Глава 2 современные методы исследования бродах (стр. 1 )

Глава 2

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БРОДАХ

2.1. Оценка пре - и интранатальных факторов риска беременных

Результаты, полученные при изучении исхода беремен­ности и родов, показывают, что уровень перинатальной забо­леваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифферен­цированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Беременность высокого риска перинатальной патологии может быть определена, как связанная с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие не­благоприятного влияния организма матери, заболеваний са­мого плода или аномалий его развития. Своевременное выяв­ление факторов риска у беременных и предпринятое лечение существенно снижают риск перинатальной патологии.

Для идентификации беременных высокого риска выде­ленные факторы риска группируются в категории и представ­ляются в виде шкалы. С целью количественной оценки факто­ров риска предложены баллы, индексы и показатели. Извест­но несколько шкал факторов риска. и соавт. (1976) делят факторы риска на пренатальные (А) и интрана-тальные (Б). Пренатальные факторы включают пять под­групп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные аку-шерско-гинекологического анамнеза; 3) наличие экстрагени-тальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных фак­торов равно 52 (табл. 1). Интранатальные факторы разделены на три подгруппы: факторы риска со стороны матери, плацен­ты и плода (табл. 2). Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Таблица 1 Факторы риска во время беременности (А)

Фактор	Оценка, баллы
/. Социально-биологические Возраст матери, годы: <20 25-29 30-34 35-39 >40 Возраст отца, годы: <20 >40 Профессиональные вредности: у матери у отца Вредные привычки: у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем, наркотиками у отца: злоупотребление алкоголем, наркотиками Семейное положение: одинокая Образование: начальное высшее Эмоциональные нагрузки Росто-весовые показатели матери: рост < 150 см масса тела на 25% выше нормы	2 1 2 3 4 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2
Фактор	Оценка, баллы
П. Акушерско-гинекологический анамнез Паритет (количество родов): 0 4-7 >8 Аборты перед первыми родами: 1 2 >3 Аборты перед повторными родами: 3 Преждевременные роды: 1 >2 Мертворождение: 1 >2 Смерть в неонатальном периоде 1 >2 Аномалии развития у детей Неврологические нарушения Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г Осложненное течение предыду щих родов Бесплодие более 2-5 лет Рубец на матке после операций Опухоли матки и яичников Истмико-цервикальная недоста точность Пороки развития матки Узкий таз	1 1 2 2 3 4 1 2 3 3 8 2 1 2 3 2-4
Фактор	Оценка, баллы
III. Экстрагениталъные заболе­вания матери Сердечно-сосудистые заболева­ния: пороки сердца без наруше­ния кровообращения пороки сердца с нарушени­ем кровообращения гипертоническая болезнь I—III стадии артериальная гипотония Заболевания почек: до беременности обострение при беремен­ности Эндокринопатии: предиабет диабет диабет у родных заболевания щитовидной железы заболевания надпочечни­ков Анемия (содержание гемоглоби­на менее 100 г/л) Коагулопатии Миопия и другие заболевания глаз Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцел­лез, сифилис, токсоплазмоз и др.) Острые инфекции при беремен­ности	3 10 2-8-12 2 3 4 5 10 1 5 4-2-1 2 2-7
Фактор	Оценка, баллы
IV. Осложнения беременности Выраженный ранний токсикоз Кровотечения в первой и второй половине беременности Угроза прерывания беремен­ности Гестоз: водянка нефропатия I—III степени преэклампсия эклампсия Сочетанный гестоз Резус-отрицательная кровь Резус - и АВО-изосенсибилиза-ция Многоводие Маловодие Тазовое предлежание плода Многоплодие Переношенная беременность Многократное применение ме­дикаментов V. Оценка состояния плода Гипотрофия плода Гипоксия плода: Кардиотокография: ПСП>1,0 Доплерометрия: нарушение кровотока Содержание эстриола в суточ­ной моче: менее 4,9 мг/сут в 30 нед. менее 12 мг/сут в 40 нед. Наличие мекония в околоплод­ных водах	2 2 3-5-10 11 12 9 1 5 1 10-20 3-8 3 34 15 3
Фактор	Оценка, баллы
/. Со стороны матери: Нефропатия Преэклампсия Эклампсия Несвоевременное излитие око­лоплодных вод (12 ч и более) Аномалии родовой деятельности Быстрые роды Родовозбуждение, родостимуля-ция Клинически узкий таз Угрожающий разрыв матки П. Со стороны плаценты Предлежание плаценты: частичное полное Преждевременная отслойка нор­мально расположенной плацен­ты 777. Со стороны плода Преждевременные роды (недели беременности): 28Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более) Патология пуповины: выпадение обвитие	5 8 4 3 2 4 18 3 12 26 16 8 3 3 9 2
Фактор	Оценка, баллы
Тазовое предлежание: пособия экстракция плода Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков Общая анестезия в родах	3 15 5 4 3 3 2 1

факторам высокого риска, поскольку уровень перинатальной смертности при выявлении такого фактора выше, чем в общей популяции.

Установлено, что по мере прогрессирования беременно­сти число женщин группы высокого риска возрастает и это обусловлено прежде всего акушерскими факторами (угроза прерывания беременности, гестозы, кровотечения и др.).

По данным литературы, частота выявления факторов вы­сокого риска у беременных колеблется от 16,9 до 30%, т. е. они наблюдаются почти у каждой третьей женщины. Большинст­во исследователей считают, что факторы высокого риска встречаются у 1/3 беременных и на их долю приходится 2/3 перинатальных потерь [, 1987; Waldenstrom U. et. al., 1994]. По нашим данным (перинатальный центр), бере­менные группы высокого риска составляют 70-80%.

Выделение групп риска позволяет дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беремен­ными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной проводится комплексное обследование и обязательно определяется степень риска. Пос­ле амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, необходимо получить заключение те­рапевта и (по показаниям) других специалистов для решения вопроса о возможности сохранения беременности. В ряде слу­чаев для этого требуется госпитализация беременной в специ­ализированный стационар. При сохранении беременности со­ставляется индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По по­казаниям проводится амбулаторное расширенное обследова­ние и лечение. Такая методика позволяет снизить перинаталь­ную смертность у беременных высокого риска.

и соавт. (1989) предлагают различать три сте­пени риска предстоящих родов, что устанавливают в женской консультации.

К I (наименьшей) степени риска относятся роды у пов­торнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих бере­менностей. К этой группе можно отнести и первобеременных женщин без акушерских осложнений и экстрагенитальных за­болеваний с нормальными данными акушерской антропомет-

рии, а также первородящих, имеющих не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.

Ко II (средней) степени риска относятся роды у беремен­ных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно­сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболе­вания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I сте­пени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, а также у беременных старше 30 лет. Кроме того, к этой группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами, а также беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кро­вотечением. Ко II степени риска следует отнести также бере­менных с повышенной опасностью перинатального травма­тизма и смертности. В первую очередь, это относится к бере-•менным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.

К III наиболее высокой (тяжелой) степени риска отно­сятся роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными за-'болеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертониче­ская болезнь И-Ш стадии, обострение системных заболева­ний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, ослож­нения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактери­альный и болевой шок).

Направление беременных по степеням риска в соответст­вующие акушерские стационары позволяет выполнить прин­цип этапности родоразрешения (схема 1).

Однако представленные варианты распределения бере­менных по степеням риска предстоящих родов являются ус­ловными, так как в процессе беременности и родов могут про­исходить непредсказуемые изменения. По ретроспективной оценке в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30%, со II степенью — 55-60%, с III степенью — 10-15% беременных.

В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное прове-

Схема 1

Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска родов

дение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в ро­дах у рожениц с высокими факторами риска во время бере­менности. Исследования показывают, что факторы риска в ро­дах оказывают более сильное влияние на уровень перинаталь­ной смертности по сравнению с таковыми во время беремен­ности. Сочетание факторов высокого риска во время беремен­ности и родов сопровождается высокими показателями пери­натальной смертности.

Предложены критерии комплексной оценки здоровья бе­ременных, включающие помимо принадлежности их к груп­пам риска перинатальной патологии, оценку физического раз­вития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целе­сообразно различать в популяции беременных три диспансер­ные группы: здоровых, практически здоровых, группы боль­ных с факторами риска (, 1990).

В настоящее время в нашей стране и за рубежом органи­зуются акушерские и неонатальные центры интенсивного на­блюдения и лечения, куда госпитализируют беременных групп высокого риска для оказания им, плоду и новорожден­ному квалифицированной помощи. В родах таким роженицам показано проведение постоянного мониторного наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода и сократитель­ной деятельностью матки.

Разделение беременных на группы риска, дифференци­рованное их ведение во время беременности и родов позволя­ет снизить уровень перинатальной смертности на 30% по срав­нению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением.

2.2. Оценка готовности организма женщины к родам

По мере приближения беременности к сроку родов нара­стает готовность к ним женского организма, в определенный момент наступает регулярная родовая деятельность и осуще­ствляется родовой акт.

Многие отечественные ученые на основании данных экс­периментальных и клинико-физиологических исследований, проведенных в 50-70-е годы, полагают, что физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доми­нанты можно на основании изменений биоэлектрической ак­тивности головного мозга у беременных и рожениц.

При нормально протекающей беременности ЭЭГ харак­теризуется наличием высокоамплитудного (75-80 МкВ) регу­лярного, веретенообразного альфа-ритма с нормальным рас­пределением его и доминированием в задних отделах мозга. На функциональные нагрузки (ритмический свет, звук) на­блюдается реакция активации в форме генерализованной деп­рессии основного ритма ЭЭГ [, 1991; , 1995].

и соавт. (1986) установили перед рода­ми у 65% женщин преобладание суммарной биоэлектрической активности альфа-волн правого полушария над левым.

Изучение функционального состояния ЦНС у беремен­ных, у которых роды в последующем осложнились аномалия­ми родовой деятельности, позволило установить, что к про­гностически неблагоприятным показателям биологической активности мозга относится снижение амплитуды альфа-рит­ма и величины альфа-индекса, выраженная реакция усиления альфа-ритма в диапазоне низких частот, более длительные ре­акции на экстрарецептивные раздражители, отсутствие доми­нирующего альфа-ритма (, 1979; Малгаждаро­ва Б. С.,1991).

Во время физиологических родов на ЭЭГ отмечается ги­персинхронный альфа-ритм (, 1967; ,1996).

Понятие "родовая доминанта" объединяет в динамичес­кую систему как высшие нервные центры, так и исполнитель­ные органы, прежде всего, половые. Так, матка из плодовме-

стилища превращается в изгоняющий орган.

По мере увеличения срока беременности сокращения матки усиливаются и становятся более частыми и продолжи­тельными (сокращения Брекстона-Гикса).

Большое значение для возникновения родовой деятель­ности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воз­действию контрактильных веществ.

Рассматривая роды как сложный многозвеньевой про­цесс, целесообразно учитывать блокирующие и активирую­щие механизмы. Блокирующие предупреждают развитие ак­тивной родовой деятельности до наступления родового акта, активирующие механизмы в соответствующее время стимули­руют и поддерживают сокращения миометрия.

Роды являются результатом усиления действия активи­рующих систем или ослабления блокирующих механизмов. При этом матка становится эстрогендоминантной с преобла­данием активности а-адрено, м-холино-, серотонино - и гиста-минорецепторов и снижением активности р-адренорецепто-ров. Эстрогены, подавляя активность окситоциназы, способ­ствуют сохранению эндогенного окситоцина. Повышение ак­тивности окситоциназы в крови сопровождается снижением активности холинэстеразы и увеличением содержания сво­бодного ацетилхолина, оказывающего мощное действие на со­кращения матки и их регуляцию.

Важную роль в развитии родового процесса играют про-стагландины Е и F, а также катехоламины (адреналин, норад-реналин)и др.

Несомненную роль в развитии родовой деятельности иг­рает плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Окси-тоцин плода обладает свойством, аналогичным таковому ок­ситоцина матери. В гипофизе плода он обнаруживается уже с 16-ой недели беременности [Turnbull А. С., 1974; Chard Т., 1973].

Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о воз­можности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от приме­нения родовозбуждающих средств.

Состояние готовности к родам наиболее отчетливо про­является изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, на­ступающих при формировании готовности организма женщи­ны к родам, наибольшее распространение получили следую­щие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоцино-вый тест, нестрессовый тест, маммарный тест, тест, основан­ный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влага­лищных мазков и др.

Определение "зрелости" шейки матки. Из многочислен­ных тестов определения готовности организма женщины к ро­дам наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения "зрелости" шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию (степень раз­мягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, прохо­димость канала шейки матки и расположение шейки по отно­шению к проводной оси таза. Все указанные признаки поло­жены в основу классификации для определения "зрелости" шейки матки.

Многочисленными исследованиями показано, что во время беременности в шейке матки мышечная ткань постепен­но частично замещается соединительной. Кроме того, в пери­од беременности образуются "молодые" коллагеновые волок­на, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью. Полагают, что созревание шейки матки сочетается с двумя принципиальными факторами: 1) снижением коллагена или перегруппировкой коллагеновых волокон и 2) перестройкой относительных количеств гликозаминогликанов. Гиалуроно-вая кислота является субстанцией, которая обладает способ­ностью удерживать воду. В созревании шейки матки основ­ную роль играют простагландины (ПГр2а и ПГЕ2), соотноше­ние эстрогенов и прогестерона, релаксин.

Частичное рассасывание коллагеновых волокон, измене­ние концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начи­нается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. С этими струк­турно-биохимическими сдвигами можно связать появление клинических признаков "зрелости" шейки матки в виде раз-

рыхления, укорочения и постепенно возрастающей проходи­мости канала.

При определении степени "зрелости" шейки матки учи­тывают также расположение её в малом тазу относительно проводной оси таза. При "незрелой" шейке она отклонена в сторону от проводной оси таза. При наличии "зрелости" шей­ка опускается и располагается наружным зевом на уровне се­далищных остей и по проводной оси таза. Е. Н. Bishop (1964) и др. считают целесообразным при оценке зрелости шейки мат­ки обращать внимание на место расположения предлежащей части плода.

Из всех перечисленных признаков "зрелости" шейки мат­ки наиболее информативными являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала шейки матки и мес­то нахождения предлежащей части плода. В настоящее время значение "зрелости" шейки матки в тактике ведения родов, особенно при возбуждении родовой деятельности, неоспори­мо. Определение этого состояния широко вошло в практику.

По данным (1974), окончательное формирование "зрелости" шейки матки наступает в течение 10 дней до спонтанного начала родов у 90% женщин с нормально протекающей беременностью. Подобные результаты приводят и другие авторы.

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого понимания определения основных разновидностей шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зре­лости". Ряд авторов рассматривают только две разновиднос­ти — "незрелую" и "зрелую" шейку матки. Мы считаем, что должна быть выделена промежуточная стадия "зрелости" шейки матки, т. е. "недостаточно зрелая". Необосновано с пра­ктической точки зрения предложение в промежуточной стадии различать "созревающую" и неполно­стью "созревшую" шейку матки (фактически это "недостаточ­но зрелая" шейка матки).

В нашей стране методики оценки "зрелости" шейки мат­ки были разработаны (1969), (1972), (1974) и др.

Мы отдаем предпочтение схе|ме, предложенной M. S. Burnhill (1962) и видоизмененной н^ми. Согласно этой мето­дике, при влагалищном исследование определяют консистен-

Признак	С	теиень "зрелости'	', балл
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутрен­него зева уплот­нена	Мягкая
Длина шейки матки (см), сглаженность	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимосп канала, зева	Наружный зев закрыт, пропу­скает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но опре­деляется уплот­нение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Место распо­ложения предлежащей части плода	Высоко над входом в ма­лый таз i /	Слегка прижата ко входу в ма­лый таз	Прижата (малым сег­ментом) ко входу мало­го таза
Признак		Степень "з\	эелости", б	алл
	0	1	2	3
Раскрытие шейки матки, см	0	1-2	3-4	5-6
Сглаженность шейки матки, о/ /о	0-30 \	40-60	60-70	80
Место нахож­дения предле­жащей части плода*	-3	-2	-1,0	+ 1+2
Консистенция шейки матки	плотная	размягчена	мягкая	—
Положение шейки матки (по отноше­нию к оси та­за)	кзади	срединное	кпереди
Признак	Стег	шнь"зрелости	", балл
	0	1	2
Раскрытие шей­ки матки, см	менее 1,5	1,5-3	3
Место нахожде­ния головки пло­да	-2 и выше	-1 /	0 или ниже
Положение шей­ки матки (по от­ношению к оси таза)	кзади	срединное	кпереди
Длина шейки матки, см	1,5 и более	1,5-0,5	0,5 и менее
Консистенция	плотная	размягчена	мягкая

контрактуры). При физиологической ответной реакции матки на окситоцин и "зрелой" шейке матки как при спонтанном на­чале, так и при родовозбуждении роды, как правило, протека­ют нормально; при патологической реакции матки на оксито­цин они чаще всего осложняются нарушением сократитель­ной деятельности матки.