ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ НА КОНСИЛИУМ
Ф. И.О. РЕБЕНКА/ПОДРОСТКА______________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ_________________________________________________________________________.
Наследственность по линии матери | Наследственность по линии отца |
Наличие хронических заболеваний нервной системы (нет, вегетососудистая дистония, астения, психопатия) | Наличие хронических заболеваний нервной системы (нет, вегетососудистая дистония, астения, психопатия) |
Пристрастие к спиртному (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) | Пристрастие к спиртному (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) |
Курение (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) | Курение (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) |
Употребление наркотиков (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) | Употребление наркотиков (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое) |
Эпилепсия (нет, была) | Эпилепсия (нет, была) |
Умственная отсталость (да, нет) | Умственная отсталость (да, нет) |
Как протекала беременность:
Были ли инфекции (нет, ОРВИ, грипп, краснуха и т. п.)
Были травмы (нет, брюшной полости, ушибы, отравления)
Были ли психотравмы (нет, тревога, семейные конфликты, конфликты на работе)
Не было ли резус-конфликта (не было, был)
Как протекали роды:
Роды в срок или нет (доношенный, недоношенный, переношенный)
Сразу ли закричал ребенок (сразу, не сразу)
Оценка по школе Апгар: (9-10 б; 8-7 б; 6б; 5б и ниже)
Вес на момент рождения___________________________________________________________________
Развитие на первом году жизни:
Когда начал держать голову (1,5 м; до месс; после 3-х месс)
Когда начал самостоятельно сидеть (6-7 м; до 5 м; после 8 мес)
Когда начал самостоятельно ходить (в 11-13 м; до 10 м; после 14 мес)
Гуление: (4 м; 6 м; 8 м и более)
Когда появились первые слова: (10-12 м; 12 м и более; 1,5 года)
Простудные заболевания__________________________________________________________________
Инфекции_______________________________________________________________________________
Травмы:________________________________________________________________________________
Данные психосоматического обследования в актуальный период развития:
Физическое состояние | ||
Неврологический статус | ||
Состояние органов чувств: | Слух | |
Зрение | ||
Психическое состояние | ||
Простудные заболевания | ||
Перенесенные травмы (какие возраст) | ||
Психотравмы (какие, возраст) | ||
Случаи госпитализации | ||
Наличие психопатологических реакций |
- как переходит от бодрствования ко сну(засыпает быстро, засыпает нормально засыпает с помощью)
- испытывает ли тревогу, страхи (испытывает, тревога, ночные страхи, страхи вообще, навязчивые мысли)
- не страдает ли ночным недержанием мочи, кала (да, нет)
- имеет ли вредные привычки, какие______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
- бывают ли: головные боли, беспричинные колебания настроения, головокружения,
судорожные припадки, тики, гиперкинезы.
