Основные приоритеты современной региональной лекарственной политики
,
Main priorities of current regional drug policy
Grishin A. V., Oustinova L. V.
Омская государственная медицинская академия, г. Омск
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток
ã ,
УДК 614.27/.28
В настоящее время ключевая роль в организации лекарственной помощи населению отводится региональному компоненту. Насколько эффективно организована деятельность субъектов фармацевтического рынка в регионах, настолько успешно решаются конституционные обязанности государства по медицинской защите населения. Принимая во внимание важность работы органов регионального управления фармацевтической деятельностью, приходится констатировать ее малую эффективность. В основе этой проблемы лежит ряд факторов, но к ключевым из них относится недооценка органами управления методологических принципов системности, социальной значимости и приоритетности рыночных механизмов фармацевтической деятельности.
Преследуя цель упорядочить основные понятия региональной среды фармацевтической деятельности, авторами предложены ключевые термины и некоторые подходы к вопросам повышения эффективности лекарственной помощи населению.
Формулируя понятие «региональная лекарственная политика», необходимо предварительно охарактеризовать его границы и содержание. Рамки этой политики подвижны и гибки. Поэтому крайне важно точное изложение признаков и характеристик, совокупность которых и призвана дать представление о региональной лекарственной политике, что и как она регулирует.
Во-первых, под термином «регион» понимается территория, объединяющая административное образование в рамках границ субъекта РФ (край, область).
Во-вторых, содержание региональной лекарственной политики регламентируется действующей федеральной правовой базой и не может ей противоречить.
Трактовка термина «лекарственная политика» может предусматривать несколько вариантов.
Первый: лекарственная политика — это процедура, связанная с анализом эффективности, разработкой на его основе прогнозов и различных нормативных и законодательных регламентов в сфере организации эффективной лекарственной помощи населению.
Второй: лекарственная политика предназначена для достижения целей, стоящих перед системой организации лекарственной помощи, с наименьшими издержками.
Третий: лекарственная политика — комплексная система мер, направленная на максимизацию эффективности лекарственной помощи населению и минимизацию издержек, связанных с этим процессом.
Четвертый: лекарственная политика — это совокупность мер, направленных на то, чтобы больной получил необходимое лекарство в необходимом количестве, в надлежащее время и по доступной цене.
Каждая из приведенных трактовок несет в себе значительную долю истины и дополняет другую. Будучи сферой хозяйствования, где перекрещиваются медицинские, социальные, исключительно рыночные механизмы, лекарственная политика выделяется из всего комплекса общественного регулирования как одно из его самостоятельных направлений, охватывающих своим непосредственным влиянием специфическую сферу, отвечающую за поддержание процесса реализации человеческого потенциала.
Лекарственная политика по своему содержанию должна выходить за пределы непосредственной корректировки негативных последствий, связанных с блокированием экономического потенциала человека, проявляющегося при заболевании. Она должна быть направлена на предотвращение таких последствий через профилактические мероприятия. Лекарственная политика должна сосредотачиваться на выполнении конструктивных функций, связанных с социальной профилактикой и позитивным совершенствованием как отдельных элементов, так и всей системы охраны здоровья.
В содержании лекарственной политики значительное место должна занимать наряду с расширением классической перераспределительной деятельности реализация относительно новых направлений типа обеспечения населения лекарственными услугами и т. д. В результате должно происходить совмещение различных трактовок лекарственной политики, их объединение в единое целое.
Если лекарственная политика является составной частью социальной политики государства, то она должна вливаться в результирующие показатели этой социальной политики, которая предусматривает уменьшение нищеты, смягчение социальных последствий стихийных бедствий, нейтрализацию массового недовольства населения, в противовес современным социальным действиям, которые являются разрозненными, бессистемными и носят временный характер.
Лекарственная политика должна стать органической, экономически и социально оправданной частью процесса охраны здоровья населения. В лекарственной политике через государственное регулирование общество должно постоянно и сознательно оказывать влияние на социальные и экономические процессы, происходящие в сфере медицинской помощи на полностью или частично стихийной основе, в целях уменьшения противоречий и повышения эффективности охраны здоровья. Как и в любой другой области общественного регулирования, в лекарственной политике проявляются столкновения и компромиссы между объемом социальных задач и объемом финансирования; личными, цеховыми и общественными интересами и т. д. В ее содержании отражается маневрирование стоящих у власти политических сил, которые должны поддерживать баланс между желаемым и возможным.
Таким образом, лекарственная политика — это инструмент администрации субъекта Федерации по государственному регулированию организации лекарственной помощи населению, которая должна носить системный, экономически и социально обоснованный характер.
Значительным разнообразием отличается механизм лекарственной политики, ее инструментарий и институты. Механизм лекарственной политики можно разделить на макро - и микроуровни. Подобное сегментирование механизма лекарственной политики, хотя и слишком упрощенное, необходимо, так как область исследований включает лишь региональный уровень, и поэтому важно разграничить, во-первых, область анализа, во-вторых, определить потенциальную сферу совершенствования организации лекарственной помощи при неоспоримой аксиоме, что главное место в регулировании лекарственной политики принадлежит государству, его представительным и исполнительным органам, действующим на центральном уровне. Государственные органы формируют общую концепцию и основные направления лекарственной политики, ее стратегию и тактику, обеспечивают законодательную и правовую основу; при этом на долю региональных органов управления приходится работа по непосредственной реализации лекарственной помощи населению, т. е. микроэкономический уровень.
Анализ практических подходов к реализации лекарственной политики на микроэкономическом уровне позволил сформировать арсенал практических инструментов по повышению эффективности региональной лекарственной политики. Этот арсенал предусматривает комплекс мер в отношении как пациентов, так и врачебного персонала и может быть использован при разработке эффективной лекарственной политики.
В целях более рационального использования ресурсов, выделяемых на лекарственную помощь, исходя из зарубежного опыта, можно рекомендовать:
1. Введение системы совместной оплаты рецептов, при которой пациенты частично оплачивают выписанные лекарственные препараты. Совместные платежи могут производиться с учетом относительных цен или фиксированной ставки оплаты за рецепт. Система относительных цен в Европе включает в себя оплату минимальной фиксированной ставки за рецепт плюс надбавку за препараты, стóящие больше относительной цены (Castor B., 1996; Current Health Care Events, 1997).
2. Ограничения на количество препаратов, по которым может осуществляться возмещение, за определенный период времени. Используются в некоторых странах, например Швеции и США (Wagner A., Nasse A., 1979).
3. Ограничение номенклатуры лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению, с помощью местных лекарственных формуляров (Orzack L. H. и соавт., 1992).
4. Исключение неэффективных препаратов из перечней лекарств, стоимость которых подлежит воз-
мещению (Millon J. P., 1996).
5. Усовершенствование лекарственной информации для потребителей, например в Великобритании существуют несколько справочников по лекарственным средствам и вопросам клинической медицины для широкой аудитории (Maynard A., Bloor K., 1996).
За исключением пункта 2, по которому ведется работа в некоторых регионах России, ни одна из этих мер в России не применяется.
За последние годы за рубежом попытались рационализировать назначение лекарственных препаратов, например, с помощью бюджетного контроля, различных способов стимулирования и информационного обмена. В этом направлении в мировой практике наиболее приемлема формулярная система организации лекарственной помощи.
К примеру, в Великобритании национальный формуляр служит основой политики рационального использования лекарственных средств, выступая не только в качестве инструкции по практике назначения лекарственных средств, но и содействуя регионам и отдельным стационарам в разработке собственных формуляров. Большинство регионов и больниц Великобритании имеют свои формуляры, и практически все из них пользуются Британским национальным формуляром как основой для создания своего формуляра (Maynard A., Bloor K., 1996).
В дополнение к формулярам в Великобритании бюджетный контроль представляет собой стимул для сдерживания расходов по выписанным препаратам и повышения доли отпускаемых дженериков (Laing R. O., Ross-Degnan D. G., 1995).
|
В Германии, где эта система функционирует с 1993 г., число выписанных рецептов упало с 795 млн в 1992 г. до 712 млн в 1993 г. Расходы на лекарственные средства в 1993 г. были на 25% ниже, чем в 1992 г. Продажи самых дешевых дженериков в некоторых случаях возросли на 250% (что сэкономило для системы здравоохранения примерно 275 млн долларов), а назначение таких вспомогательных лекарственных средств, как периферические вазодилататоры и витамины, сократилось на 30% (экономия для здравоохранения составила примерно 1 440 млн долларов). Считается, что такая система в настоящий момент экономит до 10% средств от уровня 1992 г. (Clinical Pharmacological Evaluation in Drug Control, 1993).
Крайне важна в процессе повышения эффективности использования ресурсов системы организации
лекарственной помощи обратная связь с врачами.
В Великобритании ежеквартально врачам, выписывающим лекарства, выдается отчет, где сравнивается их деятельность по назначению препаратов и их стоимость с национальными и местными эквивалентами. Кроме того, руководство местных органов здравоохранения имеет возможность выявить случаи чрезмерного назначения лекарственных средств и заставить врачей обосновать свою практику назначений на экспертном совете и перед менеджером лечебного учреждения (Harwood H. J., 1991).
В дополнение к системе формуляров и неофициальных указаний некоторые страны недавно ввели в практику официальные указания. Например, во Франции было выпущено несколько официальных указаний по назначению лекарств, включая антибиотики, противовоспалительные препараты, средства для пациентов пожилого и старческого возраста и контрацептивы. Если врачи следуют этим указаниям, они получают 5%-ю прибавку к жалованью: если они назначают препараты в чрезмерных количествах, то они подвергаются штрафам. Исследования показали, что 75% французских врачей придерживаются новых инструкций. Введение новых инструкций привело к 15%-му снижению выписывания антибиотиков в первые шесть месяцев в 1994 г. (Harwood H. J., 1991).
В Германии в 1995 г. были введены инструкции для определения объема выписанных рецептов по каждой медицинской специальности в соответствии с терапевтическим применением и категорией лекарственного средства. Инструкции были составлены так, чтобы общая стоимость выписанных лекарств не превысила региональный медицинский бюджет, поэтому эти инструкции представляли собой средство бюджетного контроля (Levaggi R., 1996).
Относительно экономии ресурсов можно привести факт, что в 1990 г. в Великобритании доля дженериков
в общем объеме всех выписанных лекарств составила около 20%. В настоящее время благодаря последовательной политике, стимулирующей использование дженериков, она официально составляет около 55% (Laing R. O., Ross-Degnan D. G., 1995).
Доказано огромное влияние торговых агентов фармацевтических производителей на практику назначения лекарственных средств. Во многих странах эта тенденция нейтрализуется через региональных советников по фармацевтике, которые консультируют врачей по вопросам рационального назначения лекарств. В Великобритании расходы фармацевтических производителей по продвижению своей продукции составляют в среднем 15 тыс. фунтов стерлингов на одного врача в год. Расходы Государственной службы здравоохранения на содержание советников, посещающих и консультирующих врачей по вопросам рационального назначения лекарств, составляют не более 1% от этой суммы (150 фунтов стерлингов) (Orzack L. H. и соавт., 1992).
Немаловажную роль в процессе повышения эффективности использования ресурсов играют и целевые программы в организации лекарственной помощи. К примеру, программа обеспечения рационального выбора форм фармакотерапии. Рациональный выбор форм, в которых расходуются средства, позволяет обеспечить экономию и повысить результативность их использования. Добиться этого существенно легче, когда расходы с самого начала структурируются скорее в разрезе конкретных целей и задач, чем в разрезе ведомств, их подразделений и т. д. Исполнитель, наделенный правом расходовать общественные средства, должен быть поставлен в рамки программы, в которой желательно как можно яснее определить ожидаемые результаты и критерии, по которым надлежит принимать решения (Якобсон Л. И., 1995).
Таким образом, анализ внутренней и внешней среды региональной лекарственной политики позволил выявить роль и место последней в общественных процессах, исходя из этого определены основные предпосылки и направления совершенствования лекарственной помощи населению.
