Длительный положительный эффект локальной инъекционной терапии анестетиком у больных с гонартрозом описание двух случаев

ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ АНЕСТЕТИКОМ У БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ

А. И. ЗАГРЕБНЕВА, Т. Б. АЛЬХИМЕНКО

Экспертами рабочей группы EULAR [1] проведен тщательный анализ локальной инъекционная терапии (ЛИТ), которая оценена как эффективный метод лечения остеоартроза (ОА). Препаратами рекомендованными для интраартикулярного введения, являются: кортикостероиды, гиалуроновая кислота различного молекулярного веса, используется также периодическое промывание полости коленного сустава. По мнению экспертов, внутрисуставные инъекции данных препаратов имеют меньшую степень токсичности, по сравнению с приемом нестероидных противовоспалительных средств, опиоидными анальгетиками и психотропными препаратами, а также хирургическими методами лечения (остеотомия, тотальное эндопротезирование, трансплантация хряща). Работы по периартикулярной локальной инъекционной терапии (ЛИТ) в рекомендации не вошли, ввиду их низкой доказательной основы (21 работа) [2]. Однако в современной практике широко используются периартикулярная ЛИТ растворами анестетиков, депо-ГКС, а также, возможно, введение анестетиков совместно с ГКС, эффект которых при этом потенцируется.

Положительной особенностью ЛИТ является непосредственное воздействие на основной очаг поражения — орган-«мишень», каким при ОА являются структуры сустава [3]. Достижение оптимальной лечебной концентрации лекарственного препарата в очаге поражения уменьшает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах, что должно приводить к повышению безопасности лечения. ЛИТ приводит не только к уменьшению боли при ОА, но и способна улучшать функциональные способности суставов.

Настоящие клинические наблюдения получены в рамках исследования ЭЛИТА (Эффективность Локальной Инъекционной Терапии Остеоартроза). Среди 37 больных, включенных в исследование, мы наблюдали необычно продолжительный эффект после интраартикулярного и периартикулярного введения анестетика при гонартрозе. Приводим 2 клинических наблюдения.

Случай № 1

78 лет, поступила в отделение терапии и ревматологии ГКБ № 81 с жалобами на боли «механического» характера и «ночные» боли в коленных суставах, утреннюю скованность продолжительности до 30 мин, ограничение движений и «хруст» в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что первые признаки заболевания у больной появились в 2004 году, в возрасте 75 лет, когда впервые стала замечать болезненные ощущения в коленных и тазобедренных суставах при физических нагрузках, постепенно проходящие в покое. Позже присоединились боль и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, припухлость в коленных суставах, продолжительность утренней скованности составляла 60 мин. Лечилась самостоятельно народными средствами (местным использованием экстрактов трав), без заметного улучшения. К врачам обратилась через 2 года от начала заболевания, был диагностирован полиостеоартроз, назначенное лечение (НВПС, мазь Хондроксид местно) приносило незначительное улучшение. Кроме того, в течение 12 лет больная страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 160/100 мм рт. ст., постоянно принимает моноприл 20 мг/сут.

Объективно при физикальном осмотре: удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности и окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без особенностей. Грудная клетка правильной формы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=16/мин. Область сердца внешне без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=90/мин, АД=160/100 мм рт. ст. Язык влажный, обычной окраски. Аппетит удовлетворительный, диспепсических явлений нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, толстый кишечник умеренно урчит во всех отделах. Стул регулярный. Область почек внешне без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Мочеиспускание не нарушено.

Узелки Гебердена и Бушара II-III-IV пальцев кистей, крепитация в коленных суставах при активных движениях, ограничение сгибаний в них. Изменение походки (хромает). При пальпации коленных суставов отмечалась периартикулярная болезненность (схема № 1).

По лабораторным данным показатели крови и мочи без отклонений от нормы. На рентгенологически снимках имеет место неравномерное сужение суставных щелей, более выраженное в медиальных отделах, заострение межмыщелковых возвышений, единичные остеофиты, оссификация и кальцификация мест прикрепления сухожилий 4-х главой мышцы бедра. По рентгенологическим данным у больной в обоих коленных суставах выявлялся гонартрозоз III стадии.

Оценка выраженности суставного синдрома и функциональной способности больного:

• Боль в покое по ВАШ: правый коленный сустав — 52 мм, левый - 62 мм.

• Боль при ходьбе по ВАШ: правый коленный сустав - 68 мм, левый — 74 мм.

• Общая оценка боли: правый коленный сустав - 62 мм, левый — 52 мм.

• По карте болезненности сумма баллов для правого и левого коленного сустава составили 14 (рис. 3).

• Индекс WOМАС (суммарномм.

Больной проводилось лечение: ибупрофен 0,2 по 1 драже 3 раза в день, магнитотерапия на область коленных суставов.

Больная была рандомизирована и «неослепленным» врачом были проведены локальные инъекции согласно указаниям, находящимся в конверте:

• Правое колено: внутрисуставно анестетик — 10 мл.

• Левое колено: периартикулярно анестетик — 10 мл.

Периартикулярно препарат вводился в область анатомических образований по карте, составленной «ослепленным» исследователем.

В дальнейшем оценка проводилась с помощью:

• Опросника WOМАС через 4, 8, 12, 26 и 52 недели.

• По трем заполняемым больным визуальным аналоговым шкалам (ВАШ): выраженность болей в покое, при движениях и общей оценке боли через 1, 2, 4, 8, 12, 26, 52 недель.

Рис. 3. Карта периартикулярной болезненности (случай № 1). Болезненность указывается стрелочкой с цифрой (1-3): 1 - пациент сообщает о боли; 2 - вздрагивание; 3 - отдергивание. Пораженные зоны, подлежащие локальной терапии, обводятся замкнутой кривой

Динамика основных показателей в процессе лечения представлен на рис 1.

Рис. 1. Динамика показателей ВАШ и WОМАС (случай № 1)

Таким образом у данной больной наблюдался длительный (32 нед) положительный эффект от периартикулярной и интраартикулярной инъекций раствора новокаина коленных суставов с некоторым преобладанием благоприятного воздействия околосуставного введения.

Случай № 2

58 лет, поступил в отделение терапии и ревматологии ГКБ № 81 с жалобами на боли в левом коленном суставе, возникающие после непродолжительной ходьбы и постепенно проходящие в покое, постоянные ноющие боли в левом тазобедренном суставе, утреннюю скованность до 10 мин, ограничение движений и «хруст» в левом коленном суставе.

В 1963 году больной перенес операцию на левом тазобедренном суставе по поводу кисты головки бедренной кости с пересадкой костной ткани из левой болыпеберцовой кости. Операция прошла успешно, и в течение многих лет больной отмечал хорошее самочувствие. Однако в 1981 году у больного появились ноющие боли в левых коленном и тазобедренном суставах после продолжительных физических нагрузок, поднятия тяжестей, позже появилась припухлость в левом коленном суставе. В 1983 году проведен курс лечения румалоном с положительным эффектом. В последующем, при появлении болей в суставах, больной принимал НПВС и физиотерапевтические процедуры, отмечая улучшение самочувствия. В течение последнего года больной вновь отмечает усиление болей в левом коленном суставе, сначала периодическое, после умеренных физических нагрузок, в дальнейшем боли стали почти постоянными. В течение 3 лет лет отмечает периодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст., однако, постоянной гипотензивной терапии и контроля АД нет (изредка принимает капотен под язык).

Рис. 2. Динамика показателей ВАШ и WOМАС (случай № 2)

Объективно при физикальном осмотре: повышенного питания (ИМТ-30). Кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности и окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без особенностей. Грудная клетка правильной формы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=17/мин. Область сердца внешне без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=78 в мин, АД=150/90 мм рт. ст. Язык влажный, обычной окраски. Аппетит удовлетворительный, диспепсических явлений нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, толстый кишечник умеренно урчит во всех отделах. Стул регулярный. Область почек внешне без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Мочеиспускание не нарушено. В левом коленном суставе крепитация при активных движениях, ограничение движений в нем, при пальпации коленного сустава отмечалась периартикулярная болезненность (рис. 4).

Рис. 4. Карта периартикулярной болезненности (случай № 2). Болезненность указывается стрелочкой с цифрой (1-3): 1 — пациент сообщает о боли; 2 - вздрагивание; 3 — отдергивание. Пораженные зоны, подлежащие локальной терапии, обводятся замкнутой кривой

По лабораторным данным отклонений нет.

На рентгенологически снимках имеет место о невыраженное сужение суставной щели, заострение межмыщелковых возвышений.

Оценка выраженности интенсивности болевого синдрома и функциональной способности больного:

• Боль в покое по ВАШ — 23 мм.

• Боль при ходьбе по ВАШ — 51 мм.

• Общая оценка боли 46 мм.

• По карте болезненности сумма баллов составила 4.

• Индекс WОМАС (суммарномм.

Больному проводилось лечение: магнитотерапия на коленный сустав.

Больной была включен в исследование ЭЛИТА, рандомизирован «не ослепленным» врачом были проведены локальные инъекции согласно указаниям, находящимся в конверте:

• Левое колено: интраартикулярно анестетик — 10 мл новокаина.

В дальнейшем оценка производилась с помощью:

• Опросника WОМАС через 4, 8, 12, 26 и 52 недели.

• По трем заполняемым больным визуальным аналоговым шкалам (ВАШ): выраженность болей в покое, при движениях и общей оценке боли через 1, 2, 4, 8, 12, 26, 52 недель.

График динамики основных показателей в процессе лечения представлен в табл. 1.

Таблица № 1

Динамика показателей в процессе лечения

Пока­затель	Сустав	Исх.	1	2	4	8	12	26	32
ВАШ покоя	D	52	23	60	56	25	0	4	72
S	62	20	70	64	26	0	10	5
ВАШ дви­жения	D	68	49	76	65	54	88	46	90
S	74	52	76	54	44	87	38	7
Оцен­ка-боли	D	62	34	55	56	40	30	35	50
S	52	49	56	55	45	8	40	51
\ WOMAC	сумм	1939	-	-	1537	1257	1129	1254	1786
Об­щая болез­нен­ность	D	14	5	7	6	7	6	5	8
S	14	6	5	6	5	7	4	9

Таким образом, у данного больного наблюдался длительный (26 недели) положительный эффект от интраартикулярной инъекции раствора новокаина в коленный сустав.

Обсуждение

Целью локальной инъекционной терапии является уменьшение выраженности интенсивности боли как в месте возникновения, так и в месте ее распространения. Мишенями локальных воздействий являются структуры, участвующие в формировании болевого синдрома, которые при остеоартрозе могут быть представлены как внутрисуставными, так и периартикуляными структурами. До конца механизмы боли при остеоартрозе не ясны, но клинически описано четыре основных типа болей [4]:

1. «Механический тип боли» характеризуется возникновением под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, который связывают с наличием синовита, снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип боли при ОА.

2. Непрерывные тупые ночные боли чаще в первой половине ночи вязаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части Кости и повышением внутрикостного давления.

3. Кратковременные (15-20 минут) «стартовые боли» возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности, происхождение которых до конца не ясно.

4. Постоянные боли, которые, возможно, обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц и компрессионной нейропатией.

В представленных клинических наблюдениях приведены случаи длительного положительного эффекта от пери - и интраартикулярных инъекций раствора анестетика (10 мл 0,25% раствора новокаина) в коленные суставы, что подтверждает возможность наличия источника болей как внутри, так вне сустава. Достаточно неожиданным оказалась продолжительность достигнутого улучшения при использовании местного анестетика (10 мл 0,25% раствора новокаина), причем не столько по шкале, оценивающей интенсивность боли, сколько по опроснику WОМАС, как известно, отражающего функциональные нарушения. Известно, что использовавшийся новокаин характеризуется непродолжительностью локального действия (2-4 часа), а значит длительное положительное воздействие не может быть обусловлено действием самого препарата.

Вероятнее всего полученный нами эффект анестетика можно объяснить:

• При интраартикулярном введении: купирование явлений синовита малой интенсивности, который сопровождался болевым синдромом.

• Эффективность околосуставные инъекций указывает на другой источник болей, представленный периартикулярными структурами: места крепления связок, мышц и суставной капсулы в области сустава.

Представленные нами клинические наблюдения подтверждают положение, что для эффективной ЛИТ необходимо определить главный источник болей для максимально точного воздействия. Так как источники боли у одного пациента могут одновременно исходить из различных структур сустава, крайне важно определить ведущий механизм в патогенезе болевого синдрома. Очевидно, что боли разной локализации (внутрисуставные и внесуставные) требуют различного способа введения препарата.

Кроме того, неожиданно обнаруженные нами в клинических наблюдениях продолжительные эффекты ЛИТ одними анестетиками, наводят на мысль о возможном (в отдельных случаях) использовании анестетиков без ГКС. Возможно в дальнейшем представится возможность выделить группу больных, которым не нужно вводить ГКС, в том числе и внутрисуставно.

Несмотря на то, что ЛИТ направлена, прежде всего, на уменьшение интенсивности боли, обращает на себя внимание, что опросник WОМАС оказался более чувствительным показателем, отражающие динамику состояния больных по сравнению с ВАШ в двух представленных наблюдениях.

Таблица № 2

Динамика показателей в процессе лечения

Пока­затель	Исх.	1	2	4	8	12	26
ВАШ покоя	23	15	12	16	18	17	21
ВАШ движе­ния	51	45	42	34	42	42	42
Оценка боли	46	40	36	30	36	38	30
Сум­марная болез­нен­ность	4	2	1	1	2	1	3
WOMAC	537	458	587	319	310	321	482

Таблица № 3

Анатомия и патогенез боли при остеоартрозе [4]

Ткань	Механизм боли
Субхондральная кость	Медуллярная гипертензия, микропереломы, воспаление
Остеофиты	Травматизация нервных окончаний в периостиуме
Связки	Растяжение
Энтезисы	Воспаление
Суставная капсула	Воспаление, растяжение
Околосуставные мышцы	Спазм
Синовиальная оболочка	Воспаление

Список литературы

1. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. et al. EULAR Reccomendations 2003A an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)//Ann Rheum Dis. 20P. .

2. Pendleton A., Arden M., Doherty et al. EULAR Reccomendations for the management of knee osteoarthritis: Report or Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)//Ann Rheum Dis. 20P. 936-944.

3. Хитров терапия остеоартроза//khitrov. *****/locterapia. php

4. , Клименко аспекты диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов//Фамацевтика. №