Общая характеристика работы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Конец ХХ века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так и в Российской Федерации (, 1995; , 2002; , 2003; , 2003; , 2004; , 2005; L. S. Farer, 1986; P. Farmer, 1997; K. G. Castro, 1998 и др.). Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организации противотуберкулезной помощи населению в последние годы, в целом ситуация с туберкулезом в России продолжает оставаться весьма напряженной (, 2004, 2005).

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в последние годы обусловлено снижением уровня жизни населения, нестабильностью в обществе, увеличением миграционных процессов, ростом числа социально дезадаптированных групп населения.

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, являются основным источником распространения туберкулезной инфекции, в значительной мере определяют уровень смертности от туберкулеза, заболеваемости, болезненности, и инвалидности. Именно социальной дезадаптацией обусловлено более частое обнаружение у данной категории больных распространенных деструктивных форм туберкулеза с прогрессирующим течением, с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий, в том числе множественной, и в связи с этим недостаточной эффективностью комплексного лечения (, 1999; , 2002; и соавт., 2003; , 2004).

Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой. Этим можно объяснить невысокую эффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях. При этом традиционно слабым звеном остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц, не вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и санитарно-эпидемиологической службой. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности в настоящий момент представляются актуальными и своевременными.

Цель исследования:

Повышение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания путем разработки социально ориентированного комплекса противотуберкулезных мероприятий.

Задачи исследования:

1.  Изучить медико-социальные и эпидемиологические характеристики больных туберкулезом и индикаторы, характеризующие их социальный статус.

2.  Оценить результаты формирования групп наблюдения больных туберкулезом в соответствии с новой тактикой диспансерного наблюдения и с учетом отягощающих факторов.

3.  Разработать социально ориентированную методику диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом.

4.  Определить эффективность применения социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом.

Научная новизна исследования

Разработаны медико-социальные индикаторы, позволяющие определить социальный статус больных туберкулезом.

Определено влияние больных с медико-социальными отягощающими факторами на результативность диспансерного наблюдения и лечения при прежней системе диспансерного наблюдения.

Впервые оценены результаты формирования групп диспансерного учета в соответствии с новой тактикой наблюдения больных активным туберкулезом противотуберкулезным диспансером и определено влияние медико-социальных отягощающих факторов.

Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации, предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для определения социальной адаптации больных туберкулезом с применением разработанной медико-социальной карты диспансерного наблюдения для дифференцированного подхода к организации наблюдения, лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной категории больных.

Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения позволяет усилить взаимодействие всех заинтересованных структур: специалистов из учреждений Роспотребнадзора, органов социальной защиты, пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций по трем основным направлениям: медицинской, социальной и правовой.

Внедрение разработанной социально ориентированной методики в учреждениях противотуберкулезной службы позволит существенно сократить сроки диспансерного наблюдения, повысить эффективность излечения и уровень медико-социальной реабилитации больных данной категории.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Среди больных активными формами туберкулеза, состоящих на диспансерном учете около 40% составляют больные с социальной дезадаптацией.

2.  Больные с социальной дезадаптацией страдают более тяжелыми формами туберкулеза и представляют эпидемическую опасность.

3.  Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию клинического излечения в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

Апробация работы: Основные результаты НИР доложены на республиканских семинарах и научно-практических конференциях фтизиатров и врачей общей лечебной сети ( гг.), на совещаниях главных врачей Комитета здравоохранения г. Якутска (2гг.), на экспертном Совете ММА им. (2гг.), на совместном заседании терапевтического и лабораторного отделов НИИ фтизиопульмонологии ММА им. (2006 г.), на заседаниях Ученого совета ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я) ( гг.).

Внедрение в практику. Разработанная социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения внедрена и применена в диспансерных отделениях Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и в районных противотуберкулезных диспансерах РС (Я).

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке Целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Якутске на 2гг.», приказов Комитета здравоохранения Муниципального образования «г. Якутск» от 01.01.2001 г. «О создании рабочей группы по координации деятельности предприятий, учреждений и организаций по профилактике туберкулеза на территории г. Якутска» и от 01.01.2001 г. № 000Д «В дополнение к приказу от 01.01.01 г. «Об улучшении преемственности между ЛПУ и ГТД».

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т. ч. в центральных изданиях 1 и в зарубежных журналах 3, издано пособие для врачей «Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией» (утверждено на заседании Научно-технического совета МЗ РС (Я) от 01.01.2001 г. Регистрационный №6/83).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 140 страницах текста, содержит 34 таблицы, 20 рисунков и 3 клинических примера. Библиография содержит 212 литературных источников, из них 174 отечественных и 38 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинико-диспансерных наблюдений и методы исследования.

Изучены медико-социальные и эпидемиологические характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения 2456 взрослых больных туберкулезом органов дыхания в г. Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного и компьютерного мониторинга контингентов активных групп диспансерного учета за I период исследования ( гг.) и II период ( гг.). В отношении 86 больных активным туберкулезом применена разработанная нами социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения.

Комплексная химиотерапия и диспансерное наблюдение больных активным туберкулезом в I периоде исследования проводились в соответствии с прежней системой диспансерного наблюдения по приказу МЗ и МП РФ № 000 от 01.01.01 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации».

В течение 2004 г. в городском диспансерном отделении ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я) проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых и групп учета больных туберкулезом в соответствии с новой диспансерной группировкой по Приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.01 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Всем больным при выявлении и постановке на диспансерный учет, на этапах лечения и диспансерного наблюдения в установленные сроки в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 000 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» и приказом МЗ РФ № 000 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проводились рентгенологические, бактериологические и лабораторные исследования.

Данные клинико - диспансерных исследований обрабатывались методами математической статистики по общепринятым правилам. Статистическую обработку результатов исследования проводили в пакете прикладных программ Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows 2000, XP): вычисление средних величин и их ошибок (М±m), коэффициента Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение:

Проведен анализ медико-социальных и эпидемиологических характеристик 1849 больных туберкулезом органов дыхания, по прежней системе диспансерного учета и наблюдения. Из них ,1%) больных состояли на учете по I МБТ (+) группе диспансерного учета, ,5%)- по I МБТ (-) группе и ,4%) больных состояло по II группе учета. За I период исследования число больных активным туберкулезом увеличилось на 13,3%: с 573 до 649 чел. Отмечается увеличение числа бактериовыделителей на 14,2%: с 296 до 338 чел. Произошло накопление числа больных за счет лиц, состоящих на учете с затихающей активностью процесса (II группа учета) на 27,4%: соответственно - 168 и 214 чел.

Среди всех социально-дезадаптированных лиц мужчины составили 1,6±1,1%), что в 2,2 раза больше, чем женщин - ,4±1,1%), p<0,01. Анализ возрастно-полового состава больных туберкулезом позволил выявить наибольший удельный вес (76,3±0,9%) лиц работоспособного возраста (от 20 до 49 летчел., в основном мужского пола. При этом среди бактериовыделителей удельный вес мужчин больше, чем среди женщин в 3,1 раза, соответственно 75,7±1,4% (715 чел.) и 24,3±1,4% (230 чел.), p<0,01. Изучение социального состава показало, что среди больных активным туберкулезом преобладают неработающие лица трудоспособного возраста – ,2±1,1%). Среди бактериовыделителей удельный вес лиц, имеющих постоянную работу составил - 21,3±1,3% (202 чел.), их оказалось в 1,6 раза меньше, чем неработающих лиц трудоспособного возраста - 33,6±1,5% (318 чел.) и в 1,8 раза меньше, чем пенсионеров и инвалидов вместе взятых - 38,6±1,6% (365 чел.), p<0,05.

Медико-социальная характеристика отражает современный социальный состав больных туберкулезом органов дыхания: страдают хроническим алкоголизмом и злоупотребляют алкоголем - 44,2% (817 чел.), ранее судимые лица и прибывшие из ИТУ составляют 16,4% (306 чел.), больных без определенного места жительства - 19,5% (580 чел.). При этом среди бактериовыделителей доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 1,8 раза больше, чем в других группах учета, по I МБТ(+) группе состоят 57,0±1,6% (539 чел.), по I МБТ (-) группе- 31,2±2,6% (101 чел.), по II – 30,5±1,9% (177 чел.) p<0,05. Среди бактериовыделителей, число лиц, имевших правонарушения - 206 чел.(21,8±1,3%), достоверно превышает данный показатель у больных, состоящих по I МБТ чел. (8,6±1,6%) и II ГДУ - 72 чел.(12,4±1,4%), соответственно в 2,5 и 1,8 раза при p<0,05. Среди бактериовыделителей удельный вес лиц без определенного места жительства равен 26,0±1,4% (246 чел.), что в 2 раза превышает частоту данной категории больных в других группах учета: соответственно 13,0±1,9 (42 чел.) и 13,0±1,4% (73 чел.), p<0,05.

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания, среди больных, состоящих по I МБТ (+) группе, удельный вес распространенных форм составляет 78,5±1,2% (742 чел.), что в 1,7 раза больше, чем среди состоящих по I МБТ (-) группе – 44,4±1,7% (144 чел.), p<0,05. Деструктивные изменения выявлены в 51,0±1,5% (647 чел.) случаев.

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных медико-социальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса и затрудняющих проведение эффективных курсов химиотерапии. Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы: больные с социальной адаптацией составили 1,2%) чел., больные с социальной дезадаптацией - ,8%) чел. (табл.1). Среди впервые выявленных больных лица с социальной дезадаптацией составили ,1%) чел., в том числе среди бактериовыделителей - ,0%). Социальная дезадаптация среди больных, состоящих на учете по I ГДУ более 12 месяцев определена у ,8%) чел., в том числе среди бактериовыделителей – ,8%). Среди больных, состоявших на учете по II группе учета с затихающим туберкулезным процессом социальная дезадаптация определена у ,7%) чел.

Таблица 1

Группы диспансерного учета больных ТОД

и их социальная характеристика I периода исследования

Характеристика групп больных	Всего n=1849	Социальная характеристика
СА (n=1187)	СДА(n=662)
абс	%	абс	%
Впервые выявленные	Всего	495	366	73,9	129	26,1
I МБТ(+)	333	223	67,0	110	33,0
I МБТ(-)	162	143	88,3	19	11,7
Состоящие на учете > 1 года	Всего	774	396	51,2	378	48,8
I МБТ(+)	612	289	47,2	323	52,8
I МБТ(-)	162	107	66,0	55	34,0
II	580	425	73,3	155	26,7

В группе больных туберкулезом с социальной дезадаптацией частота отягощающих факторов составляет: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем - 100% (662 чел.); наркомания, токсикомания - 4% (27 чел.); отсутствие средств к существованию или доход ниже прожиточного минимума – 95,9% (635 чел.); прибытие из учреждений УИС и наличие судимости в прошлом – 45,0% (298 чел.); длительное (год и более) отсутствие постоянного места работы – 43,9% (291 чел.) и постоянного места жительства - 35,0% (232 чел.).

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания больных с социальной дезадаптацией удельный вес диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в 2 раза выше, чем у социально-адаптированных лиц, бактериовыделение и деструктивные изменения в легких диагностируются в 2 раза чаще.

Результаты лечения и диспансерного наблюдения I периода исследования изучены в течение 12 месяцев химиотерапии. Эффективность лечения социально-дезадаптированных впервые выявленных больных с бактериовыделением были в 2,7 раза ниже, чем социально-адаптированных пациентов. Результаты лечения больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, была в 2 раза ниже, чем у социально благополучных. Эффективность лечения социально-дезадаптированных больных без бактериовыделения результаты лечения были также хуже, чем социально адаптированных в 2,7 и 1,6 раза ниже соответственно. Клиническое излечение у социально-дезадаптированных больных, состоящих на учете с затихающей активностью процесса при прежней системе диспансерного наблюдения (II группа диспансерного учета), достигнуто на 18,5% реже, чем у больных с социальной адаптацией. При этом обострение процесса с выявлением бактериовыделения у лиц с социальной дезадаптацией обнаружено в 5,5 раза чаще.

Наличие отягощающих медико-социальных факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий, обусловленных нарушением режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения.

Таким образом, организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом по прежней системе диспансерного наблюдения оказалась не эффективной и требует разработки наиболее оптимальных и целенаправленных методов учета, наблюдения и лечения.

В противотуберкулезном диспансерном отделении г. Якутска проведена работа по уточнению диагноза и перевода больных туберкулезом в соответствии с новой системой диспансерного учета и наблюдения. С этой целью все больные были обследованы с применением клинических, рентгенологических, микробиологических и других исследований. На конец 2003 г. на учете по прежней системе диспансерного наблюдения состояло 1841 чел., в том числе с активным туберкулезом органов дыхания – 652 человека.

В результате уточнения диагноза и групп диспансерного учета из ранее наблюдавшихся больных с активным туберкулезом органов дыхания у ,3%) установлено клиническое излечение и они переведены в III группу ГДУ, ,6%) пациентов остались в группе учета больных активным туберкулезом, ,5%) больной выбыл из под диспансерного наблюдения по разным причинам: умерли от туберкулеза 32 (4,9%) больных, от других причин - 16 (2,5%), выбыли за пределы республики - 19 (2,9%), в другие районы республики - 21 (3,2%), в следственный изолятор и учреждения УИС - 13 (2,0%) больных.

Новая тактика диспансерного наблюдения больных туберкулезом применена в отношении пациентов, состоявших на учете с неактивным туберкулезом - VII А и VII Б ГДУ. Из общего числа больных туберкулезом ПТД состояло на учете в 2003 г.- 1841 чел., из них ,4%) человек, состоявших на учете с неактивным туберкулезом, сняты с наблюдения. Сведения о них переданы в общую лечебную сеть. У 7 больных выявлены рецидивы туберкулеза органов дыхания: ранний рецидив - у 6 (III группа), поздний - у 1 больного (VII А группа).

При переходе на новую диспансерную группировку численность больных активным туберкулезом и число лиц, состоящих на диспансерном учете с неактивным туберкулезом, сократились на 6,5% и 52,4%, соответственно, что позволило сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом.

В соответствии с разработанной нами методикой определения уровня социальной адаптации, больные распределены на 2 группы: социально-адаптированные и социально - дезадаптированные.

Из числа больных, состоящих по IА МБТ (+) группе, 31,6% составили больные с социальной дезадаптацией. Больные, уклоняющиеся от обследования и лечения (I В МБТ (+) группе), составили 36 (5,8%), среди которых социально-дезадаптированных лиц в 4,2 раза больше, чем социально-адаптированных: 80,6% (29 чел.) по сравнению с 19,4% (7 чел.). Больных, состоящих на учете с активным туберкулезом без бактериовыделения – I А МБТ (-), удельный вес социально-адаптированных в 4 раза выше, чем социально-дезадаптированных, соответственно 80,7 и 19,3% (150 и 36 чел.).

Среди больных с хроническим течением заболевания число социально-дезадаптированных больных в 1,9 раза больше, чем социально-защищенных лиц. Во II А группе социально-дезадаптированные больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению составили 64,8% (57больных), во II Б группе по которой наблюдаются больные нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний к специфической терапии СДА больные составили - 66,7% (10 больных).

На основе проведенного исследования установлено, что отягощающие факторы больных с социальной дезадаптацией встречаются в комплексе, на одного пациента приходится в среднем 2-3 фактора. По 2 встречающихся фактора - 35,9%, по 3 фактора – 30,7% больных, по 4 и более – 33,4%, эти данные позволяют констатировать у данной категории пациентов значимый уровень социальной дезадаптации.

Во II периоде исследования, при переходе и новой тактике диспансерного наблюдения определено, что у мужчин значительно чаще встречаются вредные привычки, пребывание в системе УИС и социальная незащищенность, в целом мужчины составили 2/3 из общего числа больных. Среди больных активным туберкулезом с хроническим течением заболевания удельный вес мужчин больше в 5,8 раза, чем женщин: 85,4% и 14,6% (88 и 15 чел.). Частота бактериовыделения у мужчин и женщин этого контингента одинаковая (42,5% и 42,1%) соответственно.

Среди мужчин I А МБТ (+) группы учета удельный вес социально-дезадаптированных в 1,8 раза больше, чем среди женщин: 38,7 и 21,1% (46 и 15 чел.).

У больных, состоящих по II ГДУ с хроническим течением заболевания удельный вес социальной дезадаптации среди мужчин в 5 раз больше, чем среди женщин и составляет соответственно 67,1% и 13,6% (59 и 8 чел.). При этом в наиболее тяжелой и сложной подгруппе больных, нуждающихся в лечебных мероприятиях, продлевающих жизнь (II-Б группа), социальная дезадаптация среди мужчин встречается в 3,3 раза чаще, чем среди женщин составляет 81,8% и 25,0%, соответственно.

Также как и до 2003 г. в настоящее время больные наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 49 лет, составляют ¾ от общего числа больных туберкулезом. В данных возрастных категориях отмечается высокий уровень частоты социальной дезадаптации, особенно в возрасте от 30 до 59 лет - 46,5%.

У больных с социальной дезадаптацией в 1,6 раза чаще установлена диссеминированная форма туберкулеза и в 2,1 чаще - фиброзно-кавернозная. Среди больных с социальной дезадаптацией оперированных лиц в 2,8 раза меньше, чем среди социально благополучных пациентов.

Таким образом, у социально дезадаптированных больных активным туберкулезом наблюдаются значительно более тяжелые клинические формы туберкулеза, чем у больных социально защищенных.

При сравнении социального состава в разные годы установлено, что число социально- дезадаптированных больных туберкулезом до пересмотра диспансерного наблюдения и после его проведения было примерно одинаковым.

Проведенный медико-социальный анализ II периода позволил прийти к выводу, что диспансерное наблюдение и лечение больных туберкулезом с социальной дезадаптацией представляет наиболее сложную проблему фтизиатрической службы. Больные с хроническим течением заболевания, с бактериовыделением, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования значительную часть составляют лица с социальной дезадаптацией.

Данные обстоятельства свидетельствовали о необходимости разработки комплексных медико-социальных мероприятий для повышения эффективности лечения, учета и наблюдения, больных туберкулезом с социальной дезадаптацией.

Социально ориентированная методика организации диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания.

Нами разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом (рис. 1). Первый этап этого алгоритма - необходимо наладить контакт врача с больным. Вызвать у него доверительное отношение к медицинскому персоналу уважительным к себе отношением, расположить больного к беседе. Второй этап: участковый фтизиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальную карту больного туберкулезом. В которой отражена основная медико-социальная характеристика больного, в том числе: образование, семейное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство, длительность проживания в зоне обслуживания диспансера, наличие работы в последний год, для неработающих - длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, пребывание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие в последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом.

Рис.8. Алгоритм действий врача для определения социального статуса больного туберкулезом

После анализа данных карты, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, индивидуальных особенностей больного участковый фтизиатр предварительно определяет уровень его социальной дезадаптации.

К социально-дезадаптированным лицам следует относить больных туберкулезом при наличии двух и более следующих отягощающих факторов: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем; наркомания и токсикомания; доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; прибытие из учреждений УИС и наличие судимости в прошлом; длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства; длительное (год и более) отсутствие постоянной работы.

При отнесении больного к категории социально - дезадаптированных лиц на его амбулаторной карте и форме 30-4/у в правом верхнем углу маркером красного цвета наносится аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

Участковый врач-фтизиатр представляет больных на контрольно - экспертную комиссию, в которой участвует врач психотерапевт, для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации.

Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения применена в отношении 86 больных с социальной дезадаптацией. В контрольную группу вошли 83 социально-дезадаптированных больных, с сопоставимой характеристикой туберкулезного процесса, давности наблюдения, лечения и индикаторами социальной адаптации. Данная методика к этой группе больных не применялась.

Социально ориентированный подход к организации диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом основной группы включал 3 раздела: медицинский, социальный и правовой с привлечением органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципального образования г. Якутск и общественных организаций.

Всем 86 социально-дезадаптированным больным оказывалась психотерапевтическая помощь в виде консультаций и бесед врача-психолога, направленных на повышение результативности лечения и мотивации к оздоровлению. Всем больным проведена консультация врача-нарколога. Лечение методом кодирования применено в отношении,7%) больных хроническим алкоголизмом, что позволило провести им основной курс химиотерапии с эффективным результатом. У,%) больного восстановлены документы, оформлена временная прописка по месту лечения, по показаниям проведено своевременное представление их в МСЭК для определения группы инвалидности. В результате проведенных мероприятий было организовано централизованное получение пенсий и пособий по месту лечения,0%) нуждающимся в этом больным с социальной дезадаптацией. Всем 86 больным на стационарном и амбулаторном этапе оказывалась материальная помощь в виде продуктовых наборов и средств личной гигиены за счет целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Якутске».

Разработана и применена тактика по привлечению больных, нарушающих режим химиотерапии и уклоняющихся от обследования, госпитализации. С этой целью установлены контакты с органами МВД, эпидемиологическим отделом Роспотребнадзора, пенсионным управлением. Мероприятия с привлечением органов правопорядка и пенсионного управления проведены по отношению,5%) больных, нарушавшим режим химиотерапии и уклонявшихся от госпитализации и лечения. На,5%) больных были обращения в прокуратуру, все заявления рассмотрены, на,3%) больных возбуждены и приняты к производству гражданские дела. В результате совместно проведенной работы фтизиатров, прокуратуры и суда,0%) больным проведен основной курс химиотерапии. К больным, нарушающим режим лечения, уклоняющихся от обследования и госпитализации в туберкулезный стационар проведен - 31 совместный рейд с участковыми милиционерами и сотрудниками Роспотребнадзора. При нарушении больными-инвалидами в связи с туберкулезом режима химиотерапии, отказе от обследования и приема препаратов были привлечены сотрудники пенсионного управления.

В результате внимательного отношения медицинского персонала к больным, за период проведения методики никто из больных основной группы наблюдения не выбыл, летального исхода не наблюдалось.

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом органов дыхания позволило провести хирургическое лечение на ранних этапах у 32,5% больных.

Таблица 2

Эффективность применения социально ориентированной методики диспансерного наблюдения больных ТОД, состоявших в I МБТ (+) ГДУ

по данным за 12 мес. (в %)

Характе-ристика групп больных	Группа	Эффективность лечения	Продол-жили наблюде-ние	Вы- были
Всего	В том числе
Прекращение бактериовыде-ления	Перевод во II ГДУ
Итого, %	Основная (n=86)	52 60,5*	30 34,9*	22 25,6	34 39,5	-
Контроль-ная (n=83)	27 32,5	15 18,1	12 14,4	36 43,4	20 24,1
Впервые выявленные, %	Основная (n=44)	29 65,9*	21 47,7*	8 18,2*	15 34,1*	-
Контроль-ная (n=45)	15 33,3	10 22,2	5 11,1	20 44,4	10 22,2
Больные, состоящие на учете >1 года %	Основная (n=42)	23 54,8*	9 21,4*	14 33,4	19 45,2	-
Контроль-ная (n=38)	12 31,6	5 13,1	7 18,4	16 42,1	10 26,3

* - различия по группам наблюдения достоверны (р<0,05)

После основного курса химиотерапии в течение 12 месяцев, эффективность лечения социально-дезадаптированных лиц с бактериовыделением по критерию прекращения бактериовыделения: впервые выявленных составило - 65,9% в основной группе и 33,3% в контрольной, у больных, состоящих на учете более одного года, абациллирование достигнуто в 54,8% в основной группе и в 31,6% в контрольной (таблица 2).

Эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения за 12 месяцев у впервые выявленных больных с социальной дезадаптацией удалось повысить в 2 раза, больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, - в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания через 24 месяцев клиническое излечение составило 79,1% в основной группе наблюдения, в контрольной – 38,6% (таблица 3). Результат лечения по критерию клинического излечения больных основной группы удалось повысить в 2 раза, по сравнению с контрольной группой наблюдения.

Таблица 3

Эффективность применения социально ориентированной методики диспансерного наблюдения больных ТОД, состоявших в I МБТ (+) ГДУ

по данным за 24 мес.

Характе-ристика контингента	Группа	Клини-чески излечены	Переведены в группы учета	Вы- были
II-АМБТ-	II-АМБТ+	II-БМБТ+
Итого, %	Основная (n=86)	68 79,1*	8 9,3	1 1,1	-	9 10,5
Контроль-ная (n=83)	32 38,6	8 9,6	13 15,7	9 10,8	21 25,3
Впервые выявленные %	Основная (n=44)	36 81,8*	4 9,1	-	-	4 9,1
Контроль-ная (n=45)	20 44,5	6 13,3	5 11,1	4 8,9	10 22,2
Состоящие на учете более >1года %	Основная (n=42)	32 76,2*	4 9,5	1 2,4	-	5 11,9
Контроль - ная (n=38)	12 31,6	2 5,3	8 21,0	5 13,2	11 28,9

*- различия по группам наблюдения достоверны (р<0,01)

Таким образом, применение разработанной дифференцированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных достигнуты достоверно высокие результаты лечения и социальной реабилитации больных по сравнению с контрольной группой, что ведет к оздоровлению больных туберкулезом, снижению инвалидности, распространения туберкулезной инфекции и возможности заражения окружающих их лиц.

ВЫВОДЫ:

1.  Среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, значительную часть - 40%, составляют социально-дезадаптированные лица. Преимущественное большинство составляют мужчины трудоспособного возраста, неработающие, с хроническим алкоголизмом, злоупотреблящие алкоголем, страдающие наркоманией и токсикоманией, ранее судимые лица, без определенного места жительства и с доходом ниже прожиточного минимума.

2.  Наличие отягощающих медико-социальных факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий, приводят к нарушению режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения. Туберкулезный процесс у них характеризуется распространенными формами с обильным бактериовыделением (67,4%), наличием полирезистентности и множественной лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам (76,9%), сопровождается тремя и более сопутствующими заболеваниями.

3.  В результате перехода на новую систему диспансерного наблюдения сократилось число больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, на 58,9%, что позволило сконцентрировать усилия фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом.

4.  Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации. Предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, в результате, которой появляется благоприятная мотивация у 79,1% больных к сотрудничеству с медицинским персоналом и непрерывному лечению.

5.  Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения: впервые выявленных больных в 2 раза, среди больных состоящих на учете более одного года - в 1,7 раза. По критерию клинического излечения эффективность терапии удалось повысить в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковый фтизиатр при постановке больного туберкулезом на диспансерный учет должен установить контакт врача с больным, тщательно собрать анамнез и заполнить медико-социальную карту, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного с учетом отягощающих факторов и определить индикатор его социальной адаптации.

2. Участковый фтизиатр представляет больных на контрольно - экспертную комиссию (КЭК) для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации, индивидуальных особенностей больного. При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 30-4/у социально-дезадаптированного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатурой «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

3. На основании 3-х основных направлений медицинских, социальных и правовых диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания участковый врач проводит работу совместно с руководством противотуберкулезного диспансера с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

4. Для реализации социально ориентированной методики диспансерного учета и наблюдения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания под руководством главного врача противотуберкулезного диспансера необходимо создать совместную комиссию с привлечением соответствующих специалистов из учреждений Роспотребнадзора, органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

5. Социально ориентированная методика диспансерного учета, наблюдения и лечения пациентов с социальной дезадаптацией является основным ключевым элементом в организации лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных туберкулезом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. , , Лукина смертности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: Материалы науч.-практ. конф., (г. Якутск, 5-6 дек. 2002г.) / ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я). - Якутск, 2002. - С.198-200.

2. , , Лукина диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. / Якут. НИИ туберкулеза. - Якутск, 2002. – Вып. I (XXIV).- С. 28-36.

3. , Лукина технологии в диспансерном наблюдении больных туберкулезом органов дыхания // Новые технологии на Дальнем Востоке: Материалы 5 региональной науч. - практ. конф.(30 янв. - 1 февр.). - Владивосток, 2002. - С. 111.

4. , , Лукина наблюдение за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания с применением современных компьютерных технологий // Новые технологии во фтизиатрии: Сб. тр. юбил. науч. - практ. конф., (28-29 янв. 2002г.). - Томск, 2002. - С. 79-80.

5. , , Лукина диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза№7. - С.11-15.

6. , , О состоянии диспансерного учета больных туберкулезом из учреждений УИН Министерства юстиции Республики Саха (Якутия) // Пробл. туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. / Якут. НИИ туберкулеза.- Якутск, 2003. – Вып. II(XXV). - С.52-55.

7. , Винокурова наблюдение больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия) // Современные наукоемкие технологии. -2004.- №3. - С.53.

8. , Лукина -дезадаптированные лица в контингенте больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD): 3d Congress of European Region, Russian Respiratory Society: 14th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26, 2004): Abstract Book.- Pulmonology. – Suppl. - Moscow, 2004. - С.404.

9. , , Social status of patients with airway tuberculosis followed-up for active disease = Социальный статус больных туберкулезом органов дыхания в активных группах учета // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD): 3d Congress of European Region, Russian Respiratory Society: 14th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26, 2004): Abstract Book.- Pulmonology. – Suppl. - Moscow, 2004. - С.398.

10. , , Centralized monitoring of tuberculosis case follow-up in the extreme north conditions = [Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом в условиях Крайнего Севера] // The 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (August 10-11, Niigata, Japan, 2004): Program, Abstract (II) Supplement. - Niigata, 2004. – 479 p. – P. 267.

11. , , Бурнашова сроки клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Республике Саха (Якутия) // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. Якут. НИИ туберкулеза. - Якутск,2004.- Вып. Ш (ХХVШ).- С.181-184.

12. , Винокурова устойчивость и исходы лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. Якут. НИИ туберкулеза. - Якутск, 2004. - Ш (ХХVШ).- С.178-181.

13. , Винокурова ориентированная методика диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией // XVI Нац. конгр. по болезням органов дыхания II Конгр. Евроазиатск. Респиратор. О-ва: сб. тр. конгр., СПб, 14-17 нояб. 2006г. / МЗ и соц. разв. РФ, Федер. агенство по здр. и соц. разв. Рос. респир. о-во. М.,2006.- С.172.

14. , , К вопросу о преемственности между туберкулезной службой Минздрава Республики Саха (Якутия) и УФСИН МЮ РФ по РС (Якутия) // XVI Нац. конгр. по болезням органов дыхания II Конгр. Евроазиатск. Респиратор. О-ва: сб. тр. конгр., СПб, 14-17 нояб. 2006г. / МЗ и соц. разв. РФ, Федер. агенство по здр. и соц. разв. Рос. респир. о-во. М.,2006.- С.172.

15. К, , Яковлева больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия)// XVI Нац. конгр. по болезням органов дыхания II Конгр. Евроазиатск. Респиратор. О-ва: сб. тр. конгр., СПб, 14-17 нояб. 2006г. / МЗ и соц. разв. РФ, Федер. агенство по здр. и соц. разв. Рос. респир. о-во. М., 2006. - С.172.