Антибактериальная терапия в практике врача терапевта

Департамент здравоохранения Курганской области

Государственное бюджетное учреждение

«Курганская областная клиническая больница»

Антибактериальная терапия

в практике врача терапевта

(Информационное письмо)

Курган 2011

Составил:

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Курганской области - главный специалист клинический фармаколог

Письмо подготовлено для врачей всех специальностей.

Рецензент:

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Курганской области - главный специалист терапевт

Антибиотики - это химические соединения биологического происхождения, оказывающие повреждающее или губительное действие на микроорганизмы.

Принципы антибактериальной терапии:

По возможности ранее начало. Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболеваний. Препарат назначать в такой дозе (разовой и суточной) и вводить таким путем, чтобы поддерживать его оптимальную терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях макроорганизма на протяжении всего курса терапии. Длительность курса 5-10 дней. Комбинирование антибактериальных препаратов допускается только:

При хронической инфекции для профилактики устойчивости микроорганизмов; При тяжелой и сочетанной инфекции; При ухудшении симптоматики;

Профилактическое назначение антибиотиков не допускается, кроме: ревматизма, бактериального эндокардита, иммунодефицитных состояний с лейкопенией менее 1.5 на 109, рецидивах инфекций мочевых путей. Выбор антибиотика, его дозы и способа введения должны исключить или существенно снизить повреждающее действие препарата на макроорганизм.

При бесконтрольном применении антибиотиков возникает дисбактериоз и устойчивость к ним микробов (резистентность).

Профилактика устойчивости: выдерживать длительность курса лечения, периодически заменять широко применяемые препараты на резервные, не заменять один антибактериальный препарат на другой, если к нему имеется перекрестная устойчивость.

Противопоказания для антибактериальной терапии:

1.  Лихорадка неясного происхождения (действие антибиотика искажает клинику и затрудняет диагностику).

2.  Хронические инфекции вне обострения (хронический бронхит, холецистит в стадии ремиссии).

3.  Вирусные инфекции.

Осложнения антибактериальной терапии:

Аллергические реакции. Анафилактический шок. Дисбактериоз (при длительном пероральном применении). Угнетение иммунитета (при длительном применении). Бактериотоксический шок.

Классификация антибактериальных средств

I. β – лактамные:

1. Пенициллины:

1) Природные

короткого действия: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин (оспен) продленного действия: бициллины

2) Полусинтетические

антистафилококковые: оксациллин широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин (амосин, флемоксин солютаб) с антипсевдомонадной активностью: карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин.

3) Комбинированные

Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, флемоклав солютаб)

Амоксициллин +сульбактам (трифамокс)

Ампициллин + сульбактам (сультасин, уназин)

Тикарциллин +клавулановая кислота (тиментин)

2. Цефалоспорины (далее ЦС)

I поколение: цефазолин (кефзол), цефалексин, цефалотин.

II поколение: цефуроксим (аксетин, зинацеф, кетоцеф).

II поколение: цефотаксим (клафоран, цефосин), цефтриаксон (роцефин, медоксон), цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид, медоцеф), цефоперазо/сульбактам (сульперазон).

IV поколение: цефепим (максипим).

3. Карбапенемы

Имипенем (тиенам)

Меропенем (меронем)

Эртапенем (инванз)

4. Монобактамы

Азтреонам ( азактам)

II. Макролиды

I поколение: эритромицин

II поколение: кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрофен)

III. Ликосамиды

I поколение: линкомицин

II поколение : клиндамицин ( далацин)

IV. Аминогликозиды

I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин

II поколение: гентамицин

III поколение: амикацин.

V. Тетрациклины

I поколение: тетрациклин

II поколение: доксициклин (юнидокс солютаб)

VI. Хлорафеникол

Левомицетин

VII. Гликопептиды

Ванкомицин (эдицин, ванкорус)

Тейкопланин (таргецид)

VIII. Римфампицины

Римфампицин

Синтетические противомикробные средства.

1.  Хинолоны

I поколение: нитроксолин, интетрикс

II поколение: налидиксовая кислота (невиграмон), пипемедиевая кислота (палин)

III поколение: норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (ципролет, ципринол); ломефлоксацин (лофокс), офлоксацин (таривид)

IV поколение (респираторные фторхинолоны): левофлоксацин (таваник, леволет Р); моксифлоксацин (авелокс), гемифлоксацин (фактив)

2. Оксазолидиноны

Линезолид (зивокс)

2.  Нитрофураны

Фурациллин, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолидон.

3.  Сульфаниламиды

- Монопрепараты местного действия: сульфацил – натрия

( альбуцид); фталазол

-Комбинированные: ко-тримоксазол (бисептол) – триметоприм+ сульфаметоксазол.

1.  Химиопрепараты, влияющие преимущественно на грампозитивную флору: пенициллины природные, макролиды, линкозамиды, гликопептиды, римфампицины, фузидиевая кислота.

2.  Химиопрепараты, влияющие преимущественно на грамнегативную флору: аминогликазиды, монобактамы, фторхинодоны, имидазолы.

3.  Химиопрепараты широкого спектра действия: пенициллины широкого спектра действия, карбапенемы, цефалоспорины, терациклины, хлорамфеникол.

Эмпирическая противомикробная терапия при различных инфекциях

Заболевание	Возбудители	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Инфекции верхних дыхательных путей
Ларингит	Вирусы	Антибактериаль-ная терапия не показана	Фузафунжин местно
Мастоидит острый	Staphylococcus spp., Streptococcus spp.	Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Оксациллин 2. Kлиндамицин или линкомицин 3. ЦС I-II 4. Ванкомицин
Отит средний острый	S. pneumoniae,  H. influenzae, реже:  M. catarrhalis,  Streptococcus spp., S. aureus	Амоксициллин	1. Амоксициллин+ клавулановая кислота 2. Цефуроксим аксетил 3. Цефтриаксон 4. Азитромицин 5. Кларитромицин
Синусит, риносинусит
острый	S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus spp., M. catarrhalis, S. aureus	Амоксициллин, Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Цефуроксим аксетил 2. Гемифлоксацин 3. Левофлоксацин 4. Моксифлоксацин 5. Фузафунжин местно 6. Амоксициллин+ сульбактам
хронический	Те же + анаэробы	Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Цефуроксим аксетил+ метронидазол 2. Гемифлоксацин 3. Левофлоксацин 4. Моксифлоксацин
Тонзиллит/ фарингит острый	Вирусы,  Streptococcus группы A	Феноксиметилпенициллин Амоксициллин	1. Цефуроксим аксетил 2. Цефаклор 3. Амоксициллин+ клавулановая кислота 4. Цефалексин 5. Макролид 6. Фузафунжин местно
рецидивирующий	Те же + другие  грамположитель-ные	Амоксициллин+ клавулановая кислота,  цефуроксим аксетил	1. Клиндамицин 2. Цефаклор
Эпиглоттит	H. influenzae,  S. pneumoniae	Цефуроксим Амоксициллин + клавулановая кислота	1. Цефотаксим 2. Цефтриаксон  3. Хлорамфеникол
Инфекции нижних дыхательных путей
Абсцесс легкого	S. aureus, K. pneumoniae, Анаэробы	Амоксициллин+ клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам Левофлоксацин+ метронидазол; Моксифлоксацин	1. Клиндамицин (линкомицин) + ЦС III 2. Цефепим +метронидазол  3. Имипенем, меропенем, эртапенем
Бронхит
острый	Вирусы при суперинфекции  S. pneumoniae,  H. influenzae,  M. catarrhalis	Не требуется	При суперинфекции:  1. Амоксициллин  2. Амоксициллин+ клавулановая кислота 3. Цефуроксим аксетил 4. Макролид
Обострение хронического бронхита
А. У больных до 65 лет без сопутствующих заболеваний	H. influenzae, S. pneumoniae,  M. catarrhalis	Амоксициллин	1. Амоксициллин+ клавулановая кислота 2. Цефуроксим аксетил 3 Цефаклор 4.Левофлоксацин  5.Моксифлоксацин
Б. У больных > 65 лет или на фоне сопутствующих  заболеваний	Те же + Enterobacte- riaceae, S. aureus	Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Цефуроксим аксетил 2. Левофлоксацин 3. Моксифлоксацин
В. У больных  с бронхоэктазами	Те же + P. aeruginosa	Ципрофлоксацин	1. Цефтазидим 2. Цефепим 3. Имипенем 4. Меропенем
Внебольничная пневмония
У взрослых
Легкое течение,  амбулаторные больные без сопутствующей  патологии	S. pneumoniae, H. influenzae,  Mycoplasma, Chlamydia	Амоксициллин или  макролид	1. ЦС II внутрь 2.  Амоксициллин+ клавулановая кислота 3. Левофлоксацин или моксифлоксацин
У беременных среднетяжелое течение, госпитализирован-ные больные	Те же  S. pneumoniae, H. influenzae, реже:  Chlamydia, Mycoplasma	Амоксициллин или Амоксициллин+ клавулановая кислота Ампициллин в/м или в/в, или амоксициллин внутрь, или Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Спирамицин  2. Джозамицин 3. ЦС II внутрь 1. Цефуроксим 2. Цефотаксим или  цефтриаксон 3. Левофлоксацин или моксифлоксацин
Тяжелое течение, госпитализация  в реанимацию на фоне хронических  обструктивных заболеваний легких	S. pneumoniae, Legionella, Enterobacteriaceae H. influenzae,  S. pneumoniae,  M. catarrhalis	Цефтриаксон, или  цефотаксим, или  цефепим + макролид Амоксициллин+ клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам	1. Левофолоксацин  2. Моксифлоксацин 1. Цефуроксим 2. Цефотаксим или  цефтриаксон 3. Левофлоксацин, или моксифлоксацин
У пожилых,  у больных диабетом,  алкоголизмом	S. pneumoniae, H. influenzae,  S. aureus, Klebsiella spp.,  другие грамотрицательные бактерии	Цефотаксим или  цефтриаксон Амоксициллин+ клавулановая кислота	1.Амоксициллин+ сульбактам 2. Левофлоксацин или моксифлоксацин 3. Ципрофлоксацин или офлоксацин
На фоне гриппа  и других вирусных  инфекций	S. aureus, S. pneumoniae	Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Оксациллин 2. Клиндамицин, линкомицин 3. ЦС I-II
У больных  муковисцидозом	P. aeruginosa	Ципрофлоксацин	1. Цефтазидим + аминогликозид 2. Цефепим 3. Цефоперазон + аминогликозид 4. Имипенем или меропенем
У больных  с ВИЧ-инфекцией	Различные  грамотрицатель-ные бактерии + Pneumocystis carinii	Kо-тримоксазол +  ЦС III-IV	1. Фторхинолон 2. Kарбапенем (все + ко-тримоксазол)
Госпитальная пневмония
У взрослых
Отделения общего профиля	Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae	Цефотаксим или  цефтриаксон Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Левофлоксацин 2. Моксифлоксацин 3. Цефепим
У больных, получавших антибиотики широкого  спектра	Те же + риск резистентных  штаммов	Цефепим Цефоперазон/ сульбактам	1. Цефоперазон/ сульбактам 2. Фторхинолон 3. Эртапенем
Реанимация (на ИВЛ)	Те же + P. aeruginosa,  MRSA, Acinetobacter spp.	Цефепим Цефтазидим + амикацин + ванкомицин или линезолид при риске MRSA	1. Имипенем  2. Меропенем  3. Цефоперазон + амикацин 4. Цефоперазон/ сульбактам 5. Ципрофлоксацин +  амикацин + ванкомицин или линезолид  при риске MRSA
Аспирационная	Анаэробы, S. aureus,  Enterobacteriaceae	Цефоперазон/ сульбактам Тикарциллин+ клавулановая кислота Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. ЦС II-III + клиндамицин или линкомицин 2. Фторхинолон + клиндамицин (или линкомицин) 3. Имипенем или меропенем или эртапенем
У больных  с агранулоцитозом	S. pneumoniae,  S. aureus,  Enterobacteriaceae P. aeruginosa,  возможно, грибы	Цефтазидим + амикацин Цефепим + амикацин	1. Имипенем  2. Меропенем 3. + Ванкомицин (в случае метициллинрезистентных стафилококков) 4. + Амфотерицин В или флуконазол при наличии грибов
Эмпиема плевры	Анаэробы,  Enterobacteriaceae  Streptococcus spp.,  S. aureus, P. aeruginosa	Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол Эртапенем Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Фторхинолон + линкомицин 2. Тикарциллин +клавулановая кислота + аминогликозид 3. Kлиндамицин + ЦС III
Инфекции желудочно-кишечного тракта и брюшной полости
Гастрит, язва желудка и двенадцати-перстной кишки	H. pylori	Омепразол + амоксициллин + кларитромицин	1. Омепразол + кларитромицин 2. Висмута субцитрат + метронидазол + тетрациклин
Диарея путешествен-ников	Enterobacteriaceae	Левофлоксацин,  норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин	1. Ко-тримоксазол 2. Лоперамид
Дивертикулит	Enterobacteriaceae E. faecalis, Bacteroides spp.	ЦС II-III + метронидазол Амоксициллин+ клавулановая кислота Левофлоксацин + метронидазол	1.Тикарциллин+ клавулановая кислота  2. Цефоперазо/ сульбактам 3. Карбапенем
Kолит псевдо-мембранозный	C. difficile	Ванкомицин внутрь	Метронидазол внутрь
Холецистит/ холангит	Enterobacteriaceae (> 50%),  Enterococcus spp. (10-20%), Анаэробы (15%), P. aeruginosa (10%)	Цефоперазон  Цефтриаксон  Амоксициллин+ клавулановая кислота Фторхинолон + метронидазол	Тикарциллин + клавулановая кислота или Цефоперазон/ сульбактам
Энтероколит острый  с неизвестным  возбудителем	Enterobacteriaceae	Фторхинолон  (+ лоперамид)	1. Kо-тримоксазол 2. Хлорамфеникол
Инфекции почек и мочевыводящих путей
Абсцесс паранефральный	S. aureus,  Enterobacteriaceae	ЦС I-II	1. ЦС I-II + аминогликозид 2. Фторхинолон 3. Ванкомицин + ЦС III
Бактериурия  бессимптомная	E. coli, реже другие Enterobacteriaceae	Нитрофураны Норфлоксацин	1. Налидиксовая кислота 2. Пипемидиевая кислота 3. Другие фторхинолоны
Пиелонефрит
острый	E. coli	Фторхинолоны	1. Цефотаксим 2. Цефтриаксон 3. Амоксициллин+ клавулановая кислота 4. Ко-тримоксазол
хронический
А. Амбулаторные больные	E. coli (75%), Proteus spp. (8%),  Klebsiella spp. (6%),  а также (< 5%):  Enterococcus spp.,  Staphylococcus spp.	Левофлоксацин Ломефлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин	1. Моксифлоксацин  2. Амоксициллин+ клавулановая кислота 3. Ко-тримоксазол
Б. Стационар -  обычные отделения	E. coli (42%), Klebsiella/ Enterobacter spp. (15%), Enterococcus spp. (15%), P. aeruginosa (7%),  S. aureus (7%),  Proteus spp. (6%)	Фторхинолон внутрь  или в/в: левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин	1. Цефотаксим, цефтриаксон 2. Цефепим 3. Гентамицин
В. Стационар - реанимация	E. coli (24%),  Enterococcus spp. (23%),  P. aeruginosa (17%),  Klebsiella/Enterobacter spp. (16%), S. aureus (5%), другие грамотрицательные бактерии (10%)	Ципрофлоксацин	1. Офлоксацин 2. Цефепим 3. Цефтазидим 4. Меропенем 5. Имипенем
Цистит
острый	E. coli, Proteus spp., Staphylococcus spp.	Нитрофурантоин или фуразидин Норфлоксацин Фосфомицин	1. Ко-тримоксазол 2. Налидиксовая кислота 3. Пипемидиевая кислота  4. Другие фторхинолоны
У беременных	E. coli, Proteus spp., Staphylococcus spp.	Нитрофурантоин или фуразидин Фосфомицин	Амоксициллин+ клавулановая кислота
Инфекции костей и суставов
Артрит
Негонококковый	Staphylococcus spp.	Kлиндамицин Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Линкомицин  2. Оксациллин  3. ЦС I-II  4. Ванкомицин
Послеоперацион-ный, после пункции	S. aureus,  Streptococcus spp.,  Enterobacteriaceae, P. aeruginosa	Оксациллин + аминогликозид Амоксициллин+ клавулановая кислота	1. Ванкомицин + аминогликазид 2. Ванкомицин + ЦС III (цефотаксим или цефтриаксон) 3. Фторхинолон + ванкомицин 4. ЦС I + аминогликозид
Остеомиелит
Послеоперацион-ный или пост-травматический	Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,  возможно, анаэробы	Офлоксацин или ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндами-цин)	1. Цефепим 2. Ванкомицин + ЦС III-IV или фторхинолон 3. Имипенем 4. Линезолид + ЦС III-IV
Инфекции центральной нервной системы
Абсцесс мозга	Анаэробы - 50%  (Peptostreptococci, Bacteroides),  Streptococci - 20%, Enterobacteriaceae - 15%, S. aureus - 10%	ЦС III + метронидазол	1. Хлорам-феникол + метронидазол 2. Ванкомицин +  метронидазол + (ЦС III или фторхинолон)  3. Меропенем
Менингит
У детей >3 мес и взрослых	N. meningitidis,  S. pneumoniae	Цефотаксим или цефтриаксон	Бензилпенициллин
У больных > 60 лет	N. meningitidis, S. pneumoniae,  Enterobacteriaceae, Listeria	Цефтриаксон или цефотаксим + ампициллин	Меропенем
После нейрохирур-гических  операций	Staphylococcus spp., P. aeruginosa,  Enterobacteriaceae	Цефтазидим + ванкомицин	1. Цефепим + ванкомицин (линезолид) 2. Меропенем + ванкомицин (линезолид) 3. Пефлоксацин + ванкомицин (линезолид)
Посттравматичес-кий	Staphylococcus spp. S. pneumoniae, Streptococcus группы A	Цефтриаксон + ванкомицин (линезолид)	1. Меропенем + ванкомицин (линезолид) 2. Цефтазидим + ванкомицин (линезолид)
Инфекции сердечно-сосудистой системы
Эндокардит
нативного клапана	Streptococcus spp., реже Staphylococcus spp., E. faecalis	Бензилпеницил-лин Ампициллин	1. Бензилпенициллин + гентамицин 2. Ампициллин + гентамицин 3. Цефтриаксон
трикуспидального клапана	Staphylococcus spp., реже Enterococcus spp.	Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин	1. Ванкомицин + гентамицин 2. Рифампицин + ципрофлоксацин 3. Линезолид
протезированного клапана	Staphylococcus spp., Enterococcus spp.	Оксациллин (цефазолин) + гентамицин	1. Ванкомицин + гентамицин 2. Рифампицин + ципрофлоксацин 3. Линезолид

Литература

1. , «Современная антимикробная химиотерапия»; М., информационное агентство», 2009.

2. , , « Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии»; Смоленск., МАКМАХ, 2007.

3. , Антимикробная терапия в таблицах //Consilium Medicum/-2007.- Том 09.-№ 1