Медико-социальные мероприятия по снижению инвалидности у детей раннего возраста в

Республике Башкортостан

Медико-социальные мероприятия по снижению инвалидности у детей раннего возраста в

Республике Башкортостан

, ,

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница № 2», Детский центр психоневрологии и эпилеп­тологии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

г. Уфа, Россия

В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50,0 %, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70,0 – 80,0 % случаев обусловлены перинатальными фак­торами. В процессе развития ребенка, при не ока­зании основательной медицинской помощи, у де­тей в 30,0 % наблюдаются минимальные цереб­ральные дисфункции, эмоционально-волевые нарушения, невозможность обучения у 21,6 % детей завершается грубой органической пато­логией. Инвалидность с раннего возраста по неврологическому профилю составляет 35,2 на 10 тыс. детского населения, и среди них на первом месте - детские церебральные парали­чи. Однако пластичность детского мозга созда­ет возможность восстановления основных функций нервной системы у 80,0 % больных при ранней диагностике и специализированной, квалифицированной помощи.

По данным (2007) в России, заболевания нервной системы у детей раннего возраста перинатального генеза составляют 36,0 % и резидуальные состояния вследствие раннего ор­ганического поражения - 24,0 %.

Для решения комплекса проблем по ранней диагностике, оценке исходов и организации этап­но-преемственного лечения детей с заболеваниями нервной системы Министерством здравоохране­ния республики был создан в 1990 году Детский Центр психоневрологии и эпилептологии, где еже­годно лечатся около 2500 детей из районов и го­родов республики. Дети первых лет жизни со­ставляют 56,7 %, из сельской местности – 88,0%. В Центре создано отделение на 37 коек для детей раннего возраста, так как наилучшие результаты достигаются при начале лечения с периода новорожденности и последующем со­блюдении этапности и непрерывности, начиная с роддома.

В центре работает высококвалифицирован­ная мультидисциплинарная бригада специали­стов: психоневрологи, психотерапевт, психолог, психиатр, педагог, логопед-дефектолог, кинезио - терапевт, педиатр, ортопед, физиотерапевт, спе­циалисты функциональной диагностики.

Целью и задачами Центра является сниже­ние ранней детской инвалидности путем оказа­ния высокоспециализированной лечебно­диагностической помощи детям раннего возрас­та по программе «Раннее вмешательство», фор­мирования и реализации индивидуальных реа­билитационных программ, внедрения современ­ных медицинских реабилитационных техноло­гий, устранение факторов риска поражения нервной системы.

Методы исследования. Для выявления фак­торов риска, ведущих к поражению мозга, было проведено изучение структуры перинатальных повреждений центральной нервной системы и ее медико-социальных причин на основе анализа генеральной совокупности 446 больных детей в возрасте от 0 до 3-х лет и их родителей. Мальчи­ков оказалось больше (52,6 %), чем девочек (47,4 %). В основном были дети первенцы (52,0 %), дети от II беременности - 33,8 %, от III беременно­сти и более - 14,1 %. Возраст родителей к рожде­нию больного ребенка в 60,7 % случаях составляллет. В браке состояли 70,1 % родителей, не полные семьи составили 29,9 % .

Проведенный анализ детской неврологиче­ской заболеваемости и стационарных больных,

получивших лечение в центре, выявил, что в 75,0 - 80,0 % случаев поражение нервной систе­мы наступает в перинатальном периоде.

Анализ проводился с помощью формализо­ванной карты состоящей из 148 вопросов. На основании полученных данных был составлен медико-социальной портрет семьи, больного ребенка. (рис. 1)

Факторы риска

Материнские

Плодо-материнские

Плацентарные

Родовые

Неонатальные

Демографические

 

 

Хроническая гипоксия	Асфиксия	Токсико-метаболические	Ишемические
Травматические, Разрывы, Сдавление родничка мозга	Внутриутробное инфицирование

 

Степени поражения нервной системы

Поражение мозга легкой степени тяжести 34,7 %	Поражение мозга средней степени тяжести 15,2 %	Поражение мозга тяжелой степени 50,1 %

 

Исходы

 

Психо-речевой, моторный дефицит от ограниченного до отсутствия функций 20,0 %
Полное выздоровление 88,2 % , Функциональная недостаточность – 11,8 %	Малая мозговая дисфункция очаговые выпадения 18,2 %

 

Создаются проблемы

 

Рис. 1. Медико-социальный портрет ребенка с перинатальным поражением нервной системы

Из пренатальных, факторов риска статистиче­ски значимое (р < 0,05) влияние на развитие мозга ребенка оказывали заболевания матери инфекци­онно-аллергического характера, хронические забо­левания с токсико-метаболическими изменениями в организме матери (31,7 %).

В пре - и антенатальном периодах возможность влияния гестозов I, II половины беременности ока­зались высокими (I - 40,6 %, II - 44,9 %). Органи­ческое поражение головного мозга у детей перво­родящих матерей оказалось 13,0 %. В интранаталь - ном периоде нервная система подвергалась, пре­имущественно, травматическому воздействию с грубым органическим выпадением (18,5 %). У ос­тальных развивались ишемии мозга разной степени и локализации, ликворогемодинамические рас­стройства. В постнатальном периоде угрозу для плода представляла гемолитическая болезнь ново­рожденных (9,1 %), последствия внутриутробного инфицирования (8,2 %) и травм. По тяжести кли­нических синдромов больные были разделены на 3 группы. В I группу вошли дети с грубыми органи­ческими выпадениями (50,1 %), во II группу - со средней тяжестью поражения ЦНС (15,2 %), в III - легкой степени поражения без синдромов выпаде­ния (34,7 %). Поражение мозга вызывалось воздей­ствием комплекса отрицательных факторов, при­чем при грубых органических поражениях их ока­залось 6 - 10, при поражениях периферической нервной системы 4 - 5, а при легких степенях по­ражения 2 - 3.

Среди больных с тяжелой и средней степе­нью тяжести заболевания (86,4 %), был высока доля преждевременных родов, недоношенности, незрелости плода низкой массы плода и чаще встречались среди них городские мамы, что, оче­видно, объясняется более слабой физической под­готовленностью, более напряженным психиче­ским, промышленным и экологическим влияни­ем. Применение акушерского пособия, кесарева сечения не дало достоверно отчетливых влияний.

У детей с массой тела до 2000 гр. в 100 % случаев обнаруживалось в разной степени орга­ническое поражение головного или спинного мозга, или их сочетание. Новорожденные с низ­кой массой тела составляют по данным различ­ных авторов от 7 до 46% от общего числа ро­дившихся, причем 6,0 - 14,0 % из них приходи­лось на недоношенных детей (, 2001; , 1997; , 1981; , 2000).

Комплексное воздействие факторов риска на плод, отягощение соматическим неблагополучи­ем матери определяли тяжесть состояния и боль­шое количество детей оказалось оцененными по шкале Апгар до 5 баллов - 40,0 %, 6 - 7 баллов – 35,6%. В группе пациентов с органическим пора­жением головного мозга 85,2 % детей были оцене­ны до 5 баллов, в то время как спинальные пораже­ния в 82,4 % случаев имели оценку в 6 - 7 баллов и более 7 баллов - у детей с перинатальными энце­фалопатиями (88,3 %).

Больные получили комплексную терапию в нашем Центре, в среднем кратные курсы. Выявилась определенная тенденция: больные с перинатальной энцефалопатией практически восстанавливались при двукратном курсе лече­ния; на курсы лечения поступили больные из этой группы с синдромом двигательных на­рушений, которые по тяжести состояния пере­шли в группу детских церебральных параличей (ДЦП) (23,5 %).

В группе детей с органическим поражением головного мозга положительная динамика намети­лась после 4 - 6 курсов лечения, остальные курсы от практически не дали существенных сдви­гов в состоянии больных. Больные с поражениями периферической нервной системы достигали по­ложительного эффекта в лечении за 2 - 4 курса в 86,4 % случаев.

По результатам анализа видно, что более функционально активно идет восстановление рече­вой функции. Необходимого возрастного уровня пациенты достигли за 4 кратный курс лечения в

55,9 % случаях, причем более динамично речевое развитие при перинатальных энцефалопатиях без грубых органических выпадений.

Интеллектуальное развитие восстанавливает­ся медленнее, к 6-кратному курсу лечения возрас­тного уровня достигли 38,1 % случаях, а дети с органическими поражениями (ДЦП с тетрапаре­зами, гиперкинетической, смешанной, атоникоастатической) к 10 курсу лечения достигли в

11,8  % случаев. В моторном развитии возрастного уровня достигли дети без грубой органической патологии к 6 - 8 курсу лечения (ПЭП, монопаре­зы), а дети с грубой органической патологией дос­тигли 8,0 - 9,0 % двигательной активности к 10 курсу лечения и практически без дальнейшей ди­намики при последующих курсах лечения.

Нами было проанализированы факторы риска в группе детей-инвалидов. Прогностически не­благоприятными оказались для больных с массой при рождении меньше 2000 гр, недоношенные с тетрапарезами, нарушениями высших корковых функций, перенесших асфиксию в родах. Выяви­лась закономерность эффекта абилитации от воз­раста больного и начала лечения. У больных с перинатальной энцефалопатией, которым лечение было начато с 2 - 3 месяцев, основные функции восстановились за 2 курса лечения без последст­вий. Монопарезы, леченые с 2 месяцев, в 84,3 % случаях восстанавливались за 3 курса лечения. У больных с двигательными нарушениями, которые начали получать лечение с 1 года 1 месяца, поло­жительная динамика была достигнута лишь в17,8 % случаев.

Были систематизированы и внедрены в работу Детского Центра психоневрологии и эпилептологии, а также реабилитационных учреждений республики основные методоло­гические принципы абилитации и реабилита­ции детей раннего возраста: стационарная абилитация - проводится курсом от 14-ти до 20-ти дней, включает все мероприятия абили - тационной модели с включением медикамен­тозных вмешательств в виде проведения противосудорожной, нейротрофной, ноотропной, дегидратирующей терапии с целью повыше­ния когнитивных функций головного мозга, подавления критического очага, улучшения кровообращения, нормализации внутричереп­ного давления.

По индивидуальной программе абилитации каждому ребенку проводится параллельно меро­приятия из всех 4-х разделов модели (физиотера­пия, психолого-психотерапевтическая, медико­педагогическая коррекции, кинезиотерапия).

Физиотерапия включает раннее назначение (с 0 - 1 до 3-х месяцев) магнитолечения, светолечения, электрофореза, электромиостимуляции.

Кинезиотерапия включает проведение класси­ческого рефлекторного массажа, индивидуальной и мало-групповой лечебной физкультуры, с 1,5 лет ЛФК в костюме «Адель» и функционально про­граммируемая стимуляция мышц на аппарате «Аккорд-Мультиостим». Восстановительное лече­ние двигательных нарушений моделирует вырабо­танную эволюцией пространственно-временную организацию мышечной активности. Данная осо­бенность является предпосылкой формирования и закрепления физиологичных паттернов движений не столько на уровне спинального генератора локомоций, сколько на более высоких уровнях ие­рархии ЦНС, а именно в стволовых и полушарных центрах моторного контроля, что детерминирует стойкость достигнутой функциональной пере­стройки.

В отделении для детей раннего возраста ма­ленький пациент получает первые сеансы пассив­ной гимнастики, опытный массажист обучает ре­бенка расслаблять и укреплять свои мышцы. Во время пассивной гимнастики массажист учит больных детей держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. С 1,5-годовалого возраста пациен­ты начинают самостоятельно осваивать с мамой механотерапию и заниматься малогрупповыми занятиями лечебной гимнастики. Мама парал­лельно с малышом обучается элементам гимна­стики и массажа, тем самым укрепляется телесная и духовная связь матери и ребенка (импритинг).

В течение первого года жизни ребенок полу­чает около 4-х курсов массажа и лечебной гимна­стики. Если раньше одним из противопоказаний для массажа и гимнастики являлось наличие у ребенка судорожных состояний, то сейчас этим детям проводится сегментарный трофический массаж на конечности, что благотворно сказыва­ется на положительной динамике заболевания. В первом отделении мы добиваемся результата уже на 5 - 6 сеансах лечебной гимнастики и массажа, в среднем улучшение двигательных функций отме­чается у 90,0 - 95,0% больных. В работе исполь­зуются различные стендеры, тренажеры:

■ стендеры фирмы «Рифтон» (необходимы для распределения веса по всему телу и иг­рают большую роль для правильного разви­тия костей и мышц); они рассчитаны для тех пациентов, которые не могут стоять без поддержки, вырабатывает чувство равнове­сия детям до 7 лет, активизирует движение рук;

■ тренажеры для ходьбы фирмы «Рифтон» (при помощи тренажера ребенок ощущает свободное движение и получает необходи­мую поддержку для сохранения равновесия и правильного положения при ходьбе).

Одним из самых актуальных направлений специальной (коррекционной) педагогики на современном этапе, как в России, так и во всем мире, является ранняя комплексная помощь де­тям с отклонениями в развитии. Целью коррек­ционно-педагогической работы является после­довательное развитие функций доречевого и раннего речевого периодов, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности ребенка. Чем раньше начата коррекционно­логопедическая работа, тем быстрее восстанав­ливается нарушенная речевая функция и успеш­нее идет формирование правильных речевых навыков.

Основные направления логопедической ра­боты в доречевой период следующие.

Нормализация нарушенных сенсорных функций: моторно-зрительной координации, слухо-двигательной координации, тактильных реакций.

Нарушение сенсорных функций у ребенка всегда, в 100% случаев влечет за собой наруше­ние речевой функции. У такого ребенка к до­школьному возрасту чаще всего диагностирует­ся сенсомоторная алалия (глубокое недоразвитие активной речи), сложные дислалии (множест­венные нарушения звукопроизношения), дис­лексии (нарушения чтения).

Нормализовать сенсорные функции легче всего до 1,5 - 1 года. И тогда в более старшем возрасте ребенок не будет иметь отклонений в общем психическом и речевом развитии.

Одновременно проводится большая работа по консультированию семьи. Оно направлено на формирование у родителей и ближайшего окру­жения адекватной позиции по отношению к про­блемам ребенка, на создание позитивного взаи­модействия между членами семьи и активного участия в воспитании ребенка. Педагогу важно ориентировать усилия родителей не на дальней­ший прогноз его психического развития, а на взаимодействие с ребенком в настоящий момент, на создание предметно-развивающей среды, учи­тывающей особенности ребенка и значимость систематического проведения коррекционно­педагогических занятий в условиях семьи.

Особенности развития ребенка в раннем возрасте, пластичность ЦНС и способность к компенсации нарушенных функций обуславли­вает важность ранней комплексной помощи, по­зволяющей путем целенаправленного воздейст­вия исправлять первично нарушенные психиче­ские и моторные функции при обратимых де­фектах и предупреждать возникновение вторич­ных отклонений в развитии.

Таким образом, основными принципами восстановительно-коррекционного лечения ре­бенка с перинатальной церебральной патологией является:

■  оказание необходимой терапевтической помощи ребенку на этапе внутриутробно­го развития в случаях осложненного тече­ния беременности: плацентарная недоста­точность, ОПГ-гестозы и др.

■  коррекционные мероприятия должны быть индивидуальными в зависимости от уровня «поломки» всех кардинальных функциональных систем (двигательной, психической, речевой);

■  обеспечение адекватной стимуляции всех основных анализаторов с учетом имею­щихся задержек развития;

■  опережающее стимулирование становле­ния возрастных психических и двигатель­ных функций;

■  обязательные синхронные коррекции двигательного, психического и речевого развития;

■  этапно-преемственное лечение ребенка с перинатальной церебральной патологи­ей (роддом, стационар, поликлиника);

■  комплексность лечебных мероприятий (медикаментозная терапия, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, ортопедический режим, физиотерапия, логопедо - психолого-педагогические коррекции в соответствии с принципами нейроразви­вающего лечения);

■  включение членов семьи больного ре­бенка в лечебный процесс с целью по­вышения его эффективности.