РЕКОРД-2
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВКЛЮЧЁННОГО БОЛЬНОГО
 |  |  |
Номер больного Инициалы Возраст
Пол: мужчина женщина Вес (кг) Рост (см)
А Н А М Н Е З
НЕТ ? ДА НЕТ ? ДА
Инфаркт миокарда Арт. гипертензия
| |
 | |
| |
| |
Стенокардия Почечная недост.
ХСН Инсульт/ТИА
|
Коронарные стенозы
(>50%) при КАГ Мерцат. аритмия
| |
ЧКВ Гиперлипидемия
|
Корон. шунтирование Курение
 | |
| |
| |
| |
Наследственность Сахарный диабет
|
Кровотечения Заболевания перифе-
рических артерий
П О С Т У П Л Е Н И Е
|
|
|
Начало симптомов: :
 |
 |
 |
|
|
|
Первое обращение :
|
|
Канал поступления: СМП поликлиника самотёк
из другой больницы перевод внутри больницы другое
|
|
|
|
|
Место поступления: БИТ/БКР общая палата
Операционная другое
АД при поступлении / мм рт. ст. ЧСС при поступлении уд/мин
Основной симптом: боль в груди одышка слабость синкопа
остановка кровообращения бессимптомно другое
Два и более приступов боли за ближайшие 24 часа: нет да Класс Killip
Тип ОКС: ОКС без ↑ ST/нестабильная стенокардия ОКС с ↑ ST/ОКС с ПБЛНПГ
Э Л Е К Т Р О К А Р Д И О Г Р А М М А
| |
Признаки ишемии на первичной ЭКГ: нет да Если ДА, то какие:
Отведения: ПЕРЕДИНЕ ДРУГИЕ
новые старые? новые старые?
↑ ST (≥1мм)
↓ ST (≥1мм)
Патологч. Q
Отрицат. Т
Блокада ЛНПГ: нет новая старая не известно
Другие изменения: AV-блокада II/III Мерцание/трепетание предсердий Ритм ЭКС
Неспецифические изменения ST-T ГЛЖ ЖТ/ФЖ Блокада ПНПГ
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е Т Е С Т Ы
Креатинин (при поступлении) , мкмоль/л мг/дл
Глюкоза (при поступлении) , Глюкоза натощак, ммоль/л мг/дл
Общий холестерин (первое определение) , ммоль/л мг/дл
Лейкоциты (при поступлении) , тыс/мл
Гемоглобин (при поступлении) , г/л минимальное значение, г/л
Гематокрит (при поступлении) , % минимальное значение, %
Тромбоциты (при поступлении) тыс/мл минимальное значение тыс/мл
МАРКЕРЫ НЕКРОЗА: 1-е значение Максимальное Превышение
(при поступлении) значение ВГН
нет да
Общая КФК , ,
МВ-КФК (акт) , ,
МВ-КФК (масс) , ,
Тропонин Т , ,
Тропонин I , ,
Маркеры некроза миокарда не определялись
В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А
нет да нет да
ЭКС временный Катетер лёг. артерии
ИКД постоянный Контрапульсация
Эхо-КГ ФВ % Стресс-тест
ИВЛ
позитивный негативный сомнительный не известно
| | |
| ||
К О Р О Н А Р Н Ы Е П Р О Ц Е Д У Р Ы
 |  | |
| | |
|
|
|
|
|
Коронарография нет да
|
Стенозы ≥ 50%: ствол ЛКА огибающая нисходящая ПКА шунт
 |  |  | | |
|
|
|
|
|
ЧКВ. нет да
|
Тип ЧКВ: (1.Первичная при ОКС↑ST, 2.Спасительная при ОКС↑ST, 3. Облегчённая при ОКС↑ST,
4.Экстренная[<2ч] при ОКС без ↑ST, 5.Срочная [<72x] при ОКС без ↑ST, 6. Другая)
Число сосудов с БАП Число стентов покрытые
непокрытые
Вместе с ЧКВ: НФГ Эноксапарин Другой НМГ Фондапаринукс Бл. IIb/IIIa
Бивалирудин Клопидогрель Нагрузочная доза мг
Неудавшаяся процедура
Коронарное шунтирование. нет да
|
|
|
| ||||
| |||||||
Число шунтов Тип шунтов: венозный артериальный
Т Р О М Б О Л И З И С
|
|
|
|
|
 |
Причины: позднее поступление проведение ЧКВ отсутствие препарата
другое противопоказание (указать)____________________________________________________
другая причина (указать) ____________________________________________________________
Препарат для ТЛТ: стрептокиназа урокиназа t-PA Доза: полная
r-PA TNK-t-PA другой не известно полдозы
Место начала ТЛТ: догоспитально в стационаре
Вместе с ТЛТ: НФГ Эноксапарин Другой НМГ Фондапаринукс Бл. IIb/IIIa
А Н Т И А Г Г Р Е Г А Н Т Ы / А Н Т И К О А Г У Л Я Н Т Ы
регулярно «остро» до - в первые после при не наз - не из-
дома госпитально 24ч 24ч выписке начался вестно
Аспирин
Доза мг мг
Антагонисты
витамина К
Тиклопидин
Клопидогрель
Нагрузочная доза мг не было нагрузочной дозы
НФГ в/в кап
НФГ п/к
Эноксапарин
Другие НМГ
Бивалирудин
Фондапаринукс
Другие
Длительность введения гепаринов: для НФГ ч для других число инъекций
Д Р У Г О Е Л Е Ч Е Н И Е
регулярно «остро» до - в первые после при не наз - не из-
дома госпитально 24ч 24ч выписке начался вестно
Ингиб. АПФ
Блок. АР II
β-блок. в/в
β-блок. per os
Ант.Са+
Дигоксин
Петлевые
диуретики
Тиаз. диуретики
Инсулин
Нитраты в/в
Нитраты per os
Статины
Инотропные
Амиодарон
Ант. альдостерон
Другие препараты за время госпитализации ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Противопоказаны: Аспирин Бета-блокаторы Инг. АПФ Статины Гепарины
С О Б Ы Т И Я ЗА В Р Е М Я Г О С П И Т А Л И З А Ц И И
нет да нет да
НК/Отёк лёгких МА/ТП
Кард. шок Стойкая ЖТ
ТЭЛА Тромбоцитопения
ФЖ/Остановка Механические
кровообращения осложнения
 | | |
| | |
|
|
|
Дата остановки кровообращения Тип механических осложнений
дефект МЖП
разрыв свободной стенки
митральная регургитация
|
|
|
Новый инфаркт миокарда нет да
| | |
|
|
|
Инсульт нет да Подтверждение КТ/МРТ: нет да
Тип инсульта: Ишемич./эмболический Геморрагич./субдуральная гематома Другой
Кровотечение нет да большое среднее малое
Лечение кровотечения: не требовалось медикаменты гемотрансфузия хирургическое
|
|
|
Смерть за время госпитализации нет да
Причина смерти: сердечная несердечная не известно
Другой исход: выписан домой переведен в другой стационар на реабилитацию
Количество дней в стационаре
Окончательный диагноз: ИМ с Q ИМ без Q НС другой сердечный другой
Опрос 12 МЕСЯЦЕВ
Больной потерян для контакта: нет да
Смерть: нет да сердечная несердечная не известно
Причина смерти: _________________________________________________________________
ИМ: нет да НМК нет да Крупное кровотечение: нет да
|
Коронарное вмешательство: нет да
Регулярно принимает: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
