Порядок финансирования дополнительной диспансеризации работающих граждан

УТВЕРЖДЕН

приказом ТФ ОМС Нижегородской области

от 01.01.2001г.

ПОРЯДОК

финансирования дополнительной диспансеризации работающих граждан

Настоящий порядок определяет механизмы взаимодействия между учреждениями здравоохранения, участвующими в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, перечень которых утвержден приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 24 февраля 2010 года № 000 «О перечне лечебно-профилактических учреждений, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году» (далее – учреждения здравоохранения) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Территориальный фонд) по финансированию дополнительной диспансеризации работающих граждан.

1. Планово-экономический отдел () до 20 числа отчетного месяца в соответствии с количеством работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в соответствии с планом, утвержденным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 22 марта 2010г. «О проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан Нижегородской области в 2010 году», готовит и направляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) заявку на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее – дополнительная диспансеризация) в 2010 году.

2. Учреждения здравоохранения:

- в срок до 03 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в филиалы Территориального фонда реестры счетов по законченным случаям (за отчетный период) на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан по форме приложения № 1 к настоящему Порядку на бумажном носителе и в электронном виде, а также счета на возмещение сумм за проведенную дополнительную диспансеризацию по форме приложения № 2.

3. Филиалы Территориального фонда:

- до 04 числа месяца, следующего за отчетным, представляют электронные реестры счетов по каналу VipNet в отдел системного программирования и администрирования ();

- в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в отдел системного программирования и администрирования пакет документов (счета на возмещение, реестры счетов на бумажном носителе).

4. Отдел системного программирования и администрирования () в срок до 12 числа месяца, следующего за отчетным, проводит медико-экономическую экспертизу представленных учреждениями здравоохранения электронных реестров счетов с применением перечня Дефектов и нарушений в организации и проведении учреждениями здравоохранения дополнительной диспансеризации (приложение № 3) и оформлением «Акта медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан» в электронном виде (приложение № 4) и передает вместе со «Сводной ведомостью возмещения ЛПУ сумм за проведенную дополнительную диспансеризацию» в электронном виде (далее – сводная ведомость), бумажными вариантами счетов и реестров счетов в отдел организации ОМС и взаимодействия со СМО.

5. Отдел организации ОМС и взаимодействия со СМО () - в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, осуществляет контроль предъявленных на оплату документов (численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация, сумма затрат на проведенную дополнительную диспансеризацию) и формирует пакет документов: сводная ведомость, «Акты медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан», счета и реестры счетов в бумажном варианте;

- в срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, передает пакет документов в отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансово-кредитной политики Территориального фонда

6. Отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансово-кредитной политики () на основании пакета документов, представленных отделом организации ОМС и взаимодействия со СМО:

- в срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, проводит согласование документов;

- в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, производит возмещение учреждениям здравоохранения сумм за проведенную дополнительную диспансеризацию.

7. Учреждения здравоохранения в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют через филиалы Территориального фонда в отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансово-кредитной политики ежемесячный отчет учреждения здравоохранения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (приложение № 3 к приказу ФОМС от 01.01.2001г. № 57).

8. Отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансово-кредитной политики () ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в ФОМС отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с порядком представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования отчета (приложение №1 к приказу ФОМС от 01.01.2001г. №57).

9. На основании результатов медико-экономической экспертизы представленных учреждениями здравоохранения реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан филиалами Территориального фонда проводятся целевая медико-экономическая экспертиза, плановая целевая медико-экономическая экспертиза и внеплановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов (по обращениям граждан) с применением перечня Дефектов и нарушений в организации проведения учреждениями здравоохранения дополнительной диспансеризации (приложение № 3).

По итогам проведенных экспертиз составляется «Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан» по форме приложения № 5.

Приложение к Порядку

Перечень дефектов и нарушений в организации и проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан

Код	Дефекты и нарушения в организации и проведении медицинскими организациями диспансеризации	Размер уменьшения оплаты
	ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
7.1.1	Представление реестра счета учреждением здравоохранения, не заключившим Договор с территориальным фондом ОМС о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением диспансеризации работающих граждан, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.	Реестр счета отклоняется от оплаты в полном объеме
7.1.2	Проведение диспансеризации работающим гражданам, не подпадающим под действие нормативно-правовых актов Российской Федерации	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета
7.1.3	Дублирование позиции реестра.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета
7.1.4	Проведение диспансеризации не в полном объеме.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в полном объеме
7.1.5	Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающих установленные нормативными документами сроки их проведения.	Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в соответствии с требованиями нормативных документов
7.1.7	Предъявление к оплате ранее оплаченных случаев диспансеризации, в том числе проведенной в другой медицинской организации, за исключением проведения диспансеризации лицам, нуждающимся в ее повторном проведении диспансеризации по причинам, установленных нормативными документами.	Отклоняется от оплаты позиция реестра
7.1.8	Гражданин не застрахован по ОМС (отсутствует в ЕРЗ, отсутствует в согласованных списках и других нормативных документах, предусмотренных действующим законодательством).	Отклоняется от оплаты позиция реестра
	ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ В УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
7.2.1	Отсутствие в учреждении здравоохранения медицинской документации, подтверждающей проведение диспансеризации	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай
7.2.2	Отсутствие в первичной медицинской документации (полностью или частично) записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатов проведенных обследований.	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай
7.2.4	Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающие установленные нормативными документами сроки их проведения.	Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай

Приложение (образец)

АКТ

медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации

работающих граждан

« »______________ 20 г. №___

К проверке представлены:
реестр счетов № ________ от «__» ____________ 20__г., выставленный

_______________________________________________________________________________________

(полное наименование учреждения здравоохранения)

на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, в электронном и бумажном виде на ______ случаев на сумму _______ рублей.

По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате
______ случаев дополнительной диспансеризации на сумму__________ рублей.

п/п	№ п/п в реестре	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
Итого отклонено:

Принято к оплате ____________случаев на сумму______________ рублей.

Руководитель ТФОМС _______________/_______________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель _______________________

ФИО

Тел.

Приложение (образец)

АКТ

ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

( плановой, внеплановой )

(нужное подчеркнуть)

"___ "__________ 20_ г. №____

Проверяемый период с "____ "______ по " " 20 г.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, на основании учетных форм первичной медицинской документации, проведена проверка дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждении

здравоохранения_________________________________________ ___________

(полное наименование учреждения здравоохранения) Комиссия в составе:

Представителей ТФОМС____________________________________________

(должность, Ф. И.О.)
В присутствии представителей
учреждения здравоохранения_________________________________________

(должность. Ф. И.О.)

В результате проверки установлено:

Из_________ запрошенных документов представлено_____________

Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации____________

Заключение: оплате не подлежит__________ случаев на сумму_________ руб.

№ п/п	№ п/п в реестре	Данные учетных форм первичной медицинской документации	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания

Члены комиссии:

Представитель ТФОМС_________________________________________

(должность, подпись)

Представитель учреждения здравоохранения_______________________

(должность, подпись)

М. П.