Опыт работы с центрифужным насосом Jostra РотаФлоу и оксигенатором Кадрокс Д для ЭКМО.
S Horton, C Thuys, M Bennett, S Augustin, M Rosenberg and C Brizard
Отделение кардиохирургии, Королевский детский госпиталь (КДГ), Парквилле, Виктория, Австралия
Начиная с апреля 1988 года, у нас появилась возможность использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) у пациентов с нарушенной респираторной функцией или нуждающихся после операции в механической поддержке кардио-респираторной системы. Начиная с этого времени, мы применили методику поддержки у 211 пациентов. В основном использовался спиральный оксигенатор Avecor (Affinity, Avecor Cardiovascular Inc., Minneapolis, MN, США) с силиконовой мембраной. Половолоконные оксигенаторы с микропорами мы использовали у 18% больных. Однако из-за их быстрого выхода из строя, нам пришлось обратиться к устройствам, которые могли бы работать на протяжении всей процедуры ЭКМО. Ими оказались оксигенаторы Avecor и, ранее не используемый в данном качестве, оксигенатор Квадрокс D (Jostra AG, Hirrlingen, Германия). | Недавняя разработка диффузионной мембраны из поли-4-метил-1-пентена дало нам возможность совместить половолоконную технологию с истинной, не микропористой, мембраной. Сейчас мы можем использовать все преимущества этого типа устройств – низкое сопротивление потоку и отсутствие пропотевания плазмы. С июля 2000 года мы используем оксигенаторы Квадрокс D для всех пациентов, нуждающихся в ЭКМО. Вес пациентов составлял 2.16 – 51.0 кг (n=23), максимальная длительность процедуры – 1119 часов. Эта новая технология позволила нам использовать единый контур для пациентов любого возраста, и сейчас мы имеем в своем распоряжении постоянно готовый комплект для ЭКМО, что увеличивает шансы больного на выживание. |
Введение.
Наш комплект ЭКМО для экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности (ЭКПЖ) является тем же, что мы использовали для респираторной поддержки у новорожденных. С 1988 года по июль 2000 года, мы применяли центрифужные насосы Biopump (Biomedicus, Medtronic Biomedicus, Inc. Eden Prairie, MN) и оксигенаторы Avecor [1]. Мы использовали закрытый вено-артериальный контур и исследовали гепариновое покрытие Carmeda (Maxima, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, США), применяемое в оксигенаторах Minimax и Maxima. Однако мы прекратили использовать эту технологию, когда стало очевидным, что снижения воспалительного ответа на перфузию нет [2].
С июля 2000, мы начали использовать половолоконный окси-генатор с диффузионной мембраной Квадрокс D (Jostra, Hirrlingen, Германия). Этот оксигенатор позволил нам революционизировать нашу работу по многим параметрам, поскольку он имеет множество конструктивных преимуществ. Он имеет один из самых низких показателей градиента давления на оксигенаторе (менее 100 мм рт. ст.), самую большую эффективность теплообменника с коэффициентом 0.7 (разница температур артериальной и венозной крови, деленная на разницу температур воды и венозной крови) [3].
Применение специального расположения волокон, компьютерный расчет потоков крови позволили уменьшить объем заполнения оксигенатора (250 мл) и площадь поверхности (1.8 м2). Создание более компактного оксигенатора, с оптимизированным кровотоком, минимальной площадью поверхности мембраны и теплообменника, позволяет снизить опасность тромбообразования и развития воспалительной реакции.
Метод.
Техника канюляции зависит от обстоятельств начала процедуры. Если у пациента невозможно прекратить искусственное кровообра-щение (ИК), то аортальная канюля, используемая для ИК, может быть оставлена на месте, а вторая канюля устанавливается в ушко правого предсердие (ПП). Обе канюли должны обеспечивать поток крови 150 мл/кг с давлением на входе в насос выше, чем -20 мм рт. ст., и давлением на выходе ниже, чем 200 мм рт. ст. Вторая венозная канюля может быть помещена в ушко левого предсердия (ЛП) или в правую верхнюю легочную вену (ПВЛВ), таким образом, чтобы обеспечить адекватное дренирование левых отделов сердца. Обычно мы зашиваем кожу (или применяем политетрафторэтиленовую пленку) так, чтобы канюли выходили через верхний и нижний углы раны. У пациентов, которым проводится «независимое» ЭКМО, канюлируются шейные сосуды [4]. Необходимости в постоянном лигировании дистальной части каротидной артерии нет. Реконструкция шейных сосудов после удаления канюль приводит к хорошим отделенным результатам.
Пациенты наблюдаются в отделении интенсивной терапии бригадой специалистов: медсестра, ответственная за ЭКМО, кардиохирург, реаниматолог и перфузиолог. Седация и мышечная релаксация являются общепринятой процедурой, наряду с антибиотикотерапией и полным парентеральным питанием. Начальная скорость при ЭКМО 120-150 мл/кг/мин, но у пациентов с сепсисом - иногда и выше. Инфузия гепарина выполняется со скоростью, достаточной для поддержания активированного времени свертывания (АСТ) в пределах 160-180 сек. Как правило, венозное давление во время процедуры составляет от -5 до -15 мм рт. ст. (среднее венозное давление -14 мм рт. ст., среднее артериальное давление +134 мм рт. ст.) если используются соответствующие канюли, и если они не обтурированы (мы писали об этом ранее [1]). Мы используем артериальные канюли Research Medical Inc (RMI) и венозные канюли для ЭКМО (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, США). Следует отметить, что попытки значительно увеличить расчетную скорость приводят к превышению пределов венозного и артериального давлений в системе и, в конечном итоге, к гемолизу. Венозное давление не должно превышать -20 мм рт. ст. при нормальном положении канюли (определяется во время канюляции). Большое влияние на этот параметр имеет объем циркулирующей крови, за которым следит медицинская сестра, ответственная за ЭКПЖ.
В начале ЭКМО канюли выбираются в зависимости от размера пациента по принципам, которые не отличаются от общепринятых. Канюли должны обеспечивать кровоток 150 мл/кг; возможно уменьшение размера канюли на 1 Fr. В случае наличия у пациента сепсиса необходимо увеличение кровотока до 300 мл/кг. Если увеличенная на 1 Fr яремная венозная канюля не обеспечивает достаточного дренирования, то для увеличения венозного оттока дополнительно канюлируется бедренная вена. У детей с сепсисом и массой тела более 10 кг при недостаточной эффективности периферических канюль мы выполняем стернотомию и канюлируем непосредственно правое предсердие и аорту. В настоящее время мы исследуем возможность использования бедренных артериальных канюль для канюляции вен, так как они намного короче и могут улучшить венозный дренаж.
Инотропная поддержка минимизируется, для вазодилятации можно использовать феноксибензамин или натрия нитропруссид. Количество тромбоцитов поддерживается на уровне более /мм3, апротинин вводится болюсом МЕ/кг) и непрерывной инфузией МЕ/кг/час), если у пациента имеется повышенная кровоточивость.
Предсказать процент летальности от дыхательной недостаточности трудно. Мы используем следующую комбинацию параметров, которые отражают оксигенацию и вентиляцию; оксигенационный индекс
(OI) = MAP * FiO2 / PaO2,
где MAP - среднее давление в воздушных путях (см H2O), FiO2 - концентрация вдыхаемого кислорода (%) и PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.). Факторы, определяющие смертность, зависят от возраста и характера заболевания и все пациенты могут быть разделены по следующим группам: 1) новорожденный (> 2000 г) с дыхательной недостаточностью (OI > 0.4 в течение четырех часов); 2) новорожденный с диафрагмальной грыжей (OI > 0.30 в течение четырех часов); 3) ребенок с дыхательной недостаточностью (OI > 0.40 в течение четырех часов); 4) новорожденный или ребенок с сердечной недостаточностью (отсутствие реакции на максимальную инотропную поддержку {адреналин > 1 мкг/кг/мин, допамин или добутамин > 20 мкг/кг/мин}).
ИВЛ уменьшается таким образом, чтобы обеспечить самое низкое давление заполнения сердца при пиковом давлении на вдохе = 20 см H2O, пиковом давлении в конце выдоха = 10 см H2O, FiO2 = 0.21 и частоте дыханий в минуту = 10-15 в минуту. Сатурация при этом поддерживается выше 90%, но может быть увеличена, поскольку усиление сердечного выброса предотвращает коронарную гипоксемию. Отход от ЭКМО начинается, когда есть признаки спонтанного выброса на фоне полной скорости перфузии. Минимальный поток 200 мл/мин может поддерживаться в течение нескольких часов до деканюляции, при этом увеличивается степень гепаринизации (АСТ до 200-220 сек). Двумерное УЗИ-исследование (трансторакальное или чрезпищеводное) весьма полезно в оценке сердечной сократимости, особенно при оценке реакции на объемную нагрузку.
Результаты.
К настоящему моменту, ЭКМО с использованием РотаФлоу/Квадрокс D выполнялось у 23 пациентов (14 новорожденных, девять детей); двум детям потребовалось повторное подключение ЭКМО. Большинство этих пациентов предварительно перенесли кардиохирургическое вмешательство (n=16). Эти пациенты были разделены на группы в зависимости от первичной патологии (таблица 1). Средний возраст у этих пациентов составил 25 дней (от 2 до 4380 дней), средний вес был 3.56 кг (от 2.16 до 51.0), средняя продолжительность процедуры - 164 часа (от 01.01.01).
Таблица 1 Результаты ЭКМО у новорожденных и детей
Новорожденные | Всего | Выжило |
После кардио-хирургической операции | 10 | 4 |
Пневмония/сепсис | 2 | 1 |
Врожденная диафрагмальная грыжа | 1 | 1 |
Мекониальная аспирация | 1 | 1 |
Дети | ||
После кардиохирургической операции | 4 | 2 |
Стеноз трахеи | 2 | 2 |
Аспирация | 1 | 0 |
Сепсис | 1 | 1 |
Подготовка к пересадке | 1 | 0 |
До июля 2000 (момент, когда мы стали использовать РотаФлоу/ Квадрокс D) осложнения, касающиеся пациента, встречались нечасто. Механические осложнения по критериям Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) (таблица 2) включают в себя: отказ основного насоса, повреждение коннекторов, перегиб канюль, наличие в контуре воздуха или сгустков; эти осложнения могли быть исправлены в процессе процедуры. Четверым пациентам потребовалась экстренная замена контура. После перехода на использование системы РотаФлоу/Квадрокс D, мы никогда не заменяли насос или оксигенатор из-за механических причин. Почечных осложнений не было. Когда мы проанализировали по критериям ELSO осложнения, возникшие у пациентов до июля 2002 (таблица 3), стало видно, что в группе выживших пациентов из Королевского детского госпиталя (КДГ) 26 пациентов не имели никаких осложнений, у восьми пациентов осложнения были (0.24). В группе умерших у 26 пациентов не было никаких осложнений, у 28 осложнения были (0.52). Очевидно, что чем тяжелее состояние пациента, тем менее вероятно, что пациент выживет. Количество кардиальных осложнений на одного пациента по данным ELSO (2.85) намного выше, чем по данным КДГ (0.80). Это может быть объяснено тем, что у большинства наших пациентов мы применяли процедуру обхода желудочка (VAD), которая несколько проще и требует меньшей степени антикоагуляции.
Таблица 2 Осложнения
Хирургическое кровотечение | n=19 |
Сепсис (положительная гемокультура) | n=3 |
Сепсис (положительная гемокультура) | n=5(без клинических признаков) |
Неврологические дефекты (преходящие) | n=3 (выжившие) |
Механические | n=26 |
Таблица 3
Осложнения у пациентов | ELSO cardiac | КДГ ЭКПЖ |
Кровь: кровотечение из ЖКТ | 85 | |
Кровь: кровотечение в месте канюляции | 311 | |
Кровь: кровотечение в области хирургического доступа | 1424 | 11 |
Кровь: гемолиз (Hb > 50 mg/dl) | 396 | |
Кровь: ДВС | 95 | |
Нейро: клиническая смерть мозга | 256 | 1 |
Нейро: клинически доказанный инсульт | 462 | 2 |
Нейро: инсульт доказанный по ЭЭГ | 94 | |
Нейро: инфаркт ЦНС по данным КТ | 163 | 1 |
Нейро: гематома по данным КТ | 227 | |
Почки: креатинин 1.5-3 | 782 | |
Почки: креатинин > 3 | 270 | |
Почки: необходим диализ | 893 | 26 |
Почки: необходима гемофильтрация | 717 | 6 |
Почки: необходим постоянный артерио-венозный гемодиализ | 174 | |
Сердце: инотропная поддержка при ЭКПЖ | 2719 | 10 |
Сердце: сердечно-легочная реанимация | 201 | |
Сердце: оглушенность миокарда по данным УЗИ | 195 | |
Сердце: аритмия | 898 | 3 |
Сердце: гипертензия, требующая применения вазодилятаторов | 271 | 1 |
Сердце: ОАП (П-Л) | 7 | |
Сердце: ОАП (Л-П) | 12 | |
Сердце: ОАП двунаправленный | 3 | |
Сердце: ОАП неопределенный | 2 | |
Сердце: гемоперикард, тампонада | 171 | |
Сердце: гидроперикард, тампонада | 5 | |
Легкие: пневмоторакс, требующий лечения | 167 | |
Легкие: легочное кровотечение | 156 | |
Инфекция: доказана посевом | 502 | 3 |
Инфекция: лейкоциты < 1500 | 72 | |
Метаболизм: глюкоза < 40 | 61 | |
Метаболизм: глюкоза > 240 | 472 | |
Метаболизм: pH < 7.20 | 184 | 6 |
Метаболизм: pH > 7.60 | 143 | |
Метаболизм: гипербилирубинемия (> 2 прямой или > 15 общий) | 105 | |
Всего осложнений | 12695 | 70 |
Осложнений на больного | 2.85 | 0.80 |
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЦНС – центральная нервная система
КТ – компьютерная томография
CAVHD - постоянный артерио-венозный гемодиализ
УЗИ – ультразвуковое исследование
ОАП (П-Л, Л-П) – открытый артериальный проток (сброс: право-левый, лево-правый)
В наших экспериментальных исследованиях гемолиза [5] и на основании клинического опыта, мы нашли, что пять дней – это то максимальное время, которое может непрерывно проработать центрифужный насос Biomedicus. Насос РотаФлоу в состоянии снизить выработку излишнего тепла благодаря отсутствию подшипников и уплотнений, обеспечивает ламинарность потока и незначительные гидравлические изменения, приводящие к повреждению крови (рисунок 1).
Рисунок 1. Схема потоков крови в насосе РотаФлоу с оптимизированными каналами потоков (Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Германия, 2002).
Уже сообщалось, что РотаФлоу имеет лучшую гидравлическую эффективность, по сравнению с другими коммерчески доступными устройствами [6]. Конструкция насоса имеет много теоретических преимуществ перед насосом Biomedicus; ротор насоса фиксируется и перемещается радиальным постоянным магнитным полем, которое стабилизирует импеллер в четырех из шести возможных пространственных степеней свободы и позволяет ему вращаться на одной шаровой точке опоры в центре, свободно омываемой кровью с минимальной нагрузкой и трением. Импеллер с открытым центром и четырьмя изогнутыми каналами вращается в конусе с плоским основанием. Этот насос имеет наименьший внутренний объем, малую площадь поверхности и минимальное время прохождения крови через насос, а также самую высокую гидравлическую эффективность среди всех коммерчески доступных насосов. Он может обеспечить скорость кровотока до 10 л/мин при обеспечении давления 400 мм рт. ст., что указывает на его высокую эффективность. Ранний клинический опыт показывает, что надежность, долговечность и степень гемолиза, возникающего при работе насоса Biomedicus, позволяют считать его стандартом для процедуры продолжительной гемодинамической поддержки. Однако мы полагаем, что насос РотаФлоу имеет несколько существенных конструктивных преимуществ, которые приводят к менее выраженному гемолизу (данные наших экспериментальных исследований опубликованы) и более надежной работе. Насос Biomedicus требует постоянного наблюдения персоналом, ответственного за ЭКПЖ; если возникала вибрация или подозрительный звук размалывания требовалась экстренная смена насоса. Как правило, мы использовали Biomedicus на протяжении пяти дней, после чего заменяли его. Однако эта процедура требует остановки гемодинамической поддержки на время удаления использованного насоса, установки нового и удаления воздуха из контура. Это занимало время, во время которого у пациента не было сердечного выброса. Кроме того, во время смены насоса требуется строгое соблюдение стерильности. Из-за конструктивных особенностей в насосе Jostra нет механического изнашивания, это позволило нам отказаться от необходимости смены насоса.
В Европе, согласно инструкции РотаФлоу может использоваться в течение четырех дней. Однако, Food and Drug Authority (FDA) рекомендует использовать насос Biomedicus на протяжении не более девяти часов.
Обсуждение.
Регистр Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) позволяет нам сравнить наши результаты с таковыми из международной базы данных (таблица 4).
Таблица 4 Результаты ЭКМО по данным ELSO
До июля 2000 | До июля 2002 | |
Всего | 21547 | 25201 |
Детей с патологией сердца | 3%) | 4%) |
Перенесли кардиохирургическое вмешательство до ЭКМО | 2451 | 3179 |
Показания к ЭКМО, связанные с пересадкой | 205 | 272 |
Миокардит | 108 | 131 |
Прочие кардиомиопатии | 219 | 300 |
Иные причины | 494 | 683 |
ЭКМО успешно прекращена | 1, СИ:0.52-0.55) | 2, СИ:0.54-0.57) |
Выжившие | 1, СИ:0.38-0.41) | 1, СИ:0.38-0.41) |
СИ – сердечный индекс
ЭКМО - самая распространенная форма гемодинамической поддержки, даже при левожелудочковой недоста-точности (за исключением нашей клиники) и поэтому является «точкой отсчета». Июль 2000 является той датой, после которой мы перестали использовать BioMedicus и начали применять насос Jostra; в это же время мы вместо спирального оксигенатора с высоким сопротивлением и силиконовой мембраной (Avecor) стали использовать половолоконный оксигенатор с низким сопротивлением и полиметилпентеновой мембраной (Квадрокс D). Для сравнения результатов мы можем использовать 12-летний период.
Изпациентов, которым выполнялась гемодинамическая поддержка до июля 2000, по данным ELSO 3159 детей были с патологией сердца (14.7%). В этой группе 2%) пациент перенес кардиохирургическое вмешательство до процедуры поддержки, 205 имели показания, относящиеся к трансплантации, у 108 имелся миокардит, у 219 - имелись иные кардиомиопатии и 494 больных не попали ни в одну из этих категорий (таблица 4). Из этих 3159 детей выжило 1242 человека, а прекратить процедуру поддержки удалось у 1696. До июля 2000, дети, имеющие легочную, а не сердечную патологию, продемонстрировали лучшие показаи 0.39) (p < 0.0001), эта тенденция продолжается до настоящего времени (0.75 и 0.40).
Наши результаты ЭКМО по сравнению с данными ELSO (таблица 5) отражают более низкую вероятность успешного прекращения процедуры (0.36 против 0.54) и выписки пациента (0.21 против 0.39). Однако в нашем учреждении, VAD является методом выбора в качестве гемодинамической поддержки; если мы сравним наши результаты успешного прекращения VAD с данными ELSO по ЭКМО, мы увидим, что они значительно выше - 0.69 и 0.54 (таблица 5), различие средних = 0% доверительный интервал различий = 0.0074-0.226, p < 0.05). Большинство случаев обхода левого желудочка (LVAD) было начато во время операции для тех пациентов, у которых нельзя было прекратить ИК. Выполнялась канюляция восходящей аорты и либо ушка левого предсердия, либо правой верхней легочной вены. Используемые канюли должны были обеспечить скорость потока 150 мл/кг/мин. Если проведение LVAD показано после остановки сердца, то первоначально можно применить и ИК, но мы используем «чистую» методику LVAD у пациентов с асистолией с хорошим результатом.
Таблица 5 Результаты ЭКМО и VAD (Королевский детский госпиталь - КДГ)) и ЭКМО (ELSO)
До июня 2000 | До июня 2002 | |
ЭКМО (КДГ) завершение | 0.36 | 0.38 |
ЭКМО (ELSO) завершение | 0.54 | 0.55 |
ЭКМО (КДГ) выписка | 0.21 | 0.22 |
ЭКМО (ELSO) выписка | 0.39 | 0.40 |
VAD (КДГ) завершение | 0.69 | 0.66 |
VAD (КДГ) выписка | 0.43 | 0.40 |
ЭКПЖ (ELSO) завершение | 0.53 | 0.55 |
ЭКПЖ (ELSO) выписка | 0.34 | 0.32 |
В некоторых случаях не ясно, будет ли одножелудочковая поддержка с помощью VAD достаточна. Если имеется тотальная право - и левожелудочковая недостаточность, необходимо ЭКМО или бивентрикулярная поддержка (BiVAD). Чтобы понять во время операции, нуждается ли пациент лишь в частичном обходе ЛЖ, мы начинаем использовать для ИК дренаж ЛП (рисунок 2).
Рисунок 2. Чтобы оценить возможность проведения VAD мы переводим ИК на дренирование левого предсердия. Если пациент стабилен в течение 20 минут начинается процедура обхода ЛЖ. В противном случае – начинается ЭКМО.
Дренирование правых отделов сердца прекращается, проводится ИВЛ, а газоток в оксигенаторе останавливается. Если пациент остается стабильным в течение приблизительно 20 минут, с хорошими показателями газов крови и приемлемой гемодинамикой, выполняется переканюляция для проведения VAD. Если состояние пациента при такой поддержке не стабильно, возобновляется обычное ИК и пациент готовится к ЭКМО. Первоначальная скорость составляет 70% расчетной (100 мл/кг) стремятся, поскольку это сохраняет пульсирующий характер кровотока, кроме того, считается, что это гарантирует адекватное наполнение левого предсердия и минимизирует опасность эмболизации.
Вероятность выписки у этих двух групп (КДГ VAD и ELSO) одинакова: 0.43 против 0.39, различие средних = 0% доверительный интервал различий = -0., p > 0.56). Кроме того, обобщенные данные по ЭКПЖ и данные ELSO сходны, как по прекращению процедуры: 0.53 и 0.54 (различие средних = -0.006, доверительный интервал различий = -0., p > 0.90), так и выписке: 0.34 и 0.39 (различие средних = -0.057, доверительный интервал различий = -0, p > 0.19), поскольку в расчеты принимаются на только больные перенесшие ЭКМО, но и те, кому недостаточно процедуры VAD. Эта большая выборка пациентов показывает, что группы больных (как по данным КДГ, так и по данным ELSO), перенесших кардиохирургическое вмешательство и нуждающиеся в поддержке, сходны по своей тяжести. Если мы сгруппируем пациентов, которым применяли VAD и ЭКМО (таблица 5), то результаты будут подобны тем, что получены ELSO. Однако наши результаты показывают, что пациенты имеют значительно более высокий шанс (p < 0.05) успешного прекращения процедуры VAD, а не ЭКМО (ELSO), хотя вероятность выписки сходна (p > 0.56). С июля 2000 (таблица 5), вероятности прекращения процедуры и выписки подобны тем, что получены до 2000 года.
Тяжесть пациента - главный фактор, определяющий тип требуемой гемодинамической поддержки (VAD или ЭКМО). Однако, с появлением новых и улучшенных технологий, таких как РотаФлоу и Квадрокс D, мы отмечаем, что основные показатели - прекращение процедуры и выписка больного – для ЭКМО (0.38 и 0.22) приближаются к показателям полученным для VAD (0.66 и 0.40). Комбинация Jostra РотаФлоу/Квадрокс D позволяет быстро начать поддержку. Это означает, что пациенты, которые умерли бы или перенесли необратимые повреждения до начала процедуры, теперь имеют больший шанс на выживание.
Делая оксигенатор более компактным и оптимизируя кровоток в нем, можно уменьшить площадь поверхности мембраны и теплообменника и тем самым уменьшить опасность образования тромбов и развития воспалительной реакции. Сам оксигенатор имеет максимальный номинальный кровоток 7 л/мин при объеме заполнения 250 мл. Такой относительно небольшой объем заполнения позволяет нам использовать единственный оксигенатор для пациентов любого веса. Это в свою очередь означает, что контур ЭКМО можно оставить собранным и заполненным (рисунок 3), и использовать для любого пациента, не теряя драгоценного времени.
Рисунок 3 Контур ЭКМО, используемый в КДГ с июля 2000 (КДГ Протокол ЭКМО, 2003). Схема подобна ранее используемой контуру ЭКМО с системой Avecor; основное отличие – оксигенатор с низким сопротивлением и малым объемом заполнения может использоваться для пациентов любого размера. Кроме того, комбинация насоса РотаФлоу и оксигенатора Квадрокс D уменьшает травму крови.
Мы оставляли контур заполненным раствором Plasmalyte-148 (Baxter) на протяжении четырех недель, после чего мы брали образцы для бактериологического анализа. До сих пор все результаты были отрицательными. Мы понимаем, что риск развития инфекции повышен, но считаем, что возможность быстрого подключения системы ЭКМО перекрывает этот риск. То, что мы используем один тип контура для всех наших пациентов, дает нам ту степень свободы, которой до применения Квадрокс D у нас не было. В прошлом требовались часы для того, чтобы подготовить и начать поддержку, за которые пациент умирал или переносил необратимые органные расстройства. В те времена пропотевание плазмы и образование микропузырьков газа в крови ограничивало использование половолоконных оксигенаторов. Поскольку силиконовая мембрана Avecor была единственной доступной истинной мембраной, обычно применялся только этот оксигенатор, который мог использоваться на протяжении нескольких дней, в отличие от половолоконных, которые работали лишь несколько часов. Эта ситуация имела важное клиническое значение, поскольку из нашего опыта мы поняли, что восстановление функции легких и сохранение гемостаза обратно зависят от частоты замены оксигенатора. Недавно разработанный оксигенатор Квадрокс D с диффузионной мембраной (рисунок 4) является половолоконным оксигенатором с истинной, не микропористой, мембраной (рисунок 5).
Это устройство с низким гидродинамическим сопротивлением, с целым рядом конструктивных преимуществ, без пропотевания плазмы, и не требующее замены контура по ходу процедуры.
Рисунок 4 Половолоконный оксигенатор Квадрокс D (Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Германия, 2002). Компактность оксигенатора и оптимизированный кровоток, позволили уменьшить площадь мембраны и теплообменника, и тем самым уменьшить опасность тромбообразования и развития воспалительной реакции.
Рисунок 5 Структура мембраны Квадрокс D (Jostra AG, Hirrlingen, Германия, 2002). Недавно разработанный оксигенатор Квадрокс D из поли-4-метил-1-пентена (диффузионная мембрана)является первым половолоконным оксигенатором
с истинной мембраной (без микропор).
References
1 Horton SB, Horton AM, Mullaly RJ, Butt WW, Mee RBB. Extracorporeal membrane oxygenation life support: a new approach. Perfusion 1993; 8: 239-47.
2 Horton SB, Butt WW, Mullaly RJ, et al. IL-6 and IL-8 levels following cardiopulmonary bypass are not affected by surface coating. Ann Thorac Surg 1999; 68:1751-55.
3 Segers P, Heida JF, de Vries I, Maas C, Boogaart AJ, Eilander S. Clinical evaluation of nine hollow-fibre membrane oxygenators. Perfusion 2001; 16: 95-106.
4 Karl TR, Iyer KS, Mee RBB. Infant ECMO cannulation technique allowing preservation of carotid and jugular vessels. Ann Thorac Surg 1990; 50: 105-109.
5 Horton AM, Butt W. Pump-induced haemolysis: is the constrained vortex pump better or worse than the roller pump? Perfusion 1992; 7: 103-108.
6 Mendler N, Podecht F, Feil G, Hiltmann P, Sebening F. Seal-less centrifugal blood pump with magnetically suspended rotor: rot-a-flot. Artif Organs 1995; 19: 620-24.
