Не трогай гада
Автор: руководитель отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО «МОНИКИ имени », главный токсиколог МЗ МО, д. м.н., профессор ( тел.-30)
Этим летом в Подмосковье поднялась волна паники: из-за аномальной жары змеи активизировались и стали кусаться чаще. Слухи сильно преувеличены, однако бдительность терять не стоит. Тем более что начинается грибной сезон.
Интоксикации и смерть вследствие змеиных укусов наблюдаются в большинстве районов мира, особенно в тропиках, где это превращается в серьезную проблему здравоохранения. В подмосковных лесах есть и безобидные ужи, и неядовитые, но очень больно кусающиеся медянки, однако опасаться в первую очередь нужно гадюку обыкновенную (Vepera berus). Это единственный вид ядовитых змей, встречающийся в нашей полосе. Их численность в последние годы стабильна и составляет около 10 миллионов экземпляров. Активны змеи с мая по сентябрь. Длина взрослой особи – 60-80 см, но встречаются экземпляры, достигающие почти метра в длину. Окраска сильно варьирует от серого и голубоватого до медно-красного и черного. В последнем случае характерный зигзагообразный рисунок на спине змеи – ее отличительный признак - практически неразличим.
Гадюка – змея осторожная, не любит беспокойства и всегда стремится избегать встречи с человеком. Пока вы не наступаете на гадюку и не представляете для нее какой-либо иной угрозы, она нападать первой не станет. Однако сам человек вторгается в их естественную среду обитания: вырубка лесов, лесные пожары, массовое дачное строительство на осушенных болотах заставляют гадюк перемещаться в поисках новых мест для жизни, что увеличивает вероятность их встречи с человеком. Кроме того, в последние годы заметно снизилась численность ежей – естественных врагов гадюк.
Ежегодно в областные медпункты обращается около пятидесяти укушенных. К счастью, летальных исходов за последние годы не было, да и серьезных осложнений пострадавшим удалось избежать. Тем не менее, в случае несвоевременного или неправильного лечения могут развиться тяжелые осложнения, вплоть до развития почечной и печеночной недостаточности. Серьезную опасность представляют укусы в голову или шею. Гораздо тяжелее переносят отравление ядом гадюки дети, люди пожилого возраста и страдающие хроническими заболеваниями и аллергиями.
Чаще всего гадюк можно встретить в болотистой местности: в Шатурском, Егорьевском, Солнечногорском и других районах Подмосковья. Специалисты рекомендуют, собираясь в лес, предпринимать определенные меры предосторожности: надевать резиновые сапоги и плотную одежду. Большая часть пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. Чаще всего обращались пациенты с укусами за кисти и области голеностопного сустава. Не стоит, заприметив гриб, сразу тянуться к нему руками. Лучше вооружиться палкой и осторожно проверить, нет ли в листьях и сучьях вокруг пригревшейся на солнышке змеи.
Яд гадюки содержит: гиалуронидазу и протеолитические ферменты, вызывающие местное повреждение подкожных структур и эндотелия капилляров, фосфолипазу, вызывающую гемолиз, нарушения свертывающей системы крови, а также токсичные полипептиды, аминокислоты и углеводы.
Попадание яда приводит к развитию местных проявлений в зоне укуса и общих симптомов интоксикации, которые и характеризуют степень тяжести острого отравления.
В месте укуса гадюки возникает жгучая боль. Вокруг него образуется обширный отек тканей и геморрагические пузырьки с некротическими участками. Первые общие симптомы интоксикации появляются в виде бледности кожного покрова, одышки, головокружения, тошноты, учащения пульса, болей в животе, поноса, профузного потоотделения, похолодания конечностей, может быть коллаптоидное состояние и потеря сознания. Яд гадюки быстро всасывается в кровь. Максимальный сывороточный уровень яда достигается в течение 2 часов после укуса и период его полувыведения варьируется от 6 до 16 часов. Именно поэтому, пострадавшему необходимо правильно оказать первую помощь и в максимально короткий срок доставить его в ближайшее лечебное учреждение.
Первая помощь
В первую очередь нужно не давать пострадавшему впадать в панику. Опасность укуса гадюки и риск мгновенного смертельного исхода значительно преувеличена, поэтому необходимо ободрить человека, успокоить его. При необходимости дать успокоительные лекарства.
Место укуса нужно протереть влажной тканью для удаления яда с поверхности. По возможности рану обработать антисептиком, а пострадавшего перенести в тень. Необходимо обездвижить укушенную конечность. Если произошел укус в ногу, то прибинтовать ее к другой - здоровой, придавая слегка возвышенное положение. Если укушена рука, то согнутую в локте руку фиксировать на ткани (косынке) перекинутой через шею.
Нельзя накладывать жгуты и давящие повязки. Нужно избегать потенциально вредных мер первой помощи, таких как прижигание, надрезание, вырезание или ампутация укушенного участка; отсасывание яда ртом или шприцем, впрыскивание и прикладывание таких веществ как перманганат калия, фенол, трипсин и других препаратов.
При сильных болях в месте укуса необходимо дать обезболивающее средство. При рвоте положить пострадавшего на бок, опустив голову вниз. При снижении артериального давления положить укушенного головой вниз; при бронхоспазме, одышке, цианозе - обеспечить поступление кислорода. При тяжелых аллергических реакциях необходимо дать антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен и другие. Прием спиртных напитков не допускается. Переправлять пострадавшего к врачу-специалисту рекомендуется в лежачем положении. При необходимости носилки можно сделать из подручных средств.
Оказание врачебной медицинской помощи
После оказания первой помощи пострадавший либо самостоятельно обращается в ближайшее лечебное учреждение, где ему будет оказана первая врачебная помощь, либо он обращается на «Скорую помощь». В Московской области укушенные змеями доставляются в приемное отделение, травмпункт центральных районных (городских) больниц или другие стационары, где обеспечивается круглосуточное оказание медицинской помощи пострадавшим. Эти лечебные учреждения в полном объеме оказывают медицинскую и обеспечены необходимыми лекарственными препаратами, в том числе сывороткой против яда гадюки.
Сыворотка против яда гадюки обыкновенной содержит очищенные и концентрированные специфические иммуноглобулины крови лошадей, гипе-риммунизированных ядом гадюки обыкновенной. Сыворотку выпускают в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу. В связи с тем, что сыворотка содержит чужеродный белок возможно развитие тяжелых реакций. Во избежание анафилактического шока или других осложнений сыворотку вводят подкожно дробно в любой участок тела пострадавшего: вначале 0,1 мл, при отсутствии реакции через 10-15 минут вводят 0,25 мл и затем, через 15 минут при отсутствии побочных реакций внутримышечно или внутривенно вводится вся оставшаяся доза. Перед введением первой дозы рекомендуется прием 1-2 таблеток преднизолона или антигистаминного препарата (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). Хранится противозмеиная сыворотка в защищенном от света месте при температуре 5±3°С. При нарушении правил хранения эффективность сыворотки снижается.
Как правило, укушенные гадюкой обыкновенной нуждаются в симптоматическом лечении и врачебном наблюдении, а сыворотка против змеиного яда применяется по строгим показаниям. Ее нельзя применять во всех случаях без разбора по следующим причинам: 1) все сыворотки могут вызвать серьезную сывороточную реакцию, вплоть до развития анафилактического шока; 2) сыворотка нужна не всегда, многих пострадавших доставляют в медицинское учреждение после укусов неядовитыми змеями, а укусы ядовитых видов не всегда вызывают интоксикацию.
Показаниями к использованию сыворотки против змеиного яда являются: тяжелая общая интоксикация; коагулопатия (нарушение свертывающих свойств крови, кровотечение (например, из десен, носа); сердечно-сосудистые нарушения: снижение артериального давления, аритмия, сердечная недостаточность, отек легких; поражение нервной системы, генерализованный острый некроз скелетных мышц; нарушение сознания; выявляется высокий лейкоцитоз, повышенный уровень трансаминаз, уремия, олигоанурия, ацидоз и рвота; маленькие дети, беременные женщины.
Признаком местной тяжелой реакции являются местный отек, охватывающий более половины укушенной конечности или сочетающийся с обширным образованием пузырей или внутренним кровоизлиянием, особенно при укусах змеями, яд которых вызывает местный некроз. С высоким риском некроза связаны также укусы в пальцы, голову и шею.
У детей используется тот же принцип дозирования, что и у взрослых, независимо от веса и возраста.
Абсолютных противопоказаний к применению противозмеиной сыворотки у пациентов с опасной для жизни системной интоксикацией нет. При повышенной чувствительности к лошадиной сыворотке и высоком риске развития отрицательных реакций необходимо предварительное введение антигистаминных и кортикостероидных препаратов, позволяющих избежать или ослабить эти реакции. У детей используется тот же принцип дозирования, что и у взрослых, независимо от веса и возраста.
В некоторых случаях при загрязнении места укуса землей, наличии резаных ран и некротических тканей необходимо проведение мероприятий по экстренной профилактике столбняка в соответствии с инструкцией.
При подозрении на змеиный укус без симптомов местной или системной реакции пострадавшие нуждаются в медицинском наблюдении в течение 12 часов.
В любое время суток врачи лечебных учреждений Московской области могут получить консультацию по лечению больных укушенных ядовитыми змеями у сотрудников отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. . В каждом районе (городе) Московской области имеется врач - районный (городской) токсиколог, который отвечает за оказание и обеспечивает медицинскую помощью пострадавшим от укуса ядовитой змеей. Координирует работу районных токсикологов главный токсиколог медицинского округа и главный токсиколог Министерства Здравоохранения Московской области.
В тяжелых случаях при развитии острой печеной, почечной недостаточности, тяжелых нарушениях свертывающих свойств крови пострадавшие переводятся в отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. , где имеется современное оборудование для проведения гемофильтрации, гемодиализа, плазмафереза и других методов очищения крови.
Таким образом, в Московской области функционирует отлаженная система оказания медицинской помощи пострадавшим от укуса ядовитыми змеями, оснащенная необходимыми лекарственными препаратами и оборудованием.
