Информированное согласие на оказание процедуры Фракционной шлифовки

Приложение 1

к договору от " " ____________ 201__г

об оказании медицинских услуг № ______

Информированное согласие на оказание процедуры Фракционной шлифовки

Я (ФИО), пациент (законный представитель), ____________________________________________

в соответствии со ст. ст.20, 22, 27, 84 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 01.01.2001 доверяю врачу выполнить _______________________________________________

Осведомлен(а), что фракционная шлифовка( на насадке Matrix RF, CO2) применяется для коррекции возрастных изменений, улучшения текстуры кожи. Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае будут иметь меньший клинический успех.

В течение 1-5 суток после процедуры в месте воздействия может сохраняться покраснения, отечность и сформируются корочки в виде точек.

Ожидаемый результат: улучшение текстуры кожи, уменьшение складок, пор, разглаживание рубцов, уменьшение глубины морщин. Степень улучшения и количество необходимых сеансов индивидуально для каждого пациента и варьируется в зависимости от степени выраженности изменений у пациентов. Результаты проявляются постепенно: немедленное преходящее улучшение может отмечаться после каждого лечения, а максимальные долгосрочные эффекты наблюдаются через 3-6 месяцев после курса лечения.

Абсолютными противопоказаниями к процедуре являются:

Беременность и кормление грудью;

Онкологические (раковые) заболевания;

Иммунные расстройства, диабет, герпес;

Металлические и иные имплантанты в области воздействия;

Сердечно-сосудистые заболевания, наличие стимулятора сердечной деятельности;

Использование трав, пищевых добавок и витаминов, про которые известно, что они повышают фоточувствительность, например: применение изотретиноина в течение предшествующих 6 месяцев, тетрациклина или зверобоя 2 недель.

Воздействие поверх татуировок или перманента;

Любые состояния, по усмотрению врача, при которых процедура лечения может быть небезопасной для пациента.

Выраженный загар: солнечный, после солярия или использования кремов для загара в последние 2 недели.

Я обязуюсь строго следовать всем рекомендациям врача, этапам диагностики и лечения и срокам, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, так как все это необходимо для качественного лечения.

Возможные побочные эффекты в течение 5ти суток:

·  болевые ощущения;

·  покраснение кожи (эритема) или ее отек(эдема)

·  изменение цвета кожи (гипер - и гипо - пигментация);

·  образование рубцов;

·  повреждение естественной текстуры кожи (волдыри, ожоги).

………………………………………………………………………………………………………………………………

Приложение 1

к договору от " " ____________ 201__г

об оказании медицинских услуг № ______

Информированное согласие на оказание процедуры Фракционной шлифовки

Я (ФИО), пациент (законный представитель), ____________________________________________

в соответствии со ст. ст.20, 22, 27, 84 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 01.01.2001 доверяю врачу выполнить _______________________________________________

Осведомлен(а), что фракционная шлифовка (на насадке Matrix RF,CO2) применяется для коррекции возрастных изменений, улучшения текстуры кожи. Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае будут иметь меньший клинический успех.

В течение 1-5 суток после процедуры в месте воздействия может сохраняться покраснения, отечность и сформируются корочки в виде точек.

Ожидаемый результат: улучшение текстуры кожи, уменьшение складок, пор, разглаживание рубцов, уменьшение глубины морщин. Степень улучшения и количество необходимых сеансов индивидуально для каждого пациента и варьируется в зависимости от степени выраженности изменений у пациентов. Результаты проявляются постепенно: немедленное преходящее улучшение может отмечаться после каждого лечения, а максимальные долгосрочные эффекты наблюдаются через 3-6 месяцев после курса лечения.

Абсолютными противопоказаниями к процедуре являются:

Беременность и кормление грудью;

Онкологические (раковые) заболевания;

Иммунные расстройства, диабет, герпес;

Металлические и иные имплантанты в области воздействия;

Сердечно-сосудистые заболевания, наличие стимулятора сердечной деятельности;

Использование трав, пищевых добавок и витаминов, про которые известно, что они повышают фоточувствительность, например: применение изотретиноина в течение предшествующих 6 месяцев, тетрациклина или зверобоя 2 недель.

Воздействие поверх татуировок или перманента;

Любые состояния, по усмотрению врача, при которых процедура лечения может быть небезопасной для пациента.

Выраженный загар: солнечный, после солярия или использования кремов для загара в последние 2 недели.

Я обязуюсь строго следовать всем рекомендациям врача, этапам диагностики и лечения и срокам, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, так как все это необходимо для качественного лечения.

Возможные побочные эффекты в течение 5ти суток:

·  болевые ощущения;

·  покраснение кожи (эритема) или ее отек(эдема)

·  изменение цвета кожи (гипер - и гипо - пигментация);

·  образование рубцов;

·  повреждение естественной текстуры кожи (волдыри, ожоги).

Побочные эффекты могут проявляться либо непосредственно в момент проведения обработки, либо спустя короткие промежутки времени. Несмотря на то, что такие эффекты являются и временными, о любых неблагоприятных реакциях следует немедленно сообщать врачу, в течение суток.

Мне ясно, что  предложенное лечение направлено на улучшение качества моей кожи и достижения эстетического результата. Я осознаю, что перспективы и результаты предложенного мне лечения   зависят  от особенностей моего организма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения  рекомендаций врача по сохранению результата лечения, посещения профилактических осмотров. Я проинформирован(а), что результат лечения может отличаться от ожидаемого мной  и не может быть гарантирован. Я проинформирован(а), что исполнитель при оказании услуги качественно выполняет все клинические и технологические этапы диагностики и лечения. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого мне лечения, я обязан(а) поставить в известность врача о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, аллергическими проявлениями, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и прошлом.

Все медицинские термины мне разъяснены и понятны.

Лист информированного согласия мною прочитан, осознан и понят, достаточен для принятия решения о согласии на получение медицинских услуг.

Врач ______________________________ Пациент____________________________________

Дата «______» ___________ 201 г.

Приложение 2

к договору от " " ____________ 201_г АКТ ОБ ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ

об оказании медицинских услуг № _____

Настоящий акт составлен в том, что на основании договора «Исполнитель» оказал «Заказчику» следующие медицинские услуги:

№ акта	Дата проведения процедуры	Стоимость процедуры	«Исполнитель» ФИО врача (Подпись врача)	«Заказчик» Услуги оказаны полностью, претензий к качеству и количеству оказанных «Исполнителем» услуг «Заказчик» не имеет: ФИО пациента (Подпись Пациента)

………………………………………………………………………………………………………

Побочные эффекты могут проявляться либо непосредственно в момент проведения обработки, либо спустя короткие промежутки времени.

Несмотря на то, что такие эффекты являются и временными, о любых неблагоприятных реакциях следует немедленно сообщать врачу, в течение суток.

Мне ясно, что  предложенное лечение направлено на улучшение качества моей кожи и достижения эстетического результата. Я осознаю, что перспективы и результаты предложенного мне лечения   зависят  от особенностей моего организма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения  рекомендаций врача по сохранению результата лечения, посещения профилактических осмотров. Я проинформирован(а), что результат лечения может отличаться от ожидаемого мной  и не может быть гарантирован. Я проинформирован(а), что исполнитель при оказании услуги качественно выполняет все клинические и технологические этапы диагностики и лечения. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого мне лечения, я обязан(а) поставить в известность врача о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, аллергическими проявлениями, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и прошлом.

Все медицинские термины мне разъяснены и понятны.

Лист информированного согласия мною прочитан, осознан и понят, достаточен для принятия решения о согласии на получение медицинских услуг.

Врач ______________________________ Пациент____________________________________

Дата «______» ___________ 201 г.

Приложение 2

к договору от " " ____________ 201_г АКТ ОБ ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ

об оказании медицинских услуг № _____

Настоящий акт составлен в том, что на основании договора «Исполнитель» оказал «Заказчику» следующие медицинские услуги:

№ акта	Дата проведения процедуры	Стоимость процедуры	«Исполнитель» ФИО врача (Подпись врача)	«Заказчик» Услуги оказаны полностью, претензий к качеству и количеству оказанных «Исполнителем» услуг «Заказчик» не имеет: ФИО пациента (Подпись Пациента)

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА

О СОБЛЮДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

Уважаемый пациент!

Для достижения полного и длительного эффекта от лечения фракционной шлифовки Вам необходимо строго следовать нижеуказанным рекомендациям:

;

·  Не умываться в течение суток;

·  В течение первых суток возможны ощущения стянутости, жжения; необходимо использование восстанавливающего геля Bio repair cellular firming gel до 7 дней 2 раза в день и крем с высоким солнцезащитным фильтром (не менее 25 SPF). Корочки не срывать!

Курс процедур зависит от состояния пациента и обычно составляет 2-3 сеансов, проводимых через 4-6 недель.

Для поддержания эффекта при необходимости назначается дополнительно 1 процедура один раз в 6 мес.

Ознакомил врач ________________ «____» __________201 г.

Обращаем Ваше внимание, что полное или частичное несоблюдение рекомендаций врача может повлечь ухудшение состояния Вашего здоровья или негативно сказаться на эстетическом результате лечения.

………………………………………………………………………………………………………………………………….

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТА

О СОБЛЮДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА

Уважаемый пациент!

Для достижения полного и длительного эффекта от лечения фракционной шлифовки Вам необходимо строго следовать нижеуказанным рекомендациям.

следовать нижеуказанным рекомендациям:

;

·  Не умываться в течение суток;

·  В течение первых суток возможны ощущения стянутости, жжения; необходимо использование восстанавливающего геля Bio repair cellular firming gel до 7 дней 2 раза в день и крем с высоким солнцезащитным фильтром (не менее 25 SPF). Корочки не срывать!

Курс процедур зависит от состояния пациента и обычно составляет 2-3 сеансов, проводимых через 4-6 недель.

Для поддержания эффекта при необходимости назначается дополнительно 1 процедура один раз в 6 мес.

Ознакомил врач ________________ «____» __________201 г.

Обращаем Ваше внимание, что полное или частичное несоблюдение рекомендаций врача может повлечь ухудшение состояния Вашего здоровья или негативно сказаться на эстетическом результате лечения.