Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Инструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ

·  Заявление заполняется рукописно или на компьютере;

·  Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются.

·  В верхнем правом углу Заявления полностью указывается фамилия имя отчество лица, в отношении которого подается заявление.

·  В шапке заявления необходимо выбрать:

а) в случае, если производится выбор страховой медицинской организации – необходимо выбрать «выборе», если замена ранее выбранной по заявлению страховой медицинской организации – необходимо выбрать «замене».

б) кого необходимо зарегистрировать в качестве застрахованного лица. Если заявление подает человек в отношении себя - необходимо выбрать «меня», если заявление подается в отношении другого лица его представителем – необходимо выбрать «гражданина, представителем которого я являюсь».

РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

·  В разделе 1 указываются сведения о лице, в отношении которого осуществляется выбор (замена) страховой медицинской организации и оформляется полис.

·  Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, дата и адрес регистрации по месту жительства заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (для детей до 14 лет – в соответствии со свидетельством о рождении).

·  В случае, если гражданин проживает не по месту регистрации, дополнительно заполняется:

а) при наличии регистрации по месту пребывания – п. 1.15;

б) отсутствии регистрации по месту фактического проживания – п. 1.16.

·  Данные о гражданстве заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность. При отсутствии гражданства записывается «лицо без гражданства»

·  Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в соответствии с данными, указанными в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования указывается при его наличии.

·  Иностранные граждане, лица без гражданства, временно или постоянно проживающие в РФ, в пункте 1.17. указывают сведения о документе, подтверждающем их регистрацию по месту жительства в РФ.

·  В отношении лиц без определенного места жительства в предусмотренном для этого квадрате ставится отметка «V».

·  Для иностранных лиц и лиц без гражданства в пункте 1.18 указываются даты срока действия права на проживание на территории РФ (согласно виду на жительство, либо паспорту или иному документу, подтверждающему личность – в соответствии с отметкой о разрешении на проживание).

·  В пункте 1.19. указывается социальное положение путем проставления в предусмотренном для этого квадрате отметка «V».

·  В пункте 1.20. указывается контактная информация - номера телефонов (домашний, служебный, мобильный) и адрес электронной почты, по которым возможно связаться с лицом, в отношении которого оформляется полис. Желательно внести все имеющиеся данные.

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ

·  Раздел заполняется в случае, если заявление подается представителем.

·  Фамилия, имя, отчество, данные о документе, удостоверяющем личность заполняются в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность.

·  В пункте 2.4. указывается отношение представителя к застрахованному лицу. Если представитель действует по доверенности, в квадрате «иное» проставляется отметка «V».

ВНИМАНИЕ!!!

Заявление подписывает лично гражданин или его представитель (законный или по доверенности)

в разделах с 4 по 6.

Дата заявления проставляется в день подачи его в страховую медицинскую организацию.