Роль клинико-экспертного отдела в улучшении качества медицинской помощи

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА

В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

– заместитель главного врача по лечебной работе, кандидат медицинских наук

– заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

– заведующая клинико-экспертным отделом

– врач-эксперт

– врач-эксперт

– доцент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат медицинских наук

ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1»

Россия, ; тел/

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

, ,

Введение

Качественная медицинская помощь – актуальная проблема здравоохранения. Одним из звеньев решения этой проблемы является создание в лечебно-профилактических учреждениях клинико-экспертных отделов, деятельность которых направлена на улучшение качества медицинской помощи [1, 2, 3].

В 2000 году в ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1» (ОДКБ № 1) создан клинико-экспертный отдел с введением в штат больницы должностей заместителя главного врача по клинико-экспертной работе и врача-эксперта. Положение о клинико-экспертном отделе разработано в соответствии с требованиями законодательных документов: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», закона «О защите прав потребителей», приказа Минздрава РФ от 01.01.2001 г. № 000/74 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и одноименного дополнения к нему от 01.01.2001 г. № 20/13.

Основной задачей клинико-экспертного отдела является организация клинико-экспертной работы, которая осуществляется по следующим направлениям:

1.  Контроль качества медицинской помощи.

2.  Экспертиза временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком.

3.  Анализ летальных исходов.

4.  Анализ выхода детей на инвалидность.

Контроль качества медицинской помощи является одним из направлений в работе клинико-экспертного отдела, которое включает:

–  экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту;

–  выявление и изучение дефектов оказания медицинской помощи детям на всех этапах лечебно-диагностического процесса;

–  разработку мероприятий, способствующих улучшению качества медицинской помощи, на основании анализа выявленных дефектов.

Материалы и методы исследования

В соответствии с приказом МЗ РФ и МПРФ от 01.01.2001 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи осуществляется на трех уровнях: первый уровень – заведующие отделениями; второй уровень – заместители главного врача по клинико-экспертной работе, лечебной, амбулаторно-поликлинической работе, врачи-эксперты; третий уровень – экспертные комиссии ОДКБ № 1.

Трехуровневый анализ качества медицинской помощи проводится в соответствии со стандартами объема медицинской помощи, принятыми в ОДКБ № 1, и базируется на текущем контроле (в ходе оказания помощи) и последующем контроле (по завершению помощи).

Результаты исследований и их обсуждение

Заведующие отделениями (1 ступень контроля) анализируют (табл. 1) от 48% (2000 г.) до 65% (2003 г.) всех законченных случаев, а заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной, амбулаторно-поликлинической работе совместно с врачами-экспертами (II ступень контроля) анализируют (табл. 2) от 3,8% (2003 г.) до 5,3% (2000 г.) всех законченных случаев.

Таким образом, в ОДКБ № 1 на I и II ступенях контроля качества медицинской помощи объем анализируемой медицинской документации соответствует принятым нормам. Удельный вес медицинской документации с дефектами от количества проанализированной на I и II ступенях приведен в табл. 2.

Как видно из табл. 2 в 2003 г. процент медицинской документации с дефектами, выявленными на I и II ступенях контроля, снизился примерно в два раза по сравнению с 2000 г. Удельный вес медицинской документации с дефектами, выявленными на II ступени контроля в 1,3-1,5 раза выше, чем на I ступени (39,1% и 20,3% в 2002 г.; 21,3% и 14,7% в 2003 г.), что может быть объяснено двумя причинами: первая – экспертиза первого уровня проводится более формально, чем на втором уровне; вторая – не все выявленные дефекты заведующими отделениями указываются в отчетах, подаваемых ежемесячно в клинико-экспертный отдел.

Обращает на себя внимание тот факт, что в 2003 году увеличился удельный вес медицинской документации с дефектами как на I, так и II ступнях контроля, что объясняется возросшими требованиями к соблюдению стандартов обследования, лечения, ведения медицинской документации.

Как следует из табл. 3, в которой приведены суммарные данные I и II ступени контроля о количестве и структуре дефектов, общее количество дефектов к 2003 г. снизилось в два раза (с 6225 в 2000 г. до 2961 в 2003 г.), а соотношение различных видов дефектов, а именно: дефектов обследования, дефектов лечения, дефектов оформления медицинской документации, оставалось в течение трех лет ( гг.) практически неизменным: дефекты обследования составляли 13,7-13,5% от общего количества дефектов, дефекты лечения 7,3-6,9%, дефекты оформления медицинской документации 70-75,4%. В 2003 г. это соотношение несколько изменилось: удельный вес дефектов обследования сократился почти в два раза (с 13,5% в 2002 г. до 7,8% в 2003 г.), а удельный вес дефектов ведения медицинской документации еще более возрос и составил 94,4%.

Учитывая, что основную массу дефектов составляют дефекты оформления медицинской документации, и удельный вес их имеет тенденцию к нарастанию, клинико-экспертным отделом совместно с заместителем главного врача по лечебной работе на основании методических рекомендаций МЗ РФ разработаны правила ведения истории болезни, учитывающие специфику детского стационара.

Ошибки, связанные с порядком выдачи и оформления в историях болезни листков нетрудоспособности по уходу, выявленные на I и II ступенях контроля, снизились в 2003 г. в 7 раз (8,8% в2000 г. и 1,2% в 2003 г.) (табл.4), чему в немалой степени способствовала работа, проведенная клинико-экспертным отделом. Отдел разработал перечень вопросов, касающихся экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН), по которому проводятся занятия во всех отделениях больницы, первичный и повторный инструктаж по ЭВН. Кроме того, на основании Инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», письма Минздрава РФ «Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан», приказа Минздравмедпрома России «О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности», приложения №1 к приказу Минздравмедпрома России «Об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях», приложения №4 к приказу Минздравмедпрома России «Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность», «Комментарий к инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», а также на основании анализа ошибок, допущенных врачами при выдаче листков нетрудоспособности по уходу, составлена памятка о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности с разбором случаев из практики.

Чтобы оценить деятельность врача, медицинской сестры, отделения в целом, в ОДКБ №1 разработана карта экспертной оценки, в которую включен перечень наиболее характерных дефектов, допускаемых врачами и медицинскими сестрами при осуществлении лечебно-диагностического, санитарно-гигиенического, противо-эпидемического процессов, фармацевтической работы. Каждый дефект оценен определенным количеством баллов, исходя из значимости дефектов для здоровья и жизни больного (чем больше значимость, тем больше балл). Сумма баллов всех дефектов составляет 100. Таким образом, по количеству баллов, вынесенных врачу, медицинской сестре, можно судить как о деятельности отдельного врача, медицинской сестры, так и о деятельности отделения в целом.

Карта экспертной оценки является основанием для экономических санкций, введенных в ОДКБ №1. Планово-экономическим отделом ежемесячно высчитывается эквивалент одного балла по формуле: П : 100, где П – приработок отдельного подразделения, 100- сумма баллов всех дефектов, внесенных в карту экспертной оценки.

Клинико-экспертная комиссия при выявлении дефектов выставляет баллы в соответствии с картой экспертной оценки и протокол решения с оценкой в баллах дефектов врачей, медицинских сестер, отделения в целом представляет на утверждение главному врачу ОДКБ №1. После утверждения утверждении протокола главным врачом он подается в планово-экономический отдел, где денежный эквивалент вынесенных баллов высчитывается из приработка врачей, медицинских сестер или отделения в целом.

Заведующими отделениями, заместителями главного врача и клинико-экспертным отделом осуществляется еще одно направление в работе по экспертизе качества медицинской помощи – выявление ошибок, допущенных другими лечебно-профилактическими учреждениями города и области. За три года ( гг.) ОДКБ № 1 подала 30 дефектурных карт в лечебно-профилактические учреждения города Воронежа и области. В 2001 – 2002 гг. 38% всех дефектурных карт, поданных в лечебно-профилактические учреждения города Воронежа и области, составляли карты оформленные в связи с дефектами, допущенными по отношению к больным с впервые выявленным сахарным диабетом. После проведенной в лечебных учреждениях работы по разбору и профилактике ошибок, связанных с диагностикой и лечением сахарного диабета, количество дефектов значительно уменьшилось, и в 2003 году была подана всего одна дефектурная карта.

Выводы

Регулярное проведение экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемое на I и II ступенях контроля, позволяет выявить дефекты обследования, диагностики, лечения, организации работы как в ОДКБ №1, так и в других лечебно-профилактических учреждениях г. Воронежа и области.

Анализ качества медицинской помощи, проводимой на I и II ступени контроля, позволил снизить количество дефектов в 1,5 раза.

Список литературы

Валиуллина и управление качеством оказания медицинской помощи детскому населению: Автореф. дисс. к. м.н. – Казань, 1999. Лаврентьева -управленческие основы повышения качества специализированной помощи. – М.: Филлипс, 2000. Петухова обоснование управления системой обязательного медицинского страхования на региональном уровне. Автореф. дисс. к. м.н. – СПб, 1998.

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА

В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

, Н.В. Долгова

Таблица 1.

Количество проанализированной медицинской документации на I и II ступенях контроля в гг.

Уровень контроля качества мед. помощи	Абсолютное количество проанализированной медицинской документации	Количество проанализированной медицинской документации в % от числа законченных случаев
2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.
I ступень	8740	13055	13292	14375	48	59,5	60	65
II ступень	3134	3065	3017	3049	7,5	5,3	3,8	3,81

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА

В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

, Н.В. Долгова

Таблица 2.

Удельный вес медицинской документации с дефектами

Уровень контроля качества мед. помощи	Количество медицинской документации с дефектами в % от числа проанализированной медицинской документации
2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.
I ступень	20,3	16,4	12,7	14,7
II ступень	39,1	19,9	19,9	21,3

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА

В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

, Н.В. Долгова

Таблица 3.

Годы	Всего дефектов выявлен-ных на I и II ступенях контроля	Структура дефектов	Количество дефектов различного вида в % от общего числа дефектов
дефекты обследования	дефекты лечения	дефекты оформления мед. документации	дефекты обследования	дефекты лечения	дефекты оформления мед. документации
2000г.	6225	325	454	4398	13,7	7,3	70,7
2001г.	5362	734	306	3916	13,7	7,2	73,1
2002г.	3885	526	267	2929	13,5	6,9	75,4
2003г.	2961	230	259	2796	7,8	8,7	94,4

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ОТДЕЛА

В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

, Н.В. Долгова

Таблица 4.

Удельный вес дефектов экспертизы временной нетрудоспособности

Годы	Количество дефектов ЭВН в % от общего числа дефектов
2000 г.	8,8
2001 г.	5,7
2002 г.	4,2
2003 г.	1,2