фамилия, имя, отчество
ознакомлен (-ны) с предложенными мне (нам) сведениями о_______________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
- ДЛЯ
___ оформления усыновления (удочерения)
___ оформления опеки (попечительства)
___ создания приемной семьи.
Прошу (-сим) выдать направление для посещения_______________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
___ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям,
прошу (-сим) продолжить подбор ребенка.
дата подпись
Приложение
к приказу Минобразования России от 01.01.2001 г. № 2750 «Об утверждении типовых форм документов по учету кандидатов в усыновители, оформлению усыновления и осуществлению контроля за условиями жизни и воспитания усыновленных детей в семьях»
III. ФОРМЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ГОСУДАРСТВЕННЫМ БАНКОМ ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
23. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан
№24
БЛАНК ОРГАНА, ВЫДАВШЕГО НАПРАВЛЕНИЕ
От______________ №____________
Директору (Главному врачу)
наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
фамилия, имя, отчество руководителя учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОСЕЩЕНИЕ РЕБЕНКА
Выдано кандидатам в усыновители.
фамилия, имя, отчество кандидатов
гражданам______________________________________________________ на посещение ребенка
наименование государства
фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка
ДЛЯ
__ оформления усыновления (удочерения)
__ оформления опеки (попечительства)
__ создания приемной семьи.
Сведения о принятом решении.
согласие / отказ
подписи кандидатов в усыновители
руководитель органа, выдавшего направление подпись фамилия, имя, отчество
М. П.
Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение
двадцати календарных дней.
Приложение
к приказу Минобразования России от 01.01.2001 г.
№ 000 «Об утверждении типовых форм документов по учету кандидатов в усыновители, оформлению усыновления и осуществлению контроля за условиями жизни и воспитания усыновленных детей в семьях»
III. ФОРМЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ГОСУДАРСТВЕННЫМ БАНКОМ ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
24. Направление на посещение ребенка
№25
Федеральному / региональному оператору
Государственного банка данных
от______________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ РЕБЕНКА
Я (мы), ,
фамилия, имя, отчество
ознакомилась(-ись)лично с ребенком________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
(направление ____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего направление
от___________________ №________________ ), с его личным делом, медицинской картой,
какие сведения были предоставлены дополнительно
___ В связи с_____________________________________________________________________
указываются причины
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) / создания приемной семьи
отказываюсь (-емся).
___ Согласна (-ы) на оформление усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) /
создание приемной семьи.
дата подпись
Приложение
к приказу Минобразования России от 01.01.2001 г.
№ 000 «Об утверждении типовых форм документов по учету кандидатов в усыновители, оформлению усыновления и осуществлению контроля за условиями жизни и воспитания усыновленных детей в семьях»
III. ФОРМЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ГОСУДАРСТВЕННЫМ БАНКОМ ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
25. Заявление по результатам посещения ребенка
№26
В органы опеки ______________________________
от супругов_________________________________
фамилия, имя, отчество обоих супругов полностью
_______________________________________
проживающих по адресу.
Паспорта:_______________________________________
серия, номер, кем и когда выданы
ЗАЯВЛЕНИЕ
В ОРГАНЫ ОПЕКИ О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЕМ
Мы,________________________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество супругов полностью и даты рождения
просим вас дать заключение о возможности быть усыновителями и поставить нас на учет в качестве
кандидатов в усыновители.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам
усыновить ребенка.
Жена____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
работаю.
Необходимо описать характер работы: постоянная / временная, производство / офис / другое, связана с длительными командировками или нет, режим работы и удаленность от дома.
Если заявитель пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы.
Если заявитель не работает, то указываются причины: «временно, в связи с…» /домохозяйка и т. п., а также источник
существования.
Муж____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
работаю.
Проживаем в.
Дается краткая характеристика жилья: постоянное / временное; коммунальная / общежитие / отдельная и т. д.; размер общей и жилой
площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд / ведомственная / приватизированная / частная
собственность.
Совместно с нами проживают.
Указываются все фактически проживающие с заявителями лица и степень их родства к ним. Указывается наличие среди них
несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных, недееспособных, ограниченных
или лишенных родительских прав. Дается описание отношения к усыновлению других членов семьи заявителей.
Дополнительно можем сообщить о себе следующее.
Указывается все, что заявители посчитают нужным для аргументации успешности выполнения ими роли усыновителей: образование,
опыт воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т. п.
дата подписи заявителей
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия свидетельства о браке;
2. автобиографии;
3. справка с места работы с указанием должности и заработной платы / копия декларации о доходах;
4. копия финансового лицевого счета;
5. выписка из домовой книги / свидетельство о собственности на жилище;
6. медицинские заключения;
7. справки об отсутствии судимости из органов внутренних дел.
Примерная форма
к пункту 6 Правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории РФ, утвержденных постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 000
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
25. Заявление в органы опеки о выдаче заключения о возможности быть усыновителем
№27
В_______________________________________________________________________________
название суда по месту жительства / нахождения ребенка
суд г..___________________________________________________________________________________
Заявители:
супруг__________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество мужа полностью
проживающий по адресу___________________________________________________________ ,
зарегистрирован по адресу_________________________________________________________ ;
супруга_________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество жены полностью
проживающая по адресу___________________________________________________________ ,
зарегистрирована по адресу.
Третье лицо1: орган опеки__________________________________________________________ ,
расположен по адресу.____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ В СУД
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) РЕБЕНКА
Усыновители (удочерители)________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество мужа полностью
проживающие (-й) по адресу_______________________________________________________ ,
зарегистрирован.
Паспорт________________________________________________________________________ ;
серия, номер, кем и когда выдан
----- >
фамилия, имя, отчество жены полностью
проживающая по адресу___________________________________________________________ ,
зарегистрирована.
Паспорт________________________________________________________________________ ;
серия, номер, кем и когда выдан
Усыновляемый (удочеряемая)_______________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество ребенка полностью
____________ года рождения, находится в учреждении___________________________________
название учреждения2 / фамилия, имя, отчество опекуна
по адресу.
Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка
Отец ,
фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения
обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребёнка, или наличие разрешения на усыновление
Мать___________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения
обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребёнка, или наличие разрешения на усыновление
другие обстоятельства, обосновывающие статус ребенка, позволяющий его усыновить, разрешения других лиц
Братья и сестры (полнородные и неполнородные)_______________________________________
фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, место проживания / нахождения
Мы,____________________________________________________________________________ ,
указываются фамилии и инициалы усыновителей
з--- '
дается краткая характеристика состава семьи усыновителей и возможностей создания ребенку требуемых законом условий жизни,
4
юридические обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребенка, и ссылки на доказательства, их обосновывающие
___________________________________ , что позволяет нам усыновить указанного ребенка.
С личным делом и состоянием здоровья, психического и физического развития усыновляемого
(удочеряемого) ребенка ознакомлены.
Между нами и усыновляемым (удочеряемой) установились._________________________________
описывается характер взаимоотношений
На основании изложенного и руководствуясь статьями 127, СК РФ, просим суд:
- установить усыновление (удочерение)______________________________________________ ;
фамилия, имя, отчество ребенка полностью
-согласно ст. 134-136 СК РФ6,
присвоить усыновляемому (удочеряемому) ребенку
фамилию__________________________________________________ ,
имя_______________________________________________________ ,
(если не изменяется, то вписывается — «оставить без изменения»)
отчество___________________________________________________ ;
установить дату рождения_______________________________________ ;7
установить место рождения______________________________________ ;
установить российское гражданство (в спорных случаях).
Внести в актовую запись и свидетельство о рождении усыновляемого (удочеряемой) заявителей
в качестве родителей / частично или полностью сохранить.
- сохранить правовые отношения ребенка с.8
родственники умершего родителя / братья / сестры / иные
К заявлению прилагаются:
1) копия свидетельства о браке — 1 лист;
2) медицинские заключения — 2 листа;
3) справка с места работы с указанием должности и заработной платы — лист (-ов);
4) характеристики с места работы и / или жительства — 2 листа;
5) копия финансового лицевого счета и регистрационные свидетельства о собственности на жилище —
___ листов;
6) справки органов внутренних дел об отсутствии судимости — 2 листа;
7) заключение о состоянии здоровья ребенка —__ листов.
(всего___ листов)
Дата подачи заявления «____ »___________ 20____ г.
Подписи заявителей___________________ ______________________________________
расшифровка подписи
КОММЕНТАРИИ
Дополнительно, как третьи лица или свидетели, могут быть заявлены и другие физические и юридические лица, участвующие в процессе в соответствии со ст. 38 ГПК РФ, например: родственники ребенка, опекун, представители учреждения, в котором находится ребенок и т. д.
Название учреждения, в котором находится ребенок, или ФИО лица, являющегося опекуном ребенка, у которого тот
проживает.
Согласно требованиям п. 2 ст. 124 и 133 СК РФ, обосновывается возможность семьи обеспечить усыновляемому ребенку
полноценное физическое, психическое, духовное и нравственное развитие. Описывается состав семьи заявителей (в том числе несовершеннолетние дети, иждивенцы), уровень образования усыновителей, дохода и жилищных условий.
Обосновывается возможность усыновления указанного в заявлении ребенка, согласно ст. 129-132 СК. РФ. Описываются
сложившиеся отношения между усыновителями и усыновляемым, указывается наличие согласия опекуна или родителей ребенка (в случае несовершеннолетия родителей — и их родителей тоже) на усыновление или обстоятельства, при которых согласие родителей не требуется.
Указываются номера статей, в соответствии с которыми производится усыновление в конкретном случае. Так, например,
если родители лишены родительских прав, недееспособны или ребенок подкинут — указывается ст. 130, при наличии данного биологическими родителями (-ем) добровольного согласия на усыновление указывается ст. 131 СК РФ.
В случае усыновления ребенка, достигшего возраста 10 лет, требуется его согласие на усыновление, изменение фамилии,
имени, отчества и записи усыновителей в качестве родителей усыновляемого.
Дата рождения может быть изменена не более чем на три месяца ребенку в возрасте до одного года и старше (ст. 135 СК РФ в ред. Федерального закона ).
В случае смерти одного из родителей по просьбе дедушки или бабушки, при соответствии этой просьбы интересам ребенка, за ними могут быть сохранены имущественные и неимущественные права и обязанности. При согласии усыновителя это также желательно отразить в данном заявлении.
Примерная форма
кст. 270,271 ГПК РФ
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
27. Заявление в суд об усыновлении / удочерении ребенка (с. 2)
№28
В_______________________________________________________________________________
название суда по месту жительства / нахождения ребенка
суд г.._______________________________________________________________________________
Заявитель_______________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество полностью
проживающий по адресу___________________________________________________________ ,
зарегистрирован по адресу_________________________________________________________ ,
(если адреса совпадают — «прописан там же»)
паспортные данные.______________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан
Третье лицо: орган опеки___________________________________________________________ ,
расположен по адресу.____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ В СУД
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) РЕБЕНКА СУПРУГИ (-А)
Прошу суд установить усыновление (удочерение) мною несовершеннолетнего (-й) сына (дочери) моей
жены
фамилия, имя, отчество ребенка полностью
----- >
дата рождения, месяц прописью
проживающего (-й) по адресу.
С состоянием здоровья, психического и физического развития усыновляемого (удочеряемого) ребенка
ознакомлен (-а).
О усыновляемом (-ой) мне известно__________________________________________________
фамилия, имя, отчество родного отца (матери) полностью
обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребенка, или наличие разрешения на усыновление
Братья (сестры) усыновляемого ребенка.
фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, место проживания / нахождения
Я состою в первом / втором___________ браке с____________ года. Детей не имею. / Имею детей
отданного / предыдущего брака.
фамилия, имя, отчество детей родных, усыновленных
Судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имею. В родительских прав по суду не ограничен (-а) и не лишался (-ась), от обязанностей опекуна не отстранялся (-ась). Медицинских противопоказаний не имею.
В настоящее время работаю________________________________________________________ ,
название предприятия, должность
с заработной платой /уровнем годового дохода.
зарплата руб. в мес. / годовой доход, согласно налоговой декларации
Проживаю по месту своей / жены / иное прописки в квартире общей площадью__________ кв. м.
Совместно со мной проживают.
Между мной и усыновляемым (удочеряемой) установились.
описывается характер взаимоотношений
На основании изложенного и руководствуясь статьями 127, 129/1301 СК РФ, прошу суд:
1) установить усыновление (удочерение)____________________________________________ ;
фамилия, имя, отчество ребенка полностью
2) согласно ст. 134-136 СК РФ2,
присвоить усыновляемому (удочеряемому) ребенку
фамилию__________________________________________________________________ ,
(если не изменяется, то вписывается — «оставить без изменения»)
ИМЯ ______________________________________________________________________________________________ ,
отчество__________________________________________________________________ ;
установить дату рождения_____________________________________________________ ;3
установить место рождения.__________________________________________________________
Внести в актовую запись и свидетельство о рождении усыновляемого (удочеряемой) заявителя
в качестве отца (матери) / оставить без изменения.
3) сохранить правовые отношения ребенка с.4
матерью (отцом) / родственниками отца (матери) (если он умер)
К заявлению прилагаются:
1) копия свидетельства о браке — 1 лист;
2) свидетельство о рождении ребенка — 1 лист;
3) медицинское заключение — 1 лист;
4) справка с места работы с указанием должности и заработной платы / декларация — лист (-а);
5) копия финансового лицевого счета и регистрационные свидетельства о собственности на жилище —
___ листов;
6) справки органов внутренних дел об отсутствии судимости — 2 листа,
(всего___ листов)
Дата подачи заявления «____ »___________ 20____ г.
Подпись заявителя____________________ ______________________________________
расшифровка подписи
Супруга: просьбу моего мужа (жены) об установлении усыновления (удочерения) моего сына (дочери)
поддерживаю._______________________ ______________________________________
расшифровка подписи
КОММЕНТАРИИ
Указываются номера статей, в соответствии с которыми производится усыновление в конкретном случае. Так, если отец
лишен родительских прав, недееспособен или признан безвестно отсутствующим — указывается ст. 130 СКРФ, при наличии
данного биологическим отцом добровольного согласия на усыновление указывается ст. 131 СК РФ.
В случае усыновления ребенка, достигшего возраста 10 лет, требуется его согласие на изменение фамилии, имени, отчества и записи усыновителей в качестве родителей усыновляемого.
Дата рождения может быть изменена не более чем на три месяца ребенку в возрасте до одного года и старше (ст. 135 СК РФ в ред. Федерального закона ).
На основании п.3ип.4ст. 137СК РФ, при усыновлении ребенка одним лицом личные и имущественные права и обязанности могут быть сохранены по желанию матери, если усыновитель — мужчина, или по желанию отца, если усыновитель — женщина. В случае смерти одного из родителей, по просьбе родителей умершего (дедушки или бабушки ребенка) могут быть сохранены личные имущественные права и обязанности, если этого требуют интересы ребенка. Право родственников умершего родителя на общение с усыновленным ребенком осуществляется в соответствии со ст. 67 СК РФ.
Примерная форма
кст. 270,271 ГПК РФ
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
28. Заявление в суд об усыновлении (удочерении) ребенка супруги (-а) (с. 2)
№29
В орган опеки_______________________________
полностью название
от-----
фамилия, имя, отчество полностью
_______________________________________________________________
проживающего (-ей) по адресу.
Паспорт.___________________________________
серия, номер, кем и когда выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА) НАД РЕБЕНКОМ
Я,__________________________________________________________ 19______ года рождения,
прошу назначить меня опекуном (попечителем) над_____________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата его рождения, место нахождения
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне взять под опеку
ребенка. В родительских правах по суду не ограничен (-а) и не лишался (-ась), от обязанностей опекуна не отстранялся(-ась).
Я работаю.
Необходимо описать характер работы: постоянная /временная, производство / офис /другое, связана с длительными
командировками или нет, режим работы и удаленность от дома.
Если заявитель — пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы.
Если заявитель не работает, то указываются причины: «временно, в связи с…» / домохозяйка и т. п., а также источник
существования.
Супруг работает.____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество супруга заявителя (если таковой есть) полностью
Проживаю в._____________________________________________________________________________
дается краткая характеристика жилья: постоянное / временное; коммунальная / общежитие / отдельная и т. д.; количество общей и
жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд / ведомственная / приватизированная / частная
собственность
Совместно со мной проживают.____________________________________________________________
указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их родства заявителю. Указывается наличие среди них
несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных, недееспособных, ограниченных или
лишенных родительских прав.
Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о признании недееспособным
или ограничении дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, не производилась отмена
усыновления по моей вине. Я не страдаю хроническим алкоголизмом или наркоманией и способен по
состоянию здоровья исполнять возлагаемые на меня обязанности.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее.
указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт
воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т. п.
С ребенком установились.
указывается характер установившихся взаимоотношений, отношение к ребенку членов семьи заявителя; если есть, то степень родственных
отношений заявителя по отношению к ребенку. Если ребенку исполнилось 10 лет, то требуется его письменное согласие
Супруг, другие члены семьи (если есть) против принятия ребенка под опеку не возражает (-ют).
С содержанием статей 31—40 Гражданского кодекса РФ и ст. 145—150 Семейного кодекса РФ
ознакомлен (-а).
| |
дата подпись
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) справка с места работы с указанием должности и заработной платы / копия декларации о доходах,
справка о размере получаемой пенсии (для пенсионеров);
2) копия финансового лицевого счета;
3) выписка из домовой книги / свидетельство о собственности на жилище;
4) медицинское заключение;
5) копия свидетельства о браке (если состоите в браке).
Примерная форма
кст. 35, 36ГКРФ, ст. 147СКРФ
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
29. Заявление-согласие установление опеки (попечительства) над ребенком
№30
В_________________________________________
наименование органа опеки и попечительства
от гр._____________________________________ ,
фамилия, имя, отчество полностью
проживающего / ей по адресу.
адрес места жительства полностью
СОГЛАСИЕ ЧЛЕНА СЕМЬИ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА) НАД РЕБЕНКОМ
Я, гр.,________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
прихожусь гр.____________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя)
будущему опекуну (попечителю),.
указать, кем из членов семьи опекуна является
Против проживания в нашей семье ребенка, передаваемого под опеку (попечительство), не возражаю.
 |  |
дата подпись заявителя
Примерная форма
к ст. 146СКРФ
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
30. Согласие члена семьи на установление опеки (попечительства) над ребенком
№31
В орган опеки_______________________________
полностью название
ОТ---- ,
фамилия, имя, отчество полностью
проживающего / ей по адресу.
Паспорт.
серия, номер, кем и когда выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОЗДАНИИ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ
Я,__________________________________________________________ 19______ года рождения,
имею намерение заключить договор о создании приемной семьи и взять на воспитание в семью ребенка
(детей)__________________________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата его рождения
находящегося в.
место проживания / нахождения ребенка
С личным делом ребенка и медицинским заключением о состоянии его здоровья ознакомлен(-а).
С ребенком установились.
указывается характер установившихся взаимоотношений, отношение к ребенку членов семьи заявителя
Если ребенку исполнилось 10 лет, то требуется его письменное согласие.
фамилия, имя, отчество ребенка подпись ребенка
Супруг, другие члены семьи (если есть) приемной семьи не возражает (-ют) против принятия ребенка
на воспитание.
фамилия, имя, отчество супруга полностью подписи супруга, других членов семьи
дата подпись заявителя
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) медицинское заключение;
2) копия свидетельства о браке (если состоите в браке);
3) копия финансового лицевого счета;
4) выписка из домовой книги / свидетельство о собственности на жилище;
5) справка с места работы с указанием должности и заработной платы / копия декларации о доходах,
справка о размере получаемой пенсии (для пенсионеров).
Примерная форма
к п. 14 Положения о приемной семье, утвержденному
постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 г.
№ 000 «О приемной семье»
IV. ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА В СЕМЬЮ
31. Заявление о создании приемной семьи
№32
ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДГОТОВИВШЕЙ АКТ
АКТ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Дата обследования «____ »___________ 20____ г.
ФИО должностных лиц, производящих обследование.
Фамилия,_____________имя, отчество несовершеннолетнего.
Возраст._________________________________________________________________________________
год, число и месяц рождения
Адрес и телефон.
если ребенок прибыл, указать — откуда, адрес постоянного жительства и сведения о лицах, оставшихся проживать на этой площади
Сведения о родителях:
а) имеет одного из родителей / обоих родителей / родители неизвестны (нужное подчеркнуть);
б) фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________ ,
возраст________ , адрес места жительства___________________________________________ ,
профессия________________________ , занимаемая должность или занятие, характер работы
___________________________ , стаж работы на предприятии, общий стаж, заработок_________ ;
фамилия, имя, отчество отца______________________________________________________ ,
возраст________ , адрес места жительства___________________________________________ ,
профессия________________________ , занимаемая должность или занятие, характер работы
___________________________ , стаж работы на предприятии, общий стаж, заработок_________ ;
в) состоят ли в браке, когда брак зарегистрирован______________________________________ ,
который по счету брак, длительность каждого_______________________________________ ;
г) состав семьи на момент обследования (родственные отношения с каждым, возраст, заработок),
взаимоотношения между членами семьи____________________________________________ ;
д) участие каждого из родителей в воспитании и содержании детей.
Наличие братьев, сестер, других близких родственников, их фамилии, имена, отчества, место жительства,_____________________________________________________________________________________
род занятий._____________________________________________________________________________
Сведения о ребенке:
а) занятие несовершеннолетнего (посещает дошкольное учреждение (группа) / школу (класс))
б) успеваемость, участие в общественной жизни общеобразовательного учреждения
-- '------ у
в) занятия во внеурочное время (кружки технического творчества, художественной самодеятельности /
занятия спортом, музыкой и т. п.)__________________________________________________ ;
г) режим дня и жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего (наличие отдельной комнаты, уголка,
места для игр, занятий, игрушек, книг и т. д.)________________________________________ ;
д) кто, помимо родителей (-я) осуществляет уход и надзор за ребенком (члены семьи, соседи, др. лица)
е) состояние здоровья (имеются ли отклонения от нормального психофизического развития, состоит ли
на учете у врачей узкой специализации)_____________________________________________ ;
ж) организация отдыха (где и с кем проводит каникулы, выходные, летнее время).
Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и привязанности к каждому из родителей;
выяснение желания, с кем он хочет жить.
Опрос лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей, об отношении к ребенку, их
поведение в быту.
V. АКТЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕШЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
32. Акт первичного обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей (с. 1)
Несовершеннолетний получает пенсию (указать причину получения) в размере___________ руб.
Имеет имущество: да / нет (при наличии имущества составить его опись; при наличии денег, облигаций указать номера
документов, сумму и место хранения).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
