Акт служебного расследования дорожно-транспортного происшествия

«УТВЕРЖДАЮ»

Руководитель предприятия (организации)

__________________________________

(подпись)

«_____»_____________________200__г.

АКТ

СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

(название организации)

Дата составления акта__________________________________________________________

(число, месяц, год)

Комиссия в составе:

Председателя:_______________________________________________

(ф. и.о., должность)

Членов комиссии:____________________________________________

(ф. и.о., должность)

Комиссия, назначенная приказом по предприятию (организации) от «__»________200__г., №________, обследовав место происшествия, ознакомившись с документами, осмотрев автомобиль, опросив участников ДТП и свидетелей, установила:

Происшествие произошло_________________________________________________

__________________________________________________________________________

(дата, время, на каком часу работы водителя)

Место происшествия_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(город, улица, дорога федерального, местного значения)

Марка, год выпуска, номерной знак автомобиля, принадлежащего организации___

__________________________________________________________________________

4. Вид происшествия________________________________________________________

5.  Другие участники происшествия (транспорт)

Марка	Государственный номер	Ф. И.О. водителя	Принадлежность транспортного средства

Пострадавшие:

Всего: погибло________________________, ранено _____________________________

№ п/п	Ф. И.О.	Возраст	Погиб, ранен (характер, степень тяжести травмы)	Водитель, пешеход, пассажир

Материальный ущерб от повреждения транспортного средства составляет ____________________________________________________________ тыс. рублей. Ф. И.О. водителя, управляющего транспортным средством

_______________________________________________________________________

Год рождения______________________________________________________________

Общий стаж работы водителем_______________________________________________

В т. ч. на данном предприятии________________________________________________

на данном автомобиле ______________________________________________________

Состояние водителя (по заключению врача) _________________________________

__________________________________________________________________________

(здоров, трезв, утомлен)

10. Дата и время проведения предрейсового медицинского осмотра_______________

Дата медицинского обязательного периодического освидетельствования________

_________________________________________________________________________

Сколько имелось случаев совершения ДТП _________________________________,

Нарушений Правил дорожного движения, нарушений трудовой дисциплины (из личной карточки водителя)___________________________________________________.

Лишался ли ранее водительских прав_______________________________________

__________________________________________________________________________

(когда, за что)

На автомобиле перевозился (лись)_________________________________________

_________________________________________________________________________

(какой груз, пассажиры)

по путевому листу № ______________________ от _____________________________

по маршруту ______________________________________________________________

использование в личных целях_________________________________________(да, нет)

самовольный выезд__________________________________________________(да, нет)

15. Техническое состояние транспортного средства перед выездом на линию, кто проводил технический осмотр________________________________________________.

Дата проведения последнего ТО или ремонта________________________________,

обнаруженные дефекты_____________________________________________________.

Дата проведения последнего инструктажа по безопасности дорожного движения

__________________________________________________________________________.

Как выполняется на предприятии требования правил, приказов, указаний и инструкций по обеспечению безопасности движения:

а) организовано ли повышение проф. мастерства водителя________________________

б) налажен ли контроль за работой водителей на линии__________________________

в) правильно ли оформляется путевая документация______________________________

Дата последнего повышения проф. мастерства по 20 час-ой программе___________ Дорожные условия_______________________________________________________

(на каком расстоянии просматривается дорога)

_______________________________________________________________________________________________________

(вид покрытия, состояние проезжей части, подъем или уклон в град.)

_____________________________________________________________________________________________________

(кривая радиуса в метрах, наличие дорожных знаков и сигналов)

Описание обстоятельств происшествия_____________________________________

__________________________________________________________________________

Нарушения, в результате которых произошло ДТП:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Виновные в ДТП: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Выводы комиссии: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения комиссии: _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Приложения:

1. Копия схемы дорожно-транспортного происшествия и фотография______________

__________________________________________________________________________

2. Объяснения работников предприятия и водителя на _________________ листах.

Приказы по предприятию (хозяйству), с выводами, конкретными мероприятиями по предупреждению ДТП на ________________________________ листах.

Председатель комиссии _______________________(___________________)

Члены комиссии _______________________(___________________)

_______________________(___________________)