16 |
Итого | 37 | 100 | 14 | 100 | 51 | 100 |
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что более чем у половины больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили компенсированный характер. Треть патоморфологических изменений носила субкомпенсированный характер и только у 16% больных нарушения носили необратимый (декомпенсированный) характер.
Степень морфологических изменений зависела от сроков непроходимости. В первые трое суток морфологические изменения носили в основном (62%) компенсированный характер. Свыше трех суток патоморфологические изменения у трети больных (36%) были необратимыми.
Полученные данные могут быть использованы для прогноза течения послеоперационного периода и могут служить критерием вероятности развития гнойно-некротических осложнений. Однако, их применение в ургентной хирургии для решения вопросов хирургической тактики технически сложно из-за специфики морфологического метода исследования и длительности сроков получения результатов.
Для интраоперационной оценки степени нарушения гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Оценивали индекс микроциркуляции (ИМср) в стенке толстой кишки и на его основе рассчитывали среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv) и индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ).
Значения ИМср и Kv толстой кишки в группе больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группе А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) не имели статистически значимых различий. Данный факт указывал на компенсированный характер нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки при непроходимости в ранние сроки заболевания.
Значения ИМср и Kv толстой кишки проксимальнее опухоли в группе В (с длительностью непроходимости 4-7 суток) при сравнении с группой больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группой А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) имели статистически значимые различия. Индекс микроциркуляции в среднем был снижен в 1,5 раза, что указывало на уменьшение потока эритроцитов в единицу времени в объеме ткани. Коэффициент вариации (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов, был снижен в 2 раза. Полученные данные свидетельствовали о выраженных нарушениях микроциркуляции в стенке толстой кишки проксимальнее опухоли при острой толстокишечной непроходимости с длительностью заболевания более трех суток.
Амплитудно-частотный спектр и последующий вейвлет-анализ, полученный при обработке допплерограмм, зарегистрированных у больных в группе В (с длительностью непроходимости 4-7 суток), также указывали на грубые изменения гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки выше опухолевого стеноза.
Значения ИМср и Kv толстой кишки в группе С (больные после эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли) при сравнении с группой больных без заболевания толстой кишки (группа сравнения) и группой А (с длительностью непроходимости 1-3 суток) имели статистически значимые различия. Повышение ИМ однозначно интерпретировать нельзя. Увеличение ИМ могло быть связано с явлениями застоя крови при непроходимости в венулярном звене микроциркуляторного русла, так как значительный вклад в допплерограмму (около 60%) вносят эритроциты из венулярного звена. Однако увеличение СКО и Kv, характеризующие вазомоторную активность микрососудов, свидетельствовали об улучшении микроциркуляции в стенке толстой кишки после эндоскопической реканализации.
При анализе амплитудно-частотного спектра, полученного при обработке допплерограмм, зарегистрированных у больных, которым была выполнена эндоскопическая реканализация, обращал на себя внимание превалирующий вклад активных механизмов модуляции кровотока (нейрогенный, миогенный), что также указывало на улучшение микроциркуляции в стенке толстой кишки.
Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки дистальнее опухоли во всех группах больных не отличались от аналогичных показателей в стенке кишки у пациентов из группы сравнения.
Индекс микроциркуляции (ИМ) и его статистических производных у различных групп больных приведены в таблице 5.
Таким образом, в результате исследования микроциркуляции в стенке толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, было выявлено, что микроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки в первые трое суток заболевания, носят преимущественно компенсированный характер, с четвертых суток заболевания нарушения микроциркуляции чаще приобретают субкомпенсированный и декомпенсированный характер.
Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли, осложненной непроходимостью и декомпрессия толстой кишки, в большинстве случаев способствует улучшению микроциркуляции в стенке толстой кишки.
Таблица 5
Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки
Группа больных | ИМср, (ед.) | СКО (σ) | Kv, ( %) | ИЭМ, (усл. ед.) | |
Группа сравнения без заболевания толстой кишки (13 больных) | 34,97 ± 2,73 | 13,49 | 39,00 ± 3,36 | 1,23 ± 0,07 | |
Группа А1-3 суток заболевания (11 больных) | Проксимальнее опухоли | 32,57 ± 3,12** | 17,38 | 44,54 ± 3,27** | 1,08 ± 0,06 |
Дистальнее опухоли | 34,53 ± 2,30 | 12,61 | 39,30 ± 5,10 | 1,04 ± 0,10 | |
Группа В 4-7 суток заболевания (9 больных) | Проксимальнее опухоли | 24,83 ± 1,58* | 4,76* | 17,12 ± 2,60* | 0,75 ± 0,07* |
Дистальнее опухоли | 33,15 ± 2,70 | 15,70 | 36,30 ± 4,70 | 1,08 ± 0,16 | |
Группа C после эндоскопической реканализации (19 больных) | Проксимальнее опухоли | 59,27 ± 2,50*** | 36,15*** | 60,99 ± 2,60*** | 1,35 ± 0,07*** |
Дистальнее опухоли | 40,06 ± 5,93 | 16,79 | 36,30 ± 4,70 | 1,08 ± 0,07 |
Примечание: * – различия между группой В и группой А, а также группой сравнения были статистически значимы (р<0,05), ** – различия в группе А по отношению к группе сравнения были статистически не значимы (р>0,05), *** – различия между группой С и группой А, а также группой сравнения были статистически значимы (р<0,05);
Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным
непроходимостью
Ретроспективный анализ лечения больных с применением стандартной хирургической тактики показал, что более чем 70% пациентов, прооперированных в течение первых шести часов после госпитализации, не имели абсолютных показаний к экстренной операции. У данной категории больных оперативное лечение могло быть отложено для проведения консервативных мероприятий с целью разрешения кишечной непроходимости. Эндоскопическое исследование толстой кишки в данной группе не проводилось. Все операции были завершены выведением колостомы. Более 20% выполненных операций носили паллиативный и симптоматический характер. Частота послеоперационных осложнений составила 24,1%. Наибольший удельный вес среди всех осложнений имели осложнения гнойно-воспалительного характера – более 60%. Послеоперационная летальность составила 27,2%.
Наличие колостомы существенно ухудшило качество жизни за счет снижения физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни. Через полгода после операций, законченных наложением колостомы, происходило прогрессивное снижение уровня качества жизни. Уровень физической активности был снижен на 15%, работоспособность на 20%, эмоциональное благополучие на 20%, социальная активность на 15%, общий статус качества жизни на 25% по сравнению с больными, которым оперативное лечение было завершено исполнением первичного анастомоза.
В основной группе больных (31 пациент), которым была произведена реканализация опухоли, оперативное лечение было выполнено у 30 больных (один пациент от операции отказался). При полной реканализации опухоли оперативное лечение выполняли после восстановления водно-электролитных нарушений, явлений интоксикаций, полного опорожнения толстой кишки, отсутствия рентгенологических признаков кишечной непроходимости. Как правило, это происходило через 3-4 суток. При частичной реканализации положительный эффект носил временный характер и оперативное лечение было проведено через 12-24 часа. Временная отсрочка операции после полной или частичной реканализации давала возможность провести предоперационную подготовку. При неэффективной реканализации или возникновении осложнений в ходе выполнения эндоскопической реканализации, оперативное лечение выполняли сразу после эндоскопического исследования.
После полной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, в плановом порядке было оперировано 7 пациентов. У 6 из 7 пациентов (85,7%) операция была закончена наложением первичного толстокишечного анастомоза. В послеоперационном периоде умер один больной, смерть которого не связана с осложнениями в брюшной полости.
После частичной реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, через 12-24 часа оперировано 13 пациентов. В 9 случаях из,2%) оперативное лечение закончено первичным анастомозом. В послеоперационном периоде умерло 2 пациента от перитонита. У одного больного перитонит возник вследствие некроза толстой кишки в области колостомы. Второй пациент умер от несостоятельности толстокишечного анастомоза после левосторонней гемиколэктомии. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента и было связано с образованием внутрибрюшного абсцесса.
После неудачной попытки эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью, все пациенты (10) были оперированы в экстренном порядке. В данной группе только у 4 пациентов (40,1%) оперативное лечение закончено формированием первичного кишечного анастомоза. У этих пациентов длительность заболевания была меньше 3 суток и, по данным ЛДФ, нарушения микроциркуляции носили компенсированный характер.
В группе больных с неэффективной эндоскопической реканализацией летальных исходов не было. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента и было связано с нагноением послеоперационной раны.
Объем выполненных операций у пациентов, которым проводилась эндоскопическая реканализация опухоли представлен в таблице 6.
Таблица 6
Объем оперативного лечения после эндоскопической реканализации
Результат реканализации | Объем операции | Всего | ||||||
Первичный анастомоз | Колостома | |||||||
Резекция сигмовидной кишки | Левосторонняя гемиколэктомия | Субтотальная гемиколэктомия | Резекция поперечной ободочной кишки | Резекция сигмовидной кишки | Левосторонняя гемиколэктомия | Двуствольная петлевая сигмостомия | ||
Полная | 3 | 2 | - | 1 | - | - | 1 | 7 |
Частичная | 6 | 3 | - | - | 3 | - | 1 | 13 |
Неэффективна | 3 | - | 1 | - | 4 | 1 | 1 | 10 |
Итого | 12 | 5 | 1 | 1 | 7 | 1 | 3 | 30 |
Применение эндоскопической реканализации опухоли у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, позволило снизить послеоперационную летальность до 10%, а уровень послеоперационных осложнений до 7%.
Операции были завершены первичным толстокишечным анастомозом у 19 пациентов из,4%). В группе больных с полной реканализацией этот показатель составил 85,7% случаев, а после частичной реканализации первичный анастомоз был выполнен в 69,2% случаев. При неэффективной реканализации первичный анастомоз был исполнен в 40,1% случаев. Несостоятельность анастомоза развилась у одного пациента из 19 (5,3%) и закончилась смертью больного.
Факторами риска несостоятельности анастомоза по результатам исследования были следующие состояния: длительность заболевания свыше 3-х суток, декомпенсированный характер нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки по данным лазерной допплеровской флоуметрии, наличие параканкрозного воспаления, перфорация опухоли, наличие отдаленных метастазов на фоне полиорганной недостаточности, сопутствующие тяжелые общесоматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации.
Наличие факторов риска служило поводом к отказу от выполнения первичного анастомоза у части больных с толстокишечной непроходимостью. Колостомия, как завершающий этап лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, была выполнена у 11 пациентов (36,6%). Из них 8 пациентам выполнена обструктивная резекция толстой кишки и троим пациентам наложена двуствольная петлевая сигмостома.
Таким образом, тактика лечения с применением эндоскопической реканализации и интраоперационной оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью позволила снизить послеоперационную летальность в два раза, а уровень послеоперационных осложнений в три раза. Подобный подход дал возможность более чем у половины больных с опухолевой непроходимостью левой половины толстой кишки после ее резекции выполнить первичный анастомоз и улучшить качество жизни больных.
ВЫВОДЫ
1. При применении стандартной хирургической тактики у больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, уровень послеоперационной летальности составляет 27,2%, а частота послеоперационных осложнений - 24,1%.
2. Патоморфологические изменения в приводящем отделе толстой кишки при опухолевой непроходимости в первые трое суток заболевания носят компенсированный и субкомпенсированный характер, а с четвертых суток нарушения микроциркуляции становятся декомпенсированными. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет интраоперационно оценить степень нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки.
3. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли и последующая декомпрессия толстой кишки являются высокоэффективными лечебными мероприятиями, устраняющими микроциркуляторные нарушения в стенке кишки и дающими возможность отсрочить операцию с целью полноценной подготовки больного к оперативному пособию.
4. Использование эндоскопической реканализации, а также принципа индивидуального подхода, основанного на оценке микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных с опухолевой непроходимостью, снижает уровень послеоперационной летальности в два раза, а уровень послеоперационных осложнений в три раза. Подобный подход даёт возможность, более чем у половины больных с опухолевой непроходимостью левой половины толстой кишки после её резекции, выполнить первичный анастомоз.
5. Исполнение первичного анастомоза после резекции левого фланга толстой кишки со стенозирующей опухолью способствует улучшению послеоперационного качества жизни за счет повышения уровня физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни в среднем на 20% по сравнению с больными, которым оперативное лечение завершено наложением колостомы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическую реканализацию и декомпрессию толстой кишки следует считать полной при условии заведения эндоскопа выше опухолевого сужения и опорожнения толстой кишки. В ходе проводимой реканализации не всегда удаётся достичь полного отхождения стула и газов. В этом случае манипуляция трактуется как частичная реканализация. Срочность выполнения операции зависит от степени реканализации: при полной реканализации оперативное лечение проводится через 3-4 суток, при частичной реканализации – через 12-24 часа, при неэффективной реканализации показано срочное оперативное вмешательство.
2. Лазерную допплеровскую флоуметрию следует применять для интраоперационной оценки нарушений микроциркуляции в стенке приводящего отдела толстой кишки при колоректальном раке, осложненном непроходимостью, с целью решения вопроса о дальнейшей хирургической тактики.
3. Наложение первичного анастомоза необходимо выполнять после полной или частичной реканализации, адекватной декомпрессии толстой кишки и при компенсированных и субкомпенсированных нарушениях микроциркуляции в стенке толстой кишки по данным лазерной допплеровской флоуметрии.
4. Факторами риска несостоятельности первичного толстокишечного анастомоза у больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью являются: декомпенсированный характер нарушения гемомикроциркуляции в приводящем отделе толстой кишки; длительность заболевания свыше 3-х суток; наличие параканкрозного воспаления; перфорация опухоли; обнаружение отдаленных метастазов на фоне полиорганной недостаточности; сопутствующие общесоматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дворецкий нестандартных подходов к лечению острой толстокишечной непроходимости / , // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т. 7. - №3. –приложение 10. – С. 270-271.
2. Дворецкий реабилитация колостомированных больных после операций по поводу рака ободочной кишки / , , // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т. 7. - №3. –приложение 10. – С. 272.
3. Кузьмин-Крутецкий реканализация опухоли толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью / -Крутецкий, , // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т. 7. - №3. –приложение 10. – С. 282-283.
4. Беляев микроциркуляции толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. - №1 (17). – приложение (часть II). – С. 694.
5. Беляев результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза / , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. - №1 (17). – приложение (часть II). – С. 694-695.
