Вопросы нутрициологии при муковисцидозе
, ,
Пульмонология, 2006
Муковисцидоз (МВ) — частое моногенное заболевание (1 : 2 500—12 000 новорожденных), обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Определяющими для жизни больного являются характер и степень поражения легких, а также системы пищеварения, прежде всего поджелудочной железы и печени.
МВ считают типичным моногенным аутосомнорецессивным генетическим заболеванием. Однако отсутствие прямой взаимосвязи между мутациями в МВТР-гене и клиническими проявлениями заболевания предполагает, что серия факторов (отличных от МВТР-гена) может влиять на клиническую картину заболевания на уровне нарушения функции желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и печени.
Благодаря успехам терапии МВ в развитых странах неуклонно растет число больных подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых. Более того, ученые и специалисты, занимающиеся МВ в США, предполагают, что к 2010 г. он станет и гериатрической проблемой.
По нашим данным, панкреатическая недостаточность встречается у 85–90 % больных, с манифестацией на 1-м году жизни у 76,6 % [1]. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при МВ является основной причиной мальабсорбции жира и белка. У больных МВ отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета. Поражение гепатобилиарной системы также является прямым следствием базисного дефекта. Признаки фиброза печени встречаются практически у всех больных МВ, однако только в 5–10 % случаев они приводят к развитию цирроза печени с синдромом портальной гипертензии. Интестинальные нарушения при МВ представляют собой комбинацию нарушенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного содержимого, и повышения слизеобразования. Повышенное выделение желудочного сока (имеющееся у 70 % больных) на фоне сниженного количества бикарбонатов в соке поджелудочной железы ведет к низкому рН кишечного содержимого. Избыток вязких гликопротеинов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведет к снижению "доступности" питательных веществ. Отмечается значительное снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах, что может приводить к повышенному росту условно патогенных бактерий и усилению мальабсорбции.
Оценке физического статуса при МВ придается огромное значение. Снижение темпов роста или потеря массы являются индикатором неблагополучия при этом заболевании. Отставание физического развития при МВ определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с ухудшением легочной функции. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты. Недостаточность питания неблагоприятно сказывается на течении бронхолегочного процесса. Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы [1–3].
Недостаточность питания следует констатировать у больных МВ, если процент соответствия массы по росту и полу, или массо-ростовой индекс (МРИ — фактическая масса / идеальная масса по росту и полу x 100 %), < 90 % у пациентов детского возраста, а у подростков и взрослых, если индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet (масса (кг) / рост (м)²) < 18,5 кг / м² [3].
В табл. 1 представлен алгоритм ведения больных в зависимости от их физического статуса [4]. Дополнительное питание следует назначать при выявлении отставания физического развития или потери массы тела у больных МВ, принимая во внимание все сопутствующие заболевания, могущие снизить состояние питания, и адекватность назначенной медикаментозной терапии. Следует особо обращать внимание на пациентов, у которых рост < 0,4 перцентиля.
Таблица 1. Диетологические рекомендации по ведению больных МВ в зависимости от их физического статуса [4].
|
К питанию больного МВ необходим активный подход, чтобы поддержать нутритивный статус и рост ребенка; и наоборот, показано, что нормализация нутритивного статуса способствует снижению частоты и облегчению течения легочных осложнений.
Калорийность пищи должна быть повышена на 20–50 % по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола (табл. 2) [5]. При подборе питания калорийность должна рассчитываться с учетом не фактического, а должного веса. Этому способствует адекватный подбор дозы заместительных ферментных препаратов и относительно хороший аппетит больных МВ.
Таблица 2. Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с МВ.
|
В повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами для расчета необходимых дополнительных калорий: 1–2 года — 200 ккал, 3–5 лет — 400 ккал, 6–11 лет — 600 ккал, старше 12 лет — 800 ккал в сутки.
Больные МВ нуждаются в повышенном количестве белка из. за его потерь и в дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма (легочных обострений). Гипопротеинемия и отеки выявляются у 5–10 % недиагностированных больных раннего возраста, находящихся на грудном или искусственном вскармливании, т. к. до 50 % поступившего белка может быть потеряно со стулом.
Диета больного МВ должна содержать до 50 % калорий "жирового" происхождения, так же как и у здоровых людей. Ранее с целью предотвращения диареи у больных МВ поступление энергии с жирами рекомендовали ограничивать до 30 %, а при выраженной стеаторее, выпадении прямой кишки — до 20 %.
Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Дисахариды, в т. ч. сахар, в большинстве случаев переносятся хорошо. В диету по аппетиту включают сахар, фрукты, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты. Необходимо помнить, что у 91 % больных отмечается кариозное поражение зубов, что требует тщательной гигиены полости рта и регулярного наблюдения стоматолога.
Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем ди - и моносахариды. Амилорея, так же как креаторея и стеаторея, нуждается в коррекции панкреатическими заменителями.
Больным МВ не рекомендуется пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм.
Больные МВ с панкреатической недостаточ. ностью нуждаются в обязательной заместительной терапии содержащими панкреатин ферментами. Доза ферментов индивидуальна и повышается при употреблении пищи с большим содержанием жира, белка и крахмала, и подбирается до нормализации стула. Степень стеатореи зависит не от потребления жира, а от контроля панкреатическими ферментами и степени активности собственных липаз. Резкое снижение содержания жира в рационе приводит к снижению потребления энергии, что крайне нежелательно.
Больным МВ заместительная терапия должна проводиться только современными высокоактивными микросферическими препаратами с рН-чувствительной оболочкой (например, Креон, Креонили ПанцитратЭффективность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства, во-вторых, особой их формой (микрогранулы и микротаблетки размером от 0,4 до 2,0 мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищей прохождение в 12-перстную кишку. Кроме того, рН-чувствительная оболочка микросфер защищает фермент от разрушения в желудке. Сами гранулы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые защищают микросферы от преждевременной активации в ротовой полости и пищеводе и облегчают прием препарата. Капсулы достигают желудка, где и растворяются, высвобождая микросферы. В 12-перстной кишке, при значении рН около 5,5, оболочка микросфер растворяется, и высокоактивные ферменты начинают свое действие.
Панкреатические ферменты должны приниматься больными МВ во время каждого приема пищи — либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема: перед едой и между 1-м и 2-м блюдом. Капсулы можно вскрыть и проглотить рассыпанные микрогранулы одновременно с небольшим количеством пищи или жидкости или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может это сделать. Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).
При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими рекомендациями (см. табл. 3) [1, 6].
Таблица 3. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ [1, 6].
|
Больным МВ, принимающим высокие дозы (> 20 капсул в сутки) стандартного препарата, например Креон"Солвей фарма", Германия) (1 капс 000 Ед амилазы и 600 Ед протеазы), для удобства (снижение количества принимаемых капсул в 2–3 раза) показана более активная форма — КреонЕд,Ед и 1 000 Ед соответственно). Наши многолетние исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о выраженной клинической эффективности и полной безопасности непрерывного (с 1993 г.), длительного применения Креона детьми, больными МВ. Следует отметить, что в литературе не было описано ни одного гистологически доказанного случая развития фиброзирующей колонопатии у пациентов, получающих Креон в любых дозировках и формах [4].
Детям, больным МВ, с сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы в момент постановки диагноза не рекомендуется назначение панкреатических ферментов. Таким больным каждые 6 мес. следует проводить иммуноферментный тест на определение панкреатической эластазы.1 в стуле (нормальные значения — > 200 мкг / г стула) с целью своевременного выявления возникновения экзокринной недостаточности и начала заместительной терапии.
У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой панкреатических заменителей (табл. 3) в каждое кормление. Важную роль приобретает активность термолабильной липазы в нативном (не пастеризованном) женском молоке. Кормление должно быть более частым, чем у здоровых новорожденных. Детям, находящимся на грудном вскармливании, может понадобиться дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном потооделении. При смешанном / искусственном вскармливании у детей с выраженной панкреатической недостаточностью, гипотрофией желательно выбирать смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в эмульгированной форме как источник полиненасыщенных жирных кислот, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатина. Белковый компонент смеси может быть представлен цельным молочным белком (Хумана-ЛП + СЦТ, "Хумана", Германия, смеси для недоношенных и маловесных детей) или гидролизатом белка (Нутрилак-Пепти-СЦТ, "Нутритек", Россия; Прегестимил, "Мид Джонсон", США; Алфаре, "Нестле", Швейцария; Нутрилон. Пепти СЦТ, "Нутриция", Голландия) (табл. 4). Однако возможно ведение ребенка и на обычных заменителях грудного молока при адекватном подборе панкреатических заменителей.
Таблица 4. Алгоритм выбора лечебного питания у больных МВ различного возраста.
|
В первые месяцы жизни объем питания составляет около 200 мл / кг / сут., с момента введения прикорма — приблизительно 150 мл / кг / сут. Прикорм обычно вводится в 4–6 мес., некоторым больным и раньше — из-за низкой прибавки в массе тела. Первые блюда прикорма — каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре, картофель, желток.
Детям раннего возраста вводят поливитаминные добавки; блюда прикорма подсаливают.
Старшим детям рекомендуется включать в рацион высокобелковые продукты (мясо, птица, рыба, яйцо, творог) не менее 3 раз в день, молоко и кисломолочные продукты от 500 до 800 мл в день.
Энергетическую ценность диеты позволяют увеличить молочный и растительный жир в эмульгированном виде, дополнительное питание смесями с включением среднецепочечных триглицеридов (на основе цельного белка — Хумана. ЛП + СЦТ, "Хумана", Германия; Нутриэн Юниор, Нутриэн Стандарт, "Нутритек", Россия; Берламин Модуляр с СЦТ, "Берлин-Хеми", Германия) или высококалорийное питание (для детей старше 4–5 лет), принимаемое после приема основной пищи или на ночь, например Нутридринк ("Нутриция", Голландия). Показания к назначению продуктов лечебного питания приведены в табл. 4.
Перспективно, особенно у тяжелых больных и при легочных обострениях, применение парентеральной и энтеральной круглосуточной или ночной гипералиментации через назо-гастральный зонд с помощью инфузионного насоса.
При использовании панкреатических заменителей в адекватных дозах жиры пищи практически полностью расщепляются до свободных жирных кислот, фосфолипидов, ди - и моноглицеридов, холестерина, однако у большинства больных сохраняется нарушение всасывания липидных метаболитов, а также выявляется выраженный дефицит жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К и каротиноидов [1, 4]. Именно поэтому весьма важным компонентом комплексного лечения МВ являются витамины. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и бета-каротин должны добавляться к пище ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью (ПН). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины, за исключением витаминов В12 (при резекции кишки) и С, требующихся в повышенном количестве, назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста (табл. 5) [4].
Таблица 5. Рекомендуемые дозы витаминов и бета-каротина для больных МВ [4].
|
У больных МВ доказан дефицит незаменимых жирных кислот (линолевая, альфа-линоленовая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая) с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты [4]. Нарушенная ассимиляция незаменимых жирных кислот ведет к тканевым нарушениям, изменяя фосфолипидный состав мембран, а следовательно, и их свойства (текучесть) и / или влияет на трансдукционные сигнальные механизмы, регулируемые фосфолипазами.
В последнее время большое значение придается длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам омега.3 [7]. В нескольких рандомизированных исследованиях уже было показано, что полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 могут оказывать противовоспалительное действие (что особенно важно для бронхолегочной системы больных МВ), механизм которого должен быть изучен в дальнейших длительных исследованиях с включением большого количества пациентов, больных МВ [9.11]. Имеются данные, что при применении омега-3 жирных кислот в крайне высоких дозировках у мышей-моделей МВ снижалась выраженность поражения ткани поджелудочной железы [4].
Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (табл. 6). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо-Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом. В каждом конкретном случае следует индивидуально подбирать дозу после дополнительного обследования.
Таблица 6. Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии [4].
|
Пациентам с МВ необходимо дополнительное введение кальция, особенно в связи с высокой частотой остеопороза, выявляемого у подростков и взрослых (не менее 400–800 мг детям и 800–1 200 мг подросткам в сутки). Соотношение кальция к фосфатам должно составлять 1 : 2 [4].
Имеются сообщения о возможной недостаточности у больных МВ магния, особенно во время длительного приема аминогликозидов, железа, цинка, меди, селена. Назначение этих препаратов должно проводиться только после дополнительного обследования каждого больного. Так, известно, что в современных панкреатических ферментах содержится до 0,5–1,6 нг / г селена, и многим больным, получающим заместительную терапию, дополнительное введение селена в настоящее время не требуется [8].
Таким образом, сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет, не ограничивая содержание жиров, добиться увеличения энергетической ценности рациона до 120–150 % от нормы, рекомендуемой здоровым детям, компенсировать повышенные энергозатраты ребенка, больного МВ, и обеспечить нормальные темпы его роста и развития. Поддержание оптимального нутритивного статуса больных способствует снижению частоты бронхолегочных осложнений, улучшению качества жизни, сокращает расходы на лечение.
Литература
1. Каширская желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.; 2001.
2. Yu H., Nasr S. Z., Deretic V. Innate lung defenses and compromised Pseudomonas aeruginosa clearance in the malnourished mouse model of respiratory infection in cystic fibrosis. Infect. and Immun. 2000; 68: 2142–2147.
3. , , Капранов значение нутритивного статуса в течении муковисцидоза. Мед. генетика 2005; 1: 43–47.
4. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J. Cyst. Fibross. 2002; 1: 51–75.
5. , Капранов при муковисцидозе. В кн.: VII Национальный конгресс по муковисцидозу. Воронеж, 5–6 апр. 2005 г.: Сборник статей и тезисов. Воронеж; 2005. 50–55.
6. Littlewood JM, Wolfe SP, Conway SP. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2006;: 35–49.
7. Strandvik B., Gronowitz E., Enlund F. et al. Essential fatty acid deficiency in relation to genotype in patients with cystic fibrosis. J. Pediatr. 2001; 139: 650–655.
8. Winklhofer. Roob B. M., Tiran B., Tuchschmid P. E. et al. Effects of pancreatic enzyme preparations on erythrocyte glutathione peroxidase activities and plasma selenium concentrations in cystic fibrosis. Free Radic. Biol. Med. 1998; 25: 242–249.
9. Beckles Willson N., Elliott T. M., Everard M. L. Omega-3 fatty acids (from fish oils) for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 3: CD002201.
10. De Vizia B., Raia V., Spano C. et al. Effect of an 8-month treatment with omega.3 fatty acids (eicosapentaenoic and docosahexaenoic) in patients with cystic fibrosis. J. Parenter. Enter. Nutr. 2003;: 52–57.
11. Van Biervliet S, Van Biervliet JP, Robberecht E, Christophe A. Docosahexaenoic acid trials in cystic fibrosis: a review of the rationale behind the clinical trials. J. Cyst. Fibros. 2005; 4 (1): 27–34.
