Регистрационная карта участника
(заполнять разборчиво)
Ф. И.О._____________________________________________________________________________________________
Место работы:______________________________________________________________________________________
Должность:_________________________________________________________________________________________
Адрес места работы:
Индекс:__________________________________ Республика/Край/Область:___________________________________
Город:___________________________________ улица:____________________________________________________
дом:__________________
Код __________________ Тел.______________________________ Факс______________________________________
e-mail: ____________________________________________________________________________
Домашний адрес (по желанию):
Индекс: ________________________________ Республика/Край/Область: ____________________________________
Город:___________________________________ улица:____________________________________________________
дом:__________________
Код __________________ Тел.______________________________ Факс______________________________________
e-mail: ____________________________________________________________________________
Адрес для переписки:
□ домашний □ служебный
Дополнительную информацию можно получить по адресу:
Россия, Санкт-Петербург, а/я 204,
Общественная Организация «Человек и его здоровье»
телефоны/факсы: 812 – , 812 – , 812 – , ,
E-mail: *****@***ru
ЗАЯВКА-ДОГОВОР НА СЕРВИС-ОБСЛУЖИВАНИЕ
Заполните, пожалуйста, эту форму и вышлите ее в оргкомитет по факсу или по электронной почте.
Тел./факс: (8, ,
Электронная почта: *****@***ru
Фамилия___________________________________________________________________________________________
Имя________________________________________ Отчество_______________________________________________
Место работы_______________________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________________________________
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ: □ Рабочий □ Домашний
индекс ___________________________________ город ________________________________________________
Телефон/факс ____________________________________________________________________________________
улица____________________________________ дом____________ корпус____________ квартира ____________ Е-mail ____________________________
Прошу предоставить в гостинице:
Гостиница «Санкт-Петербург» Пироговская набережная, 5/2 (в 3-х минутах ходьбы от клуба Военно-медицинской Академии – места проведения симпозиума)
□ Одноместный номер – 73 USD □ Двухместный номер – 90 USD
□ Одноместный улучшенный номер – 120USD □ Двухместный улучшенный номер – 130USD
Цены приведены за номер. В стоимость проживания включен завтрак «шведский стол»
Гостиница «Русь» Артиллерийская ул., 1 (в 15 минутах езды от клуба ВМедА)
□ Одноместный номер – от 40 до 70 USD
□ Двухместный номер – от 60 до 90 USD
Цены приведены за номер. В стоимость проживания включен завтрак
Гостиница «туристический класс»
□ Место в номере – 15-20 USD
Дата заезда « » _________________ 2004
Дата отъезда « » _________________ 2004 □ до 12.00 □ после 12.00
□ Прошу забронировать билеты на гала ужин 28 мая /40 у. е. кол-во билетов _________________
□ Прошу забронировать билеты на экскурсию 29 мая /5 у. е. кол-во билетов _________________
Оплата: □ по безналичному расчету □ по приезде
Дата « » _________________ 2004 Подпись _________________
