Применение миниинвазивных видеоторакоскопических вмешательств при тяжёлой травме груди

На правах рукописи

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль – 2009

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Институт хирургии им. Росмедтехнологий".

Защита состоится 08.12.2009 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» ( )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000 Ярославль, .

Автореферат разослан «___» ноября 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, непрекращающиеся военные конфликты, стихийные бедствия, высотное строительство, прежде всего, обуславливают стабильное нарастание частоты травматизма ( и соавт. 2004; Mitchell A. et al., 2007). В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы ( и соавт., 2005; Sirmali M., 2003).

Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвертого, погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди (Asensio J. A. et al., 2002). До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжелые повреждения, при которых необходимы срочные оперативные вмешательства (; 2007). Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста (, 2008). По сведениям бюро судебно-медицинской экспертизы в Ивановской области, за последние 6 лет в результате ДТП погибло 1427 человека. Следует отметить, что у каждого второго погибшего от сочетанной травмы было также повреждение груди. При этом возраст 1,7%) погибших составлял менее 60 лет. Чаще всего, в мирное время, отмечаются закрытые повреждения груди (Carli P. еt al., 1997). Особенно опасными являются двойные, или, так называемые, «окончатые» переломы рёбер, при которых в результате отсутствия каркасности грудной стенки и нарушения биомеханики дыхания, возникает острая дыхательная недостаточность (, и соавт., 2007; Stawicki S. P. et. al., 2004).

В настоящее время, видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии (Petrakis I. et al., 1999). Несмотря на возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении осложнённой травмы груди, миниинвазивные вмешательства в нашей стране пока еще не нашли широкого применения (, 2009). Поэтому, до настоящего времени нет чётких рекомендаций по ряду ключевых проблем диагностики и лечения осложненной травмы груди. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

На основании разработки и применения миниинвазивных эндовидеоторакоскопических вмешательств, улучшить результаты лечения осложненной травмы груди.

Задачи исследования

1.  Оценить возможности и определить показания, а также вид видеоторакоскопического вмешательства при ранениях груди, осложнённых внутриплевральным кровотечением.

2.  Установить показания и противопоказания к мининвазивным торакоскопическим технологиям при закрытой осложненной травме груди. Изучить эффективность миниинвазивной фиксации множественных флотирующих переломов рёбер под контролем видеоторакоскопии, и провести сравнительную оценку с другими способами стабилизации нарушенного каркаса грудной клетки.

3.  Уточнить основные причины летальности при доминирующей закрытой тяжелой травме груди. Изучить тактические ошибки, и, в зависимости от выявленных патоморфологических изменений лёгочной ткани в различные сроки с момента травмы, уточнить последовательность методов диагностики и лечения.

Научная новизна

1.  Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения осложненной травмы груди, с применением и без применения видеоторакоскопии. Установлено, что использование видеоэндоскопических технологий при осложненных травмах груди было эффективным у ,9%) пациентов. Это позволило уменьшить частоту неоправданных торакотомий, продолжительность дренирования плевральной полости, частоту осложнений и длительность стационарного лечения. При этом летальность уменьшилась в 2 раза, и составила 3,14%.

2.  Впервые изучена патоморфологическая картина повреждений лёгочной ткани при тяжёлой травме груди с анализом проводимого лечения. При этом выявлено, что у погибших в остром периоде травматической болезни имеются значительные повреждения аэрогематического барьера в виде нарушений микроциркуляции с повышенной сосудистой проницаемостью, формированием интерстициального и альвеолярного отека, а также дис - и ателектазов. Эти повреждения в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствовали возникновению тяжелых бронхо-легочных осложнений.

3.  Установлено, что при флотирующих переломах рёбер всегда имеются также внутриплевральные осложнения: свернувшийся гемоторакс, разрывы легкого, различные по размерам внутрилегочные и субплевральные гематомы грудной стенки. Впервые проведена сравнительная оценка различных способов фиксации флотирующих переломов ребер, и установлены несомненные преимущества примененной миниинвазивной фиксации специальными спицами под контролем видеоторакоскопии. При этом, уже через сутки после фиксации, отмечалось улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщение крови кислородом.

4.  Впервые нами разработано устройство - инструмент для устранения свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 000 от 01.01.01 года). Инструмент, введённый через отдельный торакопорт, позволяет фрагментировать и отделять организованные и плотно фиксированные свертки крови, под контролем видеоторакоскопии.

Практическая значимость

1.  При осложненных травмах груди, видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики. У,4%) пациентов с проникающими ранениями груди, и у,04%) с осложненной закрытой травмой груди, с помощью миниинвазивных видеоторакоскопических выполнен полный объем оперативных вмешательств. Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии. Противопоказаниями к видеоторакоскопии являются: тотальный гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение, ранение сердца и крупных сосудов, повреждение трахеи и крупных бронхов, агональное состояние больных.

2.  При флотирующих переломах ребер, с наличием передне - и переднебокового «реберного клапана», показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, под контролем видеоторакоскопии, осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер, без разрезов травмированных мягких тканей, а также одновременно устраняются внутриплевральные осложнения.

3.  При тяжелой закрытой травме груди, степень морфологических изменений легочной ткани можно установить с помощью современных диагностических методик и, прежде всего, видеоторакоскопии. Основной причиной смерти от тяжелой травмы груди в первые 3 часа после госпитализации являются шок и кровопотеря. Летальный исход в первые сутки после госпитализации наступает от лёгочной недостаточности, обусловленной нарушением реберного каркаса и развитием контузионного пульмонита. В сроки от 1 до 3 суток летальность чаще обуславливается дыхательной недостаточностью вследствие развития респираторного дистресс-синдрома. У погибших в сроки позже 3 суток причинами смерти, прежде всего, были гнойные осложнения и эмболии. Следовательно, течение травматической болезни легких носит фазовый характер, что требует квалифицированного подхода на всех этапах проводимого лечения.

4.  Результаты исследования позволяют рекомендовать видеоторакоскопию в лечебные учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики, при проникающих ранениях груди. У,4%) пациентов с проникающими ранениями груди видеоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения. Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости в 2 раза, частоту осложнений в 3,3 раза, длительность стационарного лечения в полтора раза и летальность в 2 раза.

2.  При осложненной закрытой травме груди, видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим у,04%) пациентов выполнить необходимый объем миниинвазивных внутриплевральных вмешательств. Под контролем видеоторакоскопии возможно восстановить каркас грудной клетки, используя миниинвазивную методику. Одновременно устраняются имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.

3.  Морфологические изменения в легких, выявленные у погибших от доминирующей закрытой травмы груди, свидетельствуют о значительном повреждении аэрогематического барьера, что в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева, способствует возникновению тяжёлых бронхо-легочных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Видеоторакоскопические технологии используются в повседневной практике отделения торакальной хирургии Ивановской областной клинической больницы в диагностике и лечении осложненной травмы груди, а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской и госпитальной хирургии им. ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Апробация работы

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на X-ом съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); на 6-ой межобластной научно-практической конференции «Дорожно–транспортные происшествия: проблемы оказания медицинской помощи поражённым» (Иваново, 2007); на межобластной научно-практической конференции, посвящённой 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области (Ярославль, 2008); на областной научно-практической конференции года, проводимой департаментом здравоохранения, посвященном оказанию помощи больным пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (Иваново, 2008); на областной научно-практической конференции: «Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при ДТП, на территории Ивановской области» (Иваново, 2009); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2009); на 20-м расширенном пленуме Проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Получен патент РФ на полезную модель № 000 от 01.01.2001.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трёх глав авторских исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы в котором приводится 198 источников, из них 124 работ отечественных и 74 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 50 рисунками и содержит 6 клинических примеров.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положена сравнительная оценка результатов диагностики и лечения осложненной травмы груди у 342 больных, с применением и без применения видеоторакоскопии. Среди них было 303 мужчины и 39 женщин, в возрасте от 16 и до 83 лет (средний возраст 33,3 ± 9,5 лет) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (n/%)

Возраст/пол	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	Более 60 лет	Всего n/%
Мужской	9/2,6	117/34,2	93/27,2	63/18,4	17/5,0	4/1,2	303/89,2
Женский	2/0,6	19/5,5	8/2,3	5/1,5	4/1,2	1/0,3	39/10,8
Всего	11/3,2	136/39,7	101/29,5	68/19,9	21/6,2	5/1,5	342/100

В первую группу включено 205 пациентов с проникающими ранениями груди. При этом с 1998 по 2003 годы у 132 человек диагностика и лечение проводилась без видеоторакоскопии. У 73 пациентов с 2004 по 2008 годы применялась видеоторакоскопия. Вторую группу составили 137 больных с осложнённой закрытой травмой груди. У 83 из них с 1998 по 2003 годы видеоторакоскопия не проводилась, а у 54 человек с 2004 по 2008 годы выполнялись видеоторакоскопические вмешательства.

По экстренной хирургической помощи в торакальное отделение областной клинической больницы города Иванова поступили ,8%) пациентов. Из хирургических отделений центральных районных больниц городов Ивановской области, а также из Ивановских городских клинических больниц переведены в нашу клинику,2%) пациента. Специальные исследования выполнялись на кафедре госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», в период с 1998 по 2009 годы, расположенной на базе областной клинической больницы г. Иванова (главный врач кандидат медицинских наук Игорь Евгеньевич Волков).

Нами также проанализированы 76 историй болезней и протоколы вскрытия, где изучены результаты моpфологических исследований легких у погибших в сроки от 3 часов и до 15 суток после госпитализации, за последние 8 лет (2годы), вследствие сочетанной травмы с доминирующим повреждением груди. Исследования проводились на кафедре судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии, расположенной на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Ивановской области (директор, доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Ерофеев).

Методы обследования и лечения

Пациентам проводились комплексное физикальное и лабораторно-инструментальное обследование, которое включало: клиническую оценку общего состояния, а также функций органов и систем, диагностику основного и сопутствующих заболеваний, установление показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства.

Для оценки тяжести состояния мы использовали интегральную шкалу оценки тяжести синдромных нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная Шкала Физиологических Параметров) (Le Gall и соавт., 1984). Все показатели мы получали круглосуточно, в лаборатории нашей многопрофильной больницы. Формирование банка данных осуществляли с помощью компьютерной информационной системы. Результаты исследований по оценке тяжести состояния обработаны статистически, с использованием метода Стьюдента.

Пациенты, в зависимости от тяжести состояния, были госпитализированы в торакальное отделение, или же доставлялись в операционную или в реанимационное отделение. Прежде всего, больным, поступившим по экстренной помощи, в приемном отделении проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки на аппарате TUR-D-800-4 (Германия) с компьютеризированным местом рентгенолога. В плановом порядке, для обследования легких, использовали рентгенологический аппарат фирмы «PHILIPS» Diagnost 56 (Голландия). Фибробронхоскопия (ФБС) осуществлялась с помощью бронхоскопов «Olympas» BE type TE20 и type P40 (Япония).

В последние три года, обязательно выполняем УЗИ органов грудной и брюшной полости ультразвуковым диагностическим сканером «АLOKA SSD -4000» (Япония). В диагностике возможных повреждений сердца и перикарда применяли ЭХОКГ с помощью многофункционального эхокардиографа TOSHIBA Aplio XG.

Для уточнения характера и локализации патологического процесса, у 68 больных с закрытой осложненной травмой груди использовалась компьютерная томография аппаратом Somatom AR. C «SIEMENS» (Германия). В отдельных случаях, у 12 пациентов в плановом порядке использовалась магнитно-резонансная томография на аппарате Signa Ovation 0.35(GE). Начиная с 2008 года, у 31 больного с тяжелой травмой груди, мы стали применять круглосуточно мультиспиральную компьютерную томографию аппаратом «PHILIPS Briliance–6» и «General Electric» LIGHT SPEED VCT 64. С помощью построения реконструкции изображения (многоплоскостная реконструкция MPR и объёмная поверхностная реконструкция SSD) оценивали характер повреждения грудной клетки.

В необходимых случаях, проводили гастроскопию с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопа Olympas GIF type XQ40 (Япония) ЕL. По показаниям у 27 пациентов проводили лапароскопию, с помощью эндовидеооборудования научно-прозводственной фирмы «Karl Storz».

Торакоскопию всегда выполняем в операционной, полностью оснащенной в необходимых случаях для конверсии. В работе мы использовали отечественный эндовидеохирургический комплекс НПО «Азимут» (г. Санкт-Петербург) с видеостойкой «АКСИОМА» и видеокамерой (эндокам-450).

Мы применяли способ миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, разработанный сотрудниками НИИ скорой помощи им. (патент РФ № 000). В дополнении к этому способу, нами разработано устройство - инструмент для устранения внутриплевральных осложнений (патент на полезную модель № 000 от 01.01.01 года).

Для гистологического исследования у 76 погибших от доминирующей травмы груди, кусочки легких (из разных отделов легкого), фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали парафином. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, азур-II-эозином, по Грам-Вейгерту. Для оценки состояния микроциркуляторного русла и степени зрелости фибрина применялась окраска МSB, в модификации . Срезы, изготовленные на замораживающем микротоме, окрашивали на жир суданом IV. В каждом срезе легких определяли наличие или отсутствие следующих морфологических признаков: нарушения микроциркуляции (полнокровие, стаз, сладж-феномен), интерстициальный и альвеолярный отек, периваскулярный отек, дис - и ателектазы, кровоизлияния, гиалиновые мембраны, тромбоз, жировая эмболия, мегакариоцитоз, лейкостаз, макрофаги в просвете альвеол, альвеолит,

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с использованием компьютера Genuineltel 2000 Мгц Duo в операционной системе ''Windows-XP’’ и пакета прикладных программ ”Microsoft Word 2003” и ‘’Microsoft Excel 2003’’. Полученные в ходе исследования данные, обработаны статистически. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия достоверности по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде всего, проанализированы результаты обследования и лечения 205 больных с проникающими колото-резаными ранениями груди, находившихся в нашей клинике в период с 1998 по 2008 годы. Эти больные распределены на две группы. В первую группу включены 132 пациента лечение которым, с 1998 по 2003 годы, проводилось без применения видеоторакоскопических вмешательств. Вторую группу составили 73 больных, которым с 2004 по 2008 годы выполнялись диагностические и лечебные видеоторакоскопические вмешательства.

Среди пациентов первой группы было %) мужчин и%) женщин в возрасте от 18 и до 68 лет (средний возраст 33,9 ±9,6 лет). У этих больных размеры гемоторакса определялись на основании рентгенологического обследования, результатов плевральной пункции и количества крови, выделенной по плевральному дренажу. Следует отметить, что в связи с тяжестью состояния, а также наличия тотального гемоторакса%) пациентов сразу же брали в операционную и выполняли экстренную торакотомию. Проводились следующие вмешательства: ушивание раны сердца - 5, ушивание раны легкого -3, перевязка и прошивание межрёберной артерии – 4, перевязка внутренней грудной артерии – 2, ушивание раны диафрагмы и прошивание межреберной артерии – 2, ушивание раны легочной артерии -1. Всего погибло 3 (15,7%) человека. При этом один пациент, поступивший в крайне тяжелом состоянии с ранением сердца, умер на операционном столе. Следует отметить, что с учетом операционных данных, у 3 человек кровотечение было состоявшимся, а его источником были ветви межрёберной артерии и поверхностная рана легкого. У этих больных лечение могло быть ограничено видеоторакоскопическим вмешательством. У остальных %) пациентов после рентгенологического обследования выполняли плевральную пункцию и дренирование плевральной полости. Затем проводилось динамическое наблюдение и определение показаний или противопоказаний к торакотомии, исходя из подсчёта крови, выделяющейся по дренажу без верификации характера повреждения. В этой группе у%) пациентов кровотечение было состоявшимся, а у%) - продолжающимся.

При продолжающемся внутриплевральном кровотечении у 18 пациентов после неэффективной гемостатической терапии выполнялась торакотомия по срочным показаниям, При операции наиболее частыми причинами продолжающегося кровотечения были межрёберные сосуды - 9, сосуды паренхимы повреждённого лёгкого - 5. Также были ранения сердца у 2 больных и обширные ранения мышц грудной стенки в 2 случаях. В послеоперационном периоде погибло 2 (11,1%) больных. Из оставшихся не оперированных в срочном порядке 96 раненых, у,03%) пациентов возникло осложнение в виде свернувшегося гемоторакса, а у,1%) – не разрешающийся пневмоторакс. Из,03%) пациентов со свернувшимся гемотораксом 21 человек удалось вылечить консервативными мероприятиями. В остальных 16 случаях в связи с не эффективностью лечения потребовалась торакотомия. При этом один оперированный погиб от гнойных осложнений.

Торакотомия выполнялась также у 11 пациентов при не расправляющемся легком вследствие сохраняющегося пневмоторакса из-за наличия свища легочной ткани. Один из этих оперированных больных, находящийся в тяжелом состоянии, погиб в послеоперационном периоде от сепсиса.

Суммарно при данной тактике лечения погибло 7 (5,3%) больных, а тяжелые послеоперационные осложнения отмечались у,4%) пациентов. Ретроспективно у,6%) пациента с помощью видеоторакоскопических вмешательств можно было бы своевременно диагностировать внутриплевральные осложнения. При этом у 27 человек торакотомия могла быть заменена различными видеоторакоскопическими вмешательствами.

Во вторую группу включены 73 больных, лечение которых проводилось с применением видеоторакоскопии. Среди этих пациентов было%) мужчин и 5 (7%) женщин в возрасте от 18 и до 68 лет (средний возраст 32,3 ± 9,4 лет). Основными показаниями к видеоторакоскопии были: средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; ранение в «сердечной зоне» грудной клетки без признаков тампонады сердца; ранение в «торакоабдоминальной зоне» грудной клетки, нарастающая эмфизема средостения, не купирующийся в течение 3 дней пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, подозрение на ранение диафрагмы; инородное тело грудной полости. Видеоторакоскопию выполняли пациентам со стабильными показателями гемодинамики. Противопоказаниями к видеоторакоскопии в наших наблюдениях были: тотальный гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение, ранение сердца, ранения крупных сосудов и трахеи, агональное состояние больных.

Во время видеоторакоскопии выявлены следующие повреждения: изолированное ранение сосудов грудной стенки - у%) больных; сочетанное ранение сосудов грудной стенки, органов и анатомических структур груди - у%); ранение легкого - у%); диафрагмы - у 4 (6%); перикарда и сердца – у 3 (4%); грудного лимфатического протока – у 1 (1,4%), средостения – у 2 (2,7%). Источником кровотечения из грудной стенки были: межрёберная артерия – 18, мышечные ветви межрёберной артерии – 21, внутренняя грудная артерия – 2. Видеоторакоскопическое вмешательство в виде электрокоагуляции позволило остановить кровотечение из сосудов грудной стенки у 29 пациентов. В 3 случаях остановка кровотечения из межреберий осуществлялась прошиванием артерии на протяжении с чрескожным проведением лигатуры иглой-стилетом и завязыванием погружного шва. С помощью электрокоагуляции у 13 пациентов получен надёжный гемостаз и аэростаз при поверхностных ранениях паренхимы лёгкого. У 6 раненых выполнено наложение шва с захватом краёв раны на всю глубину, используя нить Polysorb 3/0. При слепых ранениях легкого в 2 наблюдениях торакоскоп вводили в раневой канал для ревизии и удаления нежизнеспособных тканей. Затем рану ушивали с помощью захвата её дна: первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем спиральным швом завязывали узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. При сквозных больших ранах у 2 больных выполняли клиновидную или тангенциальную резекцию лёгкого с помощью аппарата EndoGIA-30 (“Auto Suture”). В одном наблюдении произведено ушивание кровоточащей раны диафрагмы. У 2 больных с напряженной эмфиземой и гематомой средостения производили медиастинотомию, удаление гематомы средостения и коагуляцию мелких кровоточащих сосудов. У 7 пациентов, поступивших из других клиник со сроками существования свернувшегося гемоторакса более 5 дней, нами проводилась миниинвазивная эндоскопическая санация с помощью разработанного устройства - инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 000 от 01.01.01 года). Суммарно у,4%) пациентов во время видеоторакоскопии выполнен полный объём оперативных вмешательств. При торакоскопии конверсия потребовалась у 7 (9,6%) пациентов.

Таблица №2

Сравнительная оценка применения видеоторакоскопии и традиционных методов лечения проникающих ранений груди.

Показатели	Традиционное лечение (n = 132)	ВТС (n = 73)	P	Эффект применения ВТС
Частота торакотомии,%	27 (20, 5%)	7 (9,6%)	≤ 0,05	Уменьшение в 2,1 раза
Продолжительность операции, мин	94.2	55	≤ 0,05	Уменьшение в 1,7 раза
Продолжительность плеврального дренирования, сут	6,3	3,2	≤ 0,05	Уменьшение в 2 раза
Частота осложнений,%	48 (36,4%)	8 (10,9%)	≤ 0,05	Уменьшение в 3,3 раза
Длительность стационарного лечения, сут	27,2	18.1	≤ 0,05	Уменьшение в 1,5 раза
Летальность,%	7 (5,3%)	2 (2,7%)		Уменьшение в 2 раза

Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскопии позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости в 2 раза, частоту осложнений– в 3,3 раза, длительность стационарного лечения в полтора раза, а летальность в 2 раза (табл. 2).

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 137 пациентов с осложненной закрытой травмой груди. В первую группу включено 83 человека с тяжелой осложненной закрытой травмой груди, диагностика и лечение которых с 1998 по 2003 годы проводилось без применения видеоторакоскопии. Среди этих пациентов было,5%) женщин и,5%) мужчин Возраст пострадавших составлял от 19 и до 67 лет (средний возраст 39,5 ±11,2 лет). Прежде всего, у всех пациентов имел место различной степени выраженности гемопневмоторакс. Лечение гемопневмоторакса начинали с пункции и последующего дренирования плевральной полости. Продолжающийся сброс воздуха и нерасправляющееся легкое у 9 пациентов стало показанием к выполнению торакотомии. Во время операции в 5 случаях был установлен разрыв легкого. Выполнено ушивание дефекта легочной паренхимы. Ретроспективно оценивая тактику, ушивание раны легкого у этих больных можно было бы выполнить с помощью видеоторакоскопических технологий. У 2 человек с массивным размозжением легочной ткани произвели резекцию легкого: лобэктомия – 1, тангенциальная резекция легкого – 1. Последний случай можно было бы вылечить также с помощью миниинвазивных технологий. В 2 случаях оказалась интерпозиция участка ткани нижней доли легкого между фрагментами сломанных ребер. У 1 из них произведено освобождение легкого из реберных отломков, ушивание дефекта ткани легкого, удаление свернувшегося гемоторакса и репозиция ребер. Это также можно было бы своевременно диагностировать и корригировать эндоскопически. Во втором наблюдении осуществили извлечение вклинившегося в ткань легкого острого отломка ребра, нижнюю лобэктомию, в связи с её размозжением и резекцию отломков ребра. Следовательно, у 7 из 9 пациентов, можно было осуществить торакоскопическое вмешательство.

У 12 больных, в связи с продолжающимся кровотечением, выполнена торакотомия. Во время операции источниками кровотечения были: рваная рана ткани легкого - 7, мышечные ветви межреберной артерии - 2, разрыв диафрагмы - 2, разрыв перикарда – 1. Следует отметить, что у 6 больных можно было бы выполнить ушивание разрыва легкого с помощью эндовидеохирургических технологий. Прошивание межреберной артерии у 2 больных также можно было бы осуществить с помощью миниинвазивных торакоскопических манипуляций. Следовательно, у 8 из 12 оперированных пациентов вмешательство могло быть проведено видеоторакоскопически. В послеоперационном периоде погибли 2 больных. Таким образом, экстренно оперирован 21 больной, из которых у 15 можно было бы ограничиться видеоторакоскопическим вмешательством.

Из 46 больных, лечение гемоторакса у которых первоначально ограничивалось дренированием плевральной полости, у 17 возник свернувшийся гемоторакс. При этом у 8 из них с помощью редренирования и дополнительных лечебных мероприятий с внутриплевральным введением терралитина и трипсина получен эффект. У остальных 9 больных выполнялась торакотомия. Ретроспективно можно отметить, что при видеоторакоскопии у этих пострадавших можно было бы устранить гемоторакс и адекватно дренировать плевральную полость. Тактика ведения плевральной полости при закрытой осложненной травме груди без использования торакоскопии потребовала выполнения торакотомии у,1%) пациентов. При этом погибло 3 оперированных. К тому же в,7%) случаев имели место различные осложнения.

Отдельно выделены 12 человек, у которых имелись (окончатые) передние переломы ребер с нарушением реберного каркаса. С учётом наиболее используемых методик переломов ребер, осложненных флотацией, мы использовали следующие приёмы: наружная фиксация и вытяжение с помощью специальных приспособлений – 3; интрамедулярная фиксация с помощью спиц - 3; различные варианты панелизации - 4. В наиболее тяжелых случаях у 2 пациентов применяли только обеспечивающую внутреннюю пневматическую стабилизацию флотирующих переломов ребер с помощью длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP - positive–end expiratory pressure). Летальность в этой группе составила 50%. Следует отметить, что основной недостаток любого вида применяемого вытяжения заключался в том, что грудная клетка фиксируется в положении максимального вдоха, что нарушает режим внутригрудного давления, вентиляцию и лёгочный кровоток.

Следовательно, при тактике лечения без применения видеоторакоскопии торакотомия выполнялась у,1%) пациентов, различные осложнения отмечались у,8%), а общая летальность составила 10,8%.

Вторую группу составили 54 пациента с тяжелой осложнённой закрытой травмой груди, у которых с диагностической и лечебной целью с 2003 по 2009 годы мы использовали видеоторакоскопию и различного вида видеоторакоскопические вмешательства. В этой группе было 5 (9,3%) женщин и,7%) мужчин. Возраст больных составлял от 21 до 58 лет (средний возраст 39,7±10,1).

Прежде всего, у всех пациентов имел место различной степени выраженности гемопневмоторакс. С помощью видеоторакоскопических малоинвазивных технологий нами выполнены: остановка кровотечения коагуляцией из раны легкого - у 4 пострадавших, ушивание раны лёгкого ручным швом и вскрытие субплевральной паракостальной гематомы – у 3, краевая резекция лёгкого сшивающим аппаратом - ENDO GIA-30 и вскрытие субплевральной паракостальной гематомы – у 1, освобождение легкого из реберных отломков, ушивание дефекта ткани легкого и удаление костных отломков – у 1. В одном случае при размозженной ране легкого вследствие вклинения сломанного ребра, произведено эндоскопическое удаление фрагмента ребра, краевая резекция участка легкого с использованием сшивающего аппарата - ENDO GIA - 30. При массивном размозжении доли легкого у одного человека потребовалась конверсия и проведение лобэктомии. У пациента при отрыве плевральной спайки и большом сбросе воздуха, во время торакоскопии выполнена пликация пластины ТахоКомб на зону дефекта.

В одном случае при повреждении правого купола диафрагмы через образовавшееся раневое отверстие введен торакоскоп и обнаружен поверхностный разрыв диафрагмальной поверхности печени без признаков кровотечения. Произведено ушивание разрыва диафрагмы и дренирование плевральной полости. Наступило выздоровление. У второго больного отмечен большой разрыв левого купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости. Выполнена торакотомия, низведение органов в брюшную полость, пластика диафрагмы и дренирование плевральной полости. У этой группы из 14 человек, конверсия потребовалась в двух случаях.

В 7 случаях при кровотечении из межреберий в зоне перелома ребер выполнялись следующие эндоскопические вмешательства: остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции – 5, прошивание межреберной артерии и вскрытие субплевральной гематомы - 2. У одного больного с источником продолжающегося кровотечения из внутренней грудной артерии выполнена конверсия и произведено ушивание кровоточащего сосуда, а также вскрытие больших размеров субплевральной гематомы. У 1 человека с закрытой травмой на фоне буллезной эмфиземы легких диагностирована напряженная эмфизема средостения. Во время торакоскопии мы рассекли медиастинальную плевру и, опорожнив так называемую «воздушную» подушку, дренировали плевральную полость.

У 21 человека, показанием к видеоторакоскопии стало отсутствие эффекта от дренирования плевральной полости. Эти пациенты поступали в нашу клинику из других лечебных учреждений через 2-10 суток после получения травмы. У всех пациентов, прежде всего, был свернувшийся гемоторакс, а у 1 - отмечался также хилоторакс. Во время видеоторакоскопии выполнялись следующие вмешательства: ликвидация свернувшегося гемоторакса – 11, ликвидация свернувшегося гемоторакса, плеврэктомия и декортикация легкого по разработанной нами методике – 4, ликвидация свернувшегося гемоторакса и ушивание раны легкого с помощью ручного шва – 3, краевая резекция легкого с помощью аппарата ENDO GIA-30 (“Auto Suture”) – 1. У одного пациента с тотальным инфицированным гемотораксом, со сроком его существования 11 суток, произведена конверсия. Выполнена плеврэктомия и декортикация легкого. В одном случае на фоне свернувшегося инфицированного гемоторакса и хилоторакса диагностировано повреждение грудного лимфатического протока на уровне XI-го грудного позвонка. Выполнена торакотомия и ушивание лимфатического протока.

У,4%) пациентов с множественными фрагментированными (окончатыми) переломами рёбер под контролем видеоторакоскопии нами осуществлена стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью специальных спиц. Все манипуляции по стабилизации флотирующих сегментов ребер выполняли под контролем видеоторакоскопии. Применяемая методика позволяет надежно стабилизировать грудную стенку, избегая широкого рассечения травмированных мягких тканей. Данная методика имеет несомненные преимущества перед применявшимися ранее способами фиксации рёбер.

Проведенная сравнительная оценка лечения анализированных групп больных показала несомненные преимущества тактики с применением видеоторакоскопии у больных с осложненной закрытой травмой груди (табл.3).

Таблица № 3

Сравнительная оценка результатов лечения осложненной закрытой травмы груди с применением и без применения видеоторакоскопии.

Показатели	Без применения ВТС (n = 83)	С применением ВТС (n = 54)	P	Эффект применения ВТС
Частота торакотомии,%	30 (36,1%)	5 (9,2%)	≤ 0,05	Уменьшение в 2,1 раза
Продолжительность операции, мин	90.1	51	≤ 0,05	Уменьшение в 1,7 раза
Продолжительность плеврального дренирования, сут	6,2	2,9	≤ 0,05	Уменьшение в 2 раза
Частота осложнений,%	19 (22,8%)	4 (7,4%)	≤ 0,05	Уменьшение в 3,3 раза
Длительность стационарного лечения, сут	33,2	24.1	≤ 0,05	Уменьшение в 1,5 раза
Летальность,%	7 (10,8%)	2 (3,7%)		Уменьшение в 3 раза

При видеоторакоскопии у,04%) выполнен полный объем миниинвазивных внутриплевральных вмешательств.

Нами проанализированы 76 историй болезни и протоколы вскрытия с pезультатами моpфологических исследований легких у погибших за последние 8 лет (2годы) вследствие сочетанной травмы с доминирующим повреждением груди. Пострадавшие погибли в сроки от 3 часов и до 15 суток после госпитализации и лечения в различных стационарах города Иванова и области. В основном они были людьми трудоспособного возраста. Среди них было,6%) женщины и,4%) мужчин. Исследования проводились с целью изучения морфологических изменений легочной ткани у умерших в различные периоды травматической болезни. Количество умерших в течение первых 3 часов с момента поступления составило,2%), 4-24 часа – 23(30,3%), 1 - 3 суток – 14(18,4%), свыше 3 суток - 24(31,6%).

Основными причинами летальности, у погибших в первые три часа после госпитализации, были шок и острая кровопотеря. Наиболее частым видом повреждения, у этих пострадавших, был разрыв корня легкого. Все это сопровождалось массивным гемотораксом, пневмотораксом и кровоизлияниями в трахеобронхиальный отдел средостения. Микроскопически при разрыве в области корня легкого обнаруживаются кровоизлияния в просвете альвеол и бронхиол, что клинически может проявляться кровохарканьем. Анализируя причины летальности этих пациентов можно отметить ряд организационных и тактических недочетов. Во-первых, все пострадавшие должны быть госпитализированы в специализированный травматологический центр. У 6 пациентов необходимо было бы выполнить экстренную торакоскопию и, установив правильный диагноз, выполнить адекватное оперативное вмешательство. Основные трудности диагностики у этой группы больных объяснялись короткими сроками нахождения в стационаре и крайне тяжелым состоянием.

У погибших в сроки от 4-х до 24 часов наиболее часто были множественные повреждения ребер с формированием флотирующего реберного клапана, а также гемо - и пневмоторакс. Этим больным проводилось дренирование плевральной полости и ИВЛ. Ошибки прижизненной диагностики имели место у каждого второго погибшего. Прежде всего, на секции число сломанных ребер с нарушением каркаса грудной клетки было значительно больше, чем диагностировалось при жизни пациента. На секции обнаруживались так называемые полосчатые легочные ателектазы, локализующиеся в проекции фрагментов западающих ребер. Это подчеркивает жизненную необходимость своевременного обеспечения адекватной стабилизации «окончатых» переломов ребер. У этих пациентов, прежде всего, не было точной диагностики вида переломов ребер и не проводилось восстановление каркаса грудной клетки. Проводимая искусственная вентиляция легких не обеспечивала адекватную стабилизацию реберного клапана и необходимую вентиляцию легких. В случае выполнения видеоторакоскопии, можно было бы, установить точный диагноз и обеспечить репозицию флотирующих переломов ребер.

У погибших в сроки от 1 до 3 суток, летальность в основном обуславливалась дыхательной недостаточностью, вследствие развития респираторного дистресс-синдрома взрослых. В этот период необходимы высококвалифицированные лечебные мероприятия в условиях реанимационного отделения.

У погибших в сроки позже 3 суток на первый план выходили гнойные осложнения и эмболии. Пневмония, как ведущая причина смерти отмечалась у,3%), сепсис – у 3(3,9%), жировая эмболия – у 1 (1,3 %).

Выводы

1.  Видеоторакоскопия является эффективным методом диагностики и лечения проникающих ранений груди. У,4%) пациентов с помощью видеоэндоскопических технологий выполнен полный объем оперативных вмешательств. При этом конверсия потребовалась у 7 (9,6%) раненых.

2.  Сравнительные исследования показали, что использование миниинвазивных вмешательств, при проникающих ранениях груди, позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости в 2 раза, частоту осложнений в 3,3раза, длительность стационарного лечения в 2 и летальность в 2 раза.

3.  Видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом при осложненной закрытой травме груди. Во время видеоторакоскопии у,04%) пациентов с осложнённой закрытой травмой груди выполнен полный объем миниинвазивных внутриплевральных вмешательств, а конверсия потребовалась 5 (9,3%) пациентам

4.  Восстановление каркаса груди с использованием спиц под видеоторакоскопическим контролем, надежно стабилизирует грудную стенку, избегая широкого рассечения травмированных мягких тканей. Одновременно эффективно устраняются имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.

5.  При сочетанной травме с доминирующим повреждением груди причинами смерти являются: в первые 3 часа – шок и кровопотеря; в первые 24 часа - дыхательная недостаточность, обусловленная преимущественно нарушением реберного каркаса и контузионным пульмонитом; в сроки от 1 до 3 суток - дыхательная недостаточность, вследствие развития респираторного дистресс-синдрома; позже 3 суток – пневмония, гнойные осложнения и эмболии.

Практические рекомендации

1.  Миниинвазивные видеоторакоскопические технологии рекомендуется использовать в диагностике и лечении у пациентов с проникающими ранениями груди и с осложненной закрытой травмой груди. Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии.

2.  При осложненной закрытой травме груди рекомендуется использовать с диагностической и лечебной целью видеоторакоскопию. При флотирующих переломах ребер с наличием передне - и переднебокового «реберного клапана» в экстренном порядке показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер.

3.  У пациентов при тяжелой закрытой травме груди необходимо учитывать степень морфологических изменений легочной ткани и проводить коррекцию лечению в зависимости от периода травматической болезни.

4.  Видеоторакоскопические технологии должны быть включены в необходимый перечень лечебно-диагностических мероприятий в лечебных учреждениях, оказывающим помощь пациентам с травмой груди.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Кукушкин вмешательства: диагностические и лечебные возможности // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- Т.12.- С. 62.

2.  , , , , О необходимости организации экстренной консультативной помощи травматологическим больным с внутриплевральными кровотечениями в условиях ЦРБ// Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007.-Т.12, № 3-4.-С.22. Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей муниципального здравоохранения. Иваново,2007.

3.  , Евтихова Р. М., Карпов дифференциальная диагностика диссеминированных легочных поражений// Эндоскопическая хирургия.- 2007. - №1.-С.-129.

4.  , , , Евтихов малоинвзивных видеоэндоскопических технологий для лечения тяжелой травмы груди, полученной при дорожно-транспортных происшествиях// Сб. науч. раб. «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний», (посвящается 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области), Ярославль, 2008.- С.104-106.

5.  , , , Евтихов лечения тяжелой закрытой травмы груди с применением видеоторакоскопических технологий// Материалы III международ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии».-С.-Петербург, 2008.-С.-35.

6.  , , , Евтихов миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии// Альманах клинической медицины. Том XVII. Актуальные вопросы клинической хирургии. Материалы научно-практич. конф. хирургов ЦФО РФ. – Ярославль, 2008.- С. 231-233.

7.  , , , Познанский для плеврэктомии и декортикации легкого// Патент РФ № 000 от 01.01.2001. Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», Москва, 2009.- № 19 (III ч.). С.- 892.

8.  , , , Евтихова каркаса грудной клетки при множественных флотирующих переломах ребер// Сб. тезисов международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», С.-Петербург,2009.-С.82-83.

9.  , , , Евтихов фиксация множественных флотирующих переломов ребер// «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Сб. тезисов международ. конгресса.- С.-Петербург,2009.-С.82-83.

10.  , , , Евтихов возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди// Сб. тезисов международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии».- С.-Петербург,2009.- С.81.

Патент на полезную модель

, , , Познанский для плеврэктомии и декортикации легкого. Патент на полезную модель № 000. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.07.2009.

Список сокращений

ВТС – видеоторакоскопия

ДТП – дорожно-транспортные происшествия

КТ – компьютерная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ФБС – фибробронхоскопия

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

ТБ – травматическая болезнь

ТГ – травма груди

ТЭЛа– тромбэмболия легочной артерии